田英刚-分娩镇痛.ppt
分娩镇痛,从人类的出现，分娩疼痛就已存在，对于许多产妇，尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的，如何使产妇能清醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究。,分娩镇痛的历史,远古时代 念咒挂符1660年Wecker 酒精1853年英国的SnowJ首先用氯仿做分娩镇痛1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子Beatrice.,分娩镇痛的历史,1880年Klikovicz 笑气1901年德国人第一次将腰麻用于分娩1933年英国的妇产科医生Dick-Read提倡“自然分娩法”或称“生理分娩法”,反对使用药物,分娩镇痛的历史,1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛1979年欧洲Revil提出硬外麻醉是分娩镇痛最有效的方法1988年美国首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛.,分娩镇痛的历史,1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会提出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦,而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而被忽略,产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视.关于分娩镇痛方法的选择,应尽可能避免对胎儿的影响并不影响产程”。,分娩镇痛的历史,分娩疼痛的原因,一、分娩疼痛有关的神经分布子宫体的交感运动神经 T510节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元 节后纤维参与组成腹腔主动脉前神经丛和腹下神经丛，最后在子宫颈旁形成骨盆神经,分娩疼痛的原因,子宫体的交感感觉神经 经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干最后沿T11L1脊神经进入脊髓。,分娩疼痛的原因,子宫颈的运动和感觉主要由S24副交感神经传导，在子宫的两侧和后方，有分支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫阴道神经丛和子宫颈大神经,分娩疼痛的原因,阴道上部的感觉系S1S4副交感神经传导，阴道下部则由S24脊神经前支组成。所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在Tl0S4之间,分娩疼痛的原因,1、第一产程中的分娩痛第一产程 疼痛来自子宫收缩和宫颈扩张 子宫收缩韧带和腹膜受到牵拉 宫壁血管暂时受压闭塞 组织暂时性缺氧缺血,分娩疼痛的原因,子宫经A及C纤维沿交感神经通路盆腔、下中及上腹下神经丛腰交感神经链T10L1的白交通支和这些神经的后根进入脊髓上传至丘脑及大脑皮质,分娩疼痛的原因,疼痛部位主要发生在下腹部和腰部有时放射到髋部、骶部或沿大腿向下传导随产程进展，疼痛加剧，在宫颈扩张到78cm时最剧。,分娩疼痛的原因,2、第二产程中的分娩痛此期中的痛觉系因盆底及会阴组织的扩张以及先露部分继续下降，扩张子宫，二者相叠加所致子宫的痛觉仍经T10 L1传递；膀胱、腹膜、尿道、直肠等盆腔内器官的压迫或牵引痛则经骶神经节传递。,分娩疼痛的原因,压迫腰骶神经丛的神经根本身即可表现为下腰部或腹部的疼痛，而牵拉会阴的痛觉则由耻神经（S24)、股后侧皮神经（S23)、生殖股神经（L12)，以及腹股沟神经(L1）传导。第三产程时，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感突然松懈。,分娩疼痛的原因,第三产程时，宫内压下降，会阴部牵拉消失，产妇感突然松懈。,分娩疼痛的原因,分娩期疼痛的传导通路和机制,分娩疼痛的原因,分娩期疼痛的传导通路和机制,分娩疼痛的原因,（一）分娩痛的特征分娩痛是指正式临产后，由于宫缩和宫颈扩张所致的产痛。临床表现为宫缩时病人感到腹痛，特别是耻骨上区疼痛显著，伴有腰痛、骶尾部痛。宫缩间歇期疼痛缓解，子宫下段不应有压痛。,分娩疼痛的原因,分娩痛在第一产程最为显著，在第二产程只有坠胀感，并有排便、屏气用力的感觉和动作，此时宫口已开全，需病人清醒合作，运用腹压迫出胎儿。所以，分娩镇痛适宜用于第一产程。,产程,第一产程：从出现规律子宫收缩至宫口开全疼痛来源于子宫的强烈收缩和宫颈扩张T10L1脊髓,第二产程从宫口开全至胎儿娩出疼痛源于会阴牵张L2S4脊髓,产程,第三产程从胎儿娩出至胎盘娩出一般无疼痛感,产程,二、分娩疼痛对机体的影响,呼吸增快心血管负荷加重 儿茶酚胺分泌增加 产妇精神健康心理受损,情绪低落,疼痛,痛苦,交感神经兴奋,忧虑,心输出量,外周血管阻力,耗氧量,血压,过度通气,胃排空迟缓,低碳酸血症,肾上腺皮质激素分沁,儿茶酚胺,乳酸,子宫收缩无力,子宫血液不足,胎儿血液pH胎儿氧代谢,母体代谢性酸中毒,自由酸,理想的分娩镇痛,必须具备下列特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。,常用的分娩镇痛方法:椎管内静脉氧化亚氮吸入局部神经阻滞等以腰段椎管内阻滞最为安全有效。,硬膜外镇痛,AGOG指南指出：腰段硬膜外阻滞最为有效且副作用较少，但应使产妇保持活动自如，参与分娩过程。在过去的20年里，硬膜外镇痛是用于分娩镇痛的最为常用的方法。,连续硬膜外镇痛,CIEA是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药。其优点包括镇痛平面更加恒定，减少运动阻滞，降低了低血压的发生率以及局麻药的血药浓度和全身浓度，减少了感染和导管移位引起的高平面阻滞，母婴耐受良好。联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量，增强了镇痛效果。药物包括布比卡因、舒芬太尼和度冷丁。通常采用的局麻药为0.0625%0.125%布比卡因加12ug/ml芬太尼或0.251.0ug/ml舒芬太尼。输注速度为1012ml/h。,连续硬膜外镇痛,连续输注给药的缺点在于产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量，导致连续给药镇痛超过其实际需要。连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压、第二产程的持续时间以及尿潴留方面的发生率相似。,病人自控硬膜外镇痛,PCEA优点在于减少用药剂量，易于调整用药量，便于自行给药，减少了医护人员的工作量。在产程镇痛方面采用PCEA的副作用所知甚少。PCEA使病人可以改善镇痛并减少副作用。缺点在于给药速率需要病人的理解和控制，PCA泵也较贵。,病人自控硬膜外镇痛,硬膜外镇痛起效后，可设定适当的锁定时间及单次给药量，由病人自行给药（0.125%布比卡因45ml/分钟，或810ml/30分钟），或持续背景输注（0.125布比卡因48ml/h）,按需追加34ml/15分钟或68ml/30分钟）。4小时最大允许剂量一般限于80ml。研究表明PCEA是一安全有效的分娩镇痛方法。目前有争议的问题在于PCEA是否应同时设连续背景输注，这一方法用药量较大，但有观点认为其镇痛效果和病人满意程度更佳。,腰麻硬膜外联合阻滞,CSE的主要优点为镇痛起效更快，用药量少，运动阻滞较轻，产妇更为满意。分娩镇痛时为减少硬脊膜穿破后的头痛，目前采用铅笔尖式或无创性腰麻针，大大减少甚至避免了有关术后头痛。,腰麻硬膜外联合阻滞,CSE可在产程早期蛛膜下腔注射阿片类药物（联合或不用小剂量局麻药物），以提供持续性运动及满意的第一产程镇痛。CSE通常采用短效脂溶性镇痛药如舒芬尼510ug或芬太尼1025ug。第二产程宫缩强烈时，往往需要联合应用局麻药和镇痛药，常用的配方为舒芬太尼100ug加布比卡因2.5mg，可产生良好及较长时间的镇痛，无明显运动阻滞。CSE综合了腰麻和硬膜外镇痛的优点，在分娩镇痛中具有较好的应用前景。,微导管连续腰麻镇痛,CSA最近一项多中心研究评价了经28G导管将舒芬太尼和/或布比卡因注入蛛网膜下腔的安全性和有效性，初步结果显示在分娩镇痛中采用28G微导管进行连续蛛网膜下腔给药镇痛是安全的并具有其优点。,微导管连续腰麻镇痛,Maes等人分别将阿片类药和肾上腺素与局麻药布比卡因注入蛛网膜下腔，观察了两者的镇痛效果和副作用，发现单纯布比卡因难以产生长时间满意的镇痛效果，加上芬太尼可明显改善镇痛的质量，处延长镇痛作用时间，此时与芬太尼有关的皮肤瘙痒较轻，无需处理。分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。同时加上肾上腺素对镇痛效果和副作用均无明显的影响。,可行走的硬膜外镇痛,近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经的阻滞，认为在分娩镇痛中保留产妇的下肢活动能力非常重要。由此提出了众多诸如“walking”、“mobile”、“ambulatory”、“mobility”、“ability to walk”硬膜外腔分娩镇痛等名称。Morgan等指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使T10到S5区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的感觉、保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立或下地活动，认为这样才是最佳的分娩镇痛状态。,可行走的硬膜外镇痛,其优点较多，产妇在产程中下肢仍能活动，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻；还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率；产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率；可减少大小便、导尿等护理工作;直立位可缓解疼痛，缩短产程，利于婴儿心跳方式，自然分娩率增高。,可行走的硬膜外镇痛,允许临产妇离床活动也存在一定的危险与担心，例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。在采用该法施行分娩镇痛时，同样必须加强护理，随时搀扶和帮助临产妇的活动等。欲做到产妇离床活动的硬膜外腔分娩镇痛，总的原则是降低每小时局麻药的使用毫克数。,可行走的硬膜外镇痛,措施有三：选用腰-硬联合阻滞技术，首先经蛛网膜下腔单独注入镇痛剂量的阿片类药或再加用少量布比卡因，达到6090min的镇痛，以后在整个分娩过程中的布比卡因用量应降低一半；通过阿片类药与局麻药恰当配伍，以相互增效而减少布比卡因剂量；通过护理人员、助产士或产妇自控镇痛，间歇追加剂量，使硬膜外腔输注药量减少35%.,可行走的硬膜外镇痛,Morgan等采用CSE技术，先将25ug芬太尼及2.5mg(1.5ml)布比卡因注入蛛网膜下腔，必要时硬膜外注射0.1%布比卡因10ml及芬太尼30ug。另一方法为硬膜外注射布比卡因7.5mg、芬太尼50ug及生理盐水15ml，随后采用0.0625%布比卡因及2ug/ml芬太尼以610ml/h速率连续硬膜外输注维持镇痛。采用Morgan的方法，91%的产妇满意，11%的产妇分娩时仍有疼痛，60%的产妇可坐立或行走，53%的产妇直立活动的时间占整个产程的25%以上。皮肤瘙痒的发生率为25%，其中3%需要纳洛酮对症治疗。,可行走的硬膜外镇痛,仍有待于进一步研究，以确定在提供满意镇痛的同时，如何达到最小的运动阻滞以及对产妇的影响，尤其是对生产方式及器械助产需求程度的影响。,有争议的问题,主要硬膜外腔分娩镇痛存在三方面争议问题：剖宫产率是否会增加;母乳喂养困难问题；是否会引起并发症.,产科医生的担心,Segal调查产科医生对硬膜外腔分娩镇痛与剖宫产率之间关系的看法，有110位产科医生参与调查，每位医生至少处理50例在硬膜外腔镇痛自然分娩的病例，总例数为18 333例。采取硬膜外腔首剂用0.25%布比卡因12ml，其后用输药泵输注0.125%布比卡因加芬太尼（2g/ml），结果显示硬膜外腔分娩镇痛与剖宫产率之间无相关性，结论是硬膜外腔分娩镇痛不是影响剖宫产率的主要因素，决定剖宫产率的主要因素似乎是取决于产科医生本人的习惯风格(obstetrical practice style)。,最近一些研究报告均提示实施硬膜外腔分娩镇痛，并不会改变难产的剖宫产率，而剖宫产率与硬膜外腔分娩镇痛本身并无直接关系。有人试图通过硬膜外腔输注低剂量布比卡因及阿片类药以减少运动阻滞而增加自然分娩率，结果是降低布比卡因剂量可显著减轻运动阻滞的严重程度，提高满意程度，但并不增加自然分娩率。有人对硬膜外腔镇痛与器械助产之间的关系进行不同方案对比系统研究，提出自宫颈开全之后硬膜外腔输注0.0625%布比卡因+0.0002%芬太尼混合液，既不延长第二产程，也不增加器械助产率，同时第二产程的镇痛增强。,母乳喂养困难问题,分娩镇痛好，产妇心情也好，母亲与新生儿接触提前，这样有助于顺利哺乳成功；有文献指出血液中局麻药和阿片类药物含量低对胎儿无危害；,是否会引起并发症,有人报告产妇体温上升0.07/h，多数认为体温的变化微小，无显著性差异。Norris报告，总的并发症发病率低，程度轻微，主要与阿片类药有关，其中瘙痒1.3%、恶心1.0%、呕吐1.0%、低血压10%，无呼吸抑制。,罗哌卡因的应用,在分娩镇痛中药理学研究的新进展主要是新的局麻药罗哌卡因（ropivacaine）的应用。这是由于布比卡因的心脏毒性引人关注。罗派卡因是一新型长效酰胺类局麻药，其药理学特性为心脏毒性较低，感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显，对子宫胎盘血流无明显影响。因此，罗哌卡因比布比卡因更适用于分娩镇痛。,罗哌卡因的应用,运用最低局部镇痛浓度(minimum local analgesic concentration,MLAC)概念衡量罗哌卡因，其镇痛效能低于布比卡因。Capogna通过随机双盲法对比，结果是罗哌卡因的MLAC为0.156%95%置信区间(CI)为0.1360.176，布比卡因的MLAC为0.093%95%CI为0.0760.110，P0.0001。罗哌卡因的效能是布比卡因的0.60(0.470.75)倍。Polley也做两药镇痛效能的观察，结论也是罗哌卡因的镇痛效能低于布比卡因，效能比率为0.60 95%CI为0.490.74,罗哌卡因的应用,应用罗哌卡因2.5mg/ml，812ml/h硬膜外连续给药后，产后24小时婴儿神经行为评分（NACS）显示新生儿对罗哌卡因耐受良好，产妇的运动神经阻滞较轻。自然分娩率较高，器械助产率明显降低。分娩期间应用罗哌卡因镇痛的推荐浓度和给药速度分别为2.0mg/ml和614ml/h。,传统硬膜外分娩镇痛,方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、不能行走、会阴部麻醉、产程延长、器械产率增加；平衡镇痛（balanced analgesia)：保留镇痛效果、减轻运动阻滞,可行走的硬膜外镇痛（walking/ambulating epidurals),可行走的镇痛：low dose epidural 硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因，0.075%-0.1%罗哌卡因，复合芬太尼或舒芬太尼；CSE：芬太尼20g或舒芬太尼5-10g；布比卡因；罗哌卡因2-3mg。,可行走的硬膜外镇痛,优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧，松弛盆底肌肉，缩短产程，尿管置入机会减少，产妇满意度增加；缺点：体位性低血压9；平衡功能受损7%；下肢肌力减弱10；实施：病人的主观意愿，安全性考虑。意义：运动阻滞轻微，产程影响最小。,可行走的硬膜外镇痛,实施时的安全性问题体位性低血压；维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、前庭受体信号；建议：产妇每次行走前都应评估下肢运动功能；产妇行走时始终有陪同。,舒芬太尼的药代动力学,脂溶性高，起效快；镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍；与阿片受体结合力强，无耐受性。,硬膜外舒芬太尼的有效剂量,第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2g（95%CI，118.1-130.6g），舒芬太尼21.1g（95%CI，20.2-21.9g）。舒芬太尼：芬太尼5.9:1。Anesth Analg，2003，96：1178-82,舒芬太尼的最低有效剂量,0.2%ropi 12ml+suf 0、5、10、15g。结果：镇痛持续时间为96、134、135、130min（p0.01对照组），30、90min时VAS评分suf5、10、15g低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。结论：舒芬太尼可延长0.2%罗哌卡因的镇痛时间，但5、10或15g舒芬太尼作用效果无差异。Anesth Analg 2001,92:180-3,舒芬太尼的最低有效剂量,0.125%bupi+suf 0、0.078、0.156、0.312、0.468g/ml；PCEA 12ml/25min。结果：舒芬太尼 0.156g/ml时镇痛效果较好；舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加；产程、分娩方式和补救药量无差异。结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量。Anesth Analg 2001,92:184-8,0.0625%bupi+suf 0.5、0.75、1g/ml；6ml/h infusion。结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异；皮肤搔痒随剂量而增加51%、53%、65%。结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量。Acta Anaesthesiol Scand,2000,:919-923,当复合0.5g/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%罗哌卡因和0.15%罗哌卡因是等效的。（Anesth Analg，2003，96：1173-7）当复合0.5g/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%布比卡因和0.15%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Br J Anesth，2002，88：809-13）当复合0.75g/ml 舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（Eur J Anaesth，2004，21：38-45）,罗哌卡因的有效镇痛剂量,比较：0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75g/ml。镇痛有效：30min时VAS10mm。结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度0.13%，复合舒芬太尼0.75g/ml时最低镇痛浓度0.09%（p0.00001）。Anaesthesia,2001,56:526-529,布比卡因的有效镇痛剂量,比较：bupi+suf 0、0.5、1、1.5g/ml，硬膜外首量均为20ml。镇痛有效：30min时VAS10mm。结果：布比卡因的最低镇痛浓度0.104%，复合舒芬太尼0.5、1、1.5g/ml后，最低镇痛浓度分别为0.048%、0.021和0.009%（p0.0001）。Anesthesiology,1998,89:626-632,等效剂量舒芬太尼和芬太尼,Rolfseng比较了1g/ml舒芬太尼和3.5g/ml芬太尼复合0.1%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和镇 痛效果相同，芬太尼组的恶心呕吐发生率较低。(Eur J Anaesthesiol,2002,19:812-8)Connelly比较了20g舒芬太尼和100g芬太尼硬膜外分娩镇 痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用发生率均无差异。(Anesth Analg,2000,91:374-8),等效剂量舒芬太尼和芬太尼,Le Guen比较了0.25g/ml舒芬太尼和2g/ml芬太尼复合 0.125%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果:两组的镇 痛效果和分娩方式无差异，舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔 痒发生率较低。(J Clin Anesth,2001,13:98-102)Cohen认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与 舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼1g/ml，芬太尼2g/ml）。(Can J Anaesth,1996,43:341-6),时机对产程分娩方式影响,Chestnut（1994）：比较宫口4cm时开始镇痛，并不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率；Wong（2005）Rogers（1999）：宫口3cm时开始镇痛，不增加器械产率。,美国妇产学院（ACOG）guideline,2000年：初产妇应尽可能等到宫口4-5cm时开始镇痛；2002年：产妇不应务必等到宫口4-5cm时再开始镇痛。,硬膜外分娩镇痛的程序,签署知情同意书；开放上肢外周静脉；监护产妇生命体征；监护胎心、宫缩；L23间隙穿刺，硬膜外腔注入0.1%罗哌卡因0.5g/ml舒芬太尼10-15ml；PCA泵：0.08%罗哌卡因0.4g/ml舒芬太尼，设置：背景量6ml/h，PCA 4ml，锁定时间20min。分娩结束停泵。,无痛分娩,带给你一个快乐世界,谢谢！,
