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煤矿典型事故案例剖析,兖矿集团,序,安全是生命之本，违章是事故之源。典型事故案例-给煤矿领导者以惊醒！给现场管理者以提示！给煤矿工程技术人员以参考！给煤矿安全检查者以借鉴！给煤矿老员工以警示！给煤矿新员工以引导！,智者是用经验防止事故，愚者是用事故总结经验,煤矿安全生产不仅是一个科学技术问题，更是一个生产管理问题。在人、机、物、环等诸多安全管理要素中，人是核心要素，也是最不确定的要素。从生产管理角度来看，只有解决个体、组织与制度的相互作用问题，才能从根本上实现煤矿的安全生产。,第一章 安全生产现状第一节 我国煤矿安全生产管理状况,一、我国煤炭行业的安全生产状况1、从1987年起，我国的原煤产量一直居世界第一位。2、我国是世界上煤矿安全生产水平最差的国家之一。3、20012007年我国百万吨死亡率年均3.10，远高于同期的美国、俄罗斯、南非、德国、印度、澳大利亚等世界主要产煤国家。如2003年为例，世界煤炭产量约50亿吨，煤矿事故共造成8000多人死亡，当年我国煤炭产量约占世界总产量的35%，而煤矿事故死亡人数却占世界煤矿事故总人数的80%以上（6400人）。4、我国每年还有十几万的事故伤残人员及几十万的煤炭职业病患者。,第一节 我国煤矿安全生产管理状况,5、分析对比：2000-2007年，美国煤炭总产量为89.18亿吨，平均每年产煤11.15亿吨，死亡人数共241人，平均每年死亡30人，百万吨死亡率为0.027。在期间，中国煤炭产量是美国煤炭产量的1.67倍（148.93亿吨），死亡人数是美国煤炭行业死亡人数的187.39倍（45160人），百万吨死亡率是美国的112.59倍。,第一节 我国煤矿安全生产管理状况,我国煤炭行业安全生产状况主要具有如下特点：1、煤矿生产自然条件差1）我国煤矿煤层赋存条件差，地质条件复杂，灾害类型多、分布面广，这些开采自然条件是我国煤炭生产安全状况较差的一个重要原因。2）在国有重点煤矿中：A、地质结构复杂或极复杂的煤矿占：36%。B、地质结构简单的只占：23%。C、相比世界其他主要产煤国，我国具备较为安 全的露天开采条件的煤矿相当少。,第一节 我国煤矿安全生产管理状况,3）我国煤矿绝大多数是井下高危作业，大中型煤矿平均采深456米，采深大于600米的矿井产量占28.5%。4）瓦斯突出、灾害严重是我国煤炭生产的一大特点。国有重点煤矿中：A、高瓦斯矿井占：21%。B、煤与瓦斯突出矿井所占比例也较大；地方国有煤矿和乡镇煤矿中，瓦斯突出矿井占15%。5）煤矿水文地质条件复杂，在国有重点煤矿中：A、水文地质条件属于复杂或极复杂的占：27%。B、属于简单的占：34%。C、大中型煤矿有：500多个工作面受水害威胁。,第一节 我国煤矿安全生产管理状况,6）煤层自燃危害也比较大，我国具有自燃发火危险的矿井所占比例大：A、大中型煤矿中自燃发火危险程度严重或较严重的占：72.9%。B、煤层自燃每年给我国造成2亿吨左右的煤炭损失。7）从煤尘危害来看，我国具有煤尘爆炸危险的矿井占煤矿总数的60%以上，煤尘爆炸指数在45%以上的占16.3%。8）我国煤矿的顶板、冲击地压、热害等问题也比较突出。,第一节 我国煤矿安全生产管理状况,2、煤矿总体结构和布局不合理1）据初步统计，到2008年底，我国共有各类生产煤矿1.8万处，其中安全高效矿井（露天）只有292处，年产量120万吨以上的大型煤矿只有469处。所以现在的小煤矿仍占总煤矿数量的较大比重。2）煤炭生产水平低和发展不平衡问题依然比较突出。3）煤矿的所有制结构为多种所有制并存，大量的存在安全隐患和生产效率低下的小煤矿多属于私有民营或地方经营。,第一节 我国煤矿安全生产管理状况,3、整体技术水平较低，现代化与原始技术并存现状：经过近几年的技术改造，技术水平有了很大提高。建成了一批具有世界先进水平的大型煤炭企业，这些企业的采煤、掘进、运输、监测监控、管理手段等均实现了现代化。此外，一批先进的技术装备实现了国产化，一批煤炭企业的生产和安全指标已达到世界先进水平。但整体技术水平较低，这一特点体现在中小型煤炭企业上，矿井技术装备水平极低、效率很差甚至还处在原始作业状态，主要靠人力出煤、运煤；绝大数小煤矿的通风、防尘、防火和安全监测系统的装备、设施投入严重不足，综合抗灾能力很低。,第一节 我国煤矿安全生产管理状况,4、工人的总体文化素质比较低 采掘一线工人文化水平低严重影响了对先进装备的操作，影响了接受安全知识和技术技能方面的教育，影响了煤矿安全生产。5、煤矿事故所造成的死亡数量惊人1）从1958年2009年我国煤炭行业每年的事故死亡人数都在千人以上，其中从1975年到2006年，每年的死亡人数都在4000人以上。2）煤矿事故所造成的死亡、重伤、轻伤的比例一般为1:12:200左右。6、2001年以前煤炭百万吨死亡率局高位，1999年后逐年递减。,第一节 我国煤矿安全生产管理状况,7、煤矿伤亡事故主要集中在瓦斯、顶板和水灾上，其中瓦斯事故近年大幅下降。8、小煤矿事故总量和死亡人数下降，但依然占煤矿事故的绝大数。9、重特大事故依然频发，尚未得到有效遏制。10、负外部明显11、管理相对落后，事故人为因素多。,第一节 我国煤矿安全生产管理状况,12、我国煤矿安全生产与国外差距较大，有较大提升空间。A、美国：煤矿行业已成功实现由抓安全为主向抓健康为主的转变。B、澳大利亚：从2003年起，不少年份实现了煤炭生产零死亡。（加强管理和执法）C、我国煤炭生产还存在很多其他安全问题，如安全投入欠账多、煤矿超能力生产、基础设施超负荷运转等。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,一、山东煤炭生产条件1、开采条件日趋复杂，自然灾害严重1）山东现有220多处生产矿井，受水、火、瓦斯、煤尘、顶板等5种自然灾害威胁的矿井占：75%以上。2）有110余处矿井的开采煤层具有自然发火倾向，大部分可采煤层发火期短，最短的为18天。3）有40%以上的矿井受瓦斯威胁，低瓦斯矿井瓦斯异常区多，且瓦斯与火共存。4）有90%以上的矿井煤尘具有较强爆炸性，有的爆炸指数高达55%。5）有60%以上的矿井受水害威胁，个别矿井同时面对多种水害，“头顶地表水，脚踩承压水，周边古空水”。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,6）全国深井集中在山东，目前山东矿井平均采深已超过500米，有8处生产矿井深过1000米，6处即将过千米，在建千米矿井有6处，采深综合症逐渐显现（冲击地压是症状之一）；冲击地压（矿震）威胁严重。2007年仅兖矿就发生矿震588次，目前18处矿井受到冲击地压的严重威胁。1966年至今，已有16对矿井发生过冲击地压事故，死亡40人，伤80人，摧毁巷道近万米，,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,2、矿井的整体安全性不高1）山东省现有的220多处生产矿井其中：A、大型矿井36处，占16.2%；B、中型矿井68处，占30.6%；C、小型矿井118处（年产量在30万吨以 下），占53.2%。2）2008年，全国建成安全高效矿井（露天）268 处，山东省仅有33处，占12.3%。3）山东省小型煤矿的百万吨死亡率均高于全省平均水平。尽管一些小型矿井关闭，但隐患并没有消除，仍威胁着邻矿的安全生产。4）大中型矿井安全问题也不少，在全省53处省属煤矿中，衰老矿井占68%，安全形势较为严峻。破产改制矿井事故多发。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,5）在济宁、滕州等矿区，由于煤层赋存厚、埋藏深，随着综采综掘等新工艺的大量推广应用，工作面推进速度快，单位时间内揭露煤层体积大，面积大，悬顶大，使得顶板冒落险情增多，有害气体溢出多等问题难以解决，冲击地压和瓦斯涌出异常等灾害时有出现，已多次发生重大侥幸事故，严重威胁矿井安全生产。6）由于山东省煤矿采场布局分散、战线长、环节多、系统复杂，矿井一旦发生险情，撤人时间长、难度大，衰老矿井尤其如此。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,从山东省2010年的煤矿安全生产应急演练来看：A、在2000-5000米的矿井118处，占54.4%；B、超过5000米的矿井24处，占11%；最长的8500米。C、撤人用时在1小时内的矿井有139处，占62.7%；1-1.5小时的有63处，占28.6%；1.5-2小时的有17处，占7.8%；2小时以上的有2处，占0.9%；撤人用时最长的为2小时19分。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,3、煤炭行业职工文化业务素质较差1）2009年山东省煤炭工业局对全省煤矿安全生产管理人员上岗资质进行了专项督察。结果显示，全省煤矿共有在岗职工484608人，其中大专以上文化程度40478人，占在岗总人数的8.4%；工程技术人员17886人，占在岗总人数的3.7%，未达到4-5%的要求；部分地方煤矿的工程技术人员只占企业生产定员总数的1%-2%；技术工人72570人，仅占在岗总数的15%。分析看出：山东省的煤矿专业技术人才严重短缺，职工文化程度与业务能力还较差（但高于全国水平）。还有个别矿井：“人在其位无其实，身在险中无知险”。职工的文化和专业业务素质已制约山东煤矿安全生产的“瓶颈”，影响了本质安全人的塑造和本质安全型矿井的建设。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,4、“三下”压煤比例严重。山东省煤炭保有探明储量只占全国的2%,产量占全国的5%，剩余经济可采储量不足40亿吨，“三下”压覆资源占58%，随着新一轮城区规划，压覆还会进一步增加，以目前生产能力只能维持20年左右。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,二、山东省煤矿及班组安全生产管理现状1、严格落实安全生产责任制，进一步完善管理机制1）强化战略管理2）强化精细管理3）强化“文化治企”：以愿景文化凝聚人；以安全文化洗礼人；以管理文化规范人；以学习文化提高人；以环境文化熏陶人；以文化力提升发展力。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,2、切实做好小煤矿的整顿关闭工作原则上低于45万吨的矿井不批准。3、严格落实“科技兴安”战略，努力提高煤炭生产科技水平1）2009年山东省煤矿采煤、掘进机械化程度分别达到82.5%、74.9%，其中省属煤矿分别达到96.8%、97.8%。2）山东省要求采深超800米的矿井必须安设深井应急备有电源。3）所有矿井必须装备泵房远程监控集控系统。4）井下安全语音广播系统等先进应急适应技术，以提高矿井紧急情况下应急处置能力。5）面向所有矿井推广应用井下无线通讯、人员定位、远程监控集控等先进适用技术。加快形成生产过程自动化、管理流程信息化、系统监控数字化体系。6）2010年山东48对煤矿达到了国家级标准。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,4、大力加强隐患治理、促进煤矿安全生产19842008年全省煤矿共发生3人及以上较大事故53起，死亡390人。1）按事故类别分：顶板事故18起，死亡62人；瓦斯事故15起，死亡176人；水害事故12起，死亡101人；火灾事故2起，死亡27人；机电运输事故3起，死亡11人；其他事故3起，死亡13人。2）按事故死亡人员文化程度分：初中及以下占85%；高中、中技及以上文化占15%。3）按事故死亡人员工种分：采煤工占56%；掘进工占15%；电工占7%；爆破工占3%；其他人员占19%。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,5、加强了煤矿应急管理主要包括以下内容：1）进一步修订完善应急预案。更加系统化、规范化和可操作化。2）健全应急预案演练制度。编制演练指南、制订演练计划，所有煤矿每年至少组织一次应急预案演练。3）抓好应急管理示范点建设。4）加强应急队伍和基础设施建设。完善“三条生命线”：井下通信系统、压风系统、防尘供水系统。健全完善井下安全“六大系统”：监测监控系统；井下人员定位系统；紧急避险系统；压风自救系统；供水施救系统；通信联络系统。,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,6、围绕提升煤炭的安全生产落实文化树安和环保促安等工作1）文化树安。强调“文化治企”，通过安全文化建设，有利于摆正“安全第一”的位置，正确处理好安全与效益、安全与家庭、安全与社会的关系；有利于将矿井与员工个人利益结合起来，形成命运共同体，使安全责任理念成为推动安全管理的一只“看不见的手”，将安全生产真正转化为企业员工的一种内在需求、一种人生觉悟、一种良好习惯、一种自觉行为，最终达到变压力为动力、变教训为财富、变“要我安全”为“我要安全”之目的。2）环保促安。矸石、矿井水、煤泥等再利用技术。7、强化安全教育培训工作 围绕“大职教”、“大服务”、“大培训”,第二节 山东省煤矿安全生产管理状况,1）建立健全培训机构2）加强从业人员任职资格管理3）强化全员安全培训，严格“三项岗位人员”培训，做到持证上岗，找好新工人的安全教育培训，安全培训不少于72学时，在井下实习期不少于4个月，并签订师徒合同，实习期间不得独立上岗作业。4）加快专业人才培养。5）加强培训工作的督察落实。8、关口前移、重心下移，突出抓好班组现场安全生产管理。,因一个“穷”字来到煤矿，养家糊口为第一要务。,第二章 典型事故案例建国以来一次死亡100人以上事故统计表,建国以来一次死亡100人以上事故统计表,建国以来一次死亡100人以上事故统计表,1.1 站在刮板输送机上被拉倒致死事故,2006年5月18日早7时20分，某矿45011采煤运输巷，发生一起运输事故，死亡1人。2006年5月18日0点班，早7时左右，45011采煤工作面出完当班煤后，机电带班班长张某安排看工作面刮板输送机的郭某洒水消运输巷内的煤尘，看刮板输送机的刘某清运输巷外段的煤。7时20分，刘某清完煤后就启动刮板输送机将煤拉空，这时郭某正站在刮板输送机上洒水消尘，刮板输送机开动后将郭某拉倒，并被拉到距他约3m远的外部跳面开切眼刮板输送机机头部位，卡在刮板输送机机头和刮板输送机之间，造成双腿及骨盆骨折，送到医院经抢救无效于19日凌晨3时死亡。,点评：这起事故很显然是洒水消尘人员郭某自我保全意识不强造成的。实际上站在刮板输送机上洒水消尘，就要考虑到刮板输送机是否会突然开车，刮板输送机开车后是否会对自己造成伤害，这应该是最基本的安全常识。何况郭某站在刮板输送机上的位置距离外部搭在刮板输送机上的跳面切眼的刮板输送机机头有3m远，刮板输送机一旦突然开车人被晃倒，不等人站起来，就可能被挤到刮板输送机机头处，对于这一点，郭某事先应该是认识到的。但事实上，郭某还是不清楚，如事先能清楚地认识到这一点危险性，郭某就不会那么做了。郭某之所以那么做，主要还是心存侥幸心理“一会就过去了，这会儿不至于开刮板输送机吧”。正是这种侥幸心理让郭某送了命。另外，按规定刘某在开刮板输送机前，应该是先晃3次刮板输送机的，晃刮板输送机的意思就是告诉站在或行走在刮板输送机上的人员“我要开刮板输送机了，赶紧离开刮板输送机“。给,板输送机上的人员一定的离开时间，以免刮板输送机突然开车而受到伤害。但刘某明知刮板输送机道有人作业，不仅没有进行瞭望，还没有按规定开车前晃刮板输送机，就这么一点小小的失误，就夺走了一个人的生命。再深入分析，矿井设施保护是否还存在一些缺陷？如果矿井中的刮板输送机或带式输送机设置有人踩在上面就能实现自动停车或不能开车的系统保护装置，或巷道内设有刮板输送机开停声光信号警示装置，并且警示装置和刮板输送机开关连锁，不发出警示不能开刮板输送机，那么，这样的事故就不会发生。,1.2 缠绕钢丝绳不规范造成跑车事故,事故：2005年2月14日，某矿掘进区203掘进队施工采区轨道上山时，发生断绳跑车事故，死亡7人。事故经过：203掘进队施工的采区轨道上山，设计长度841m，坡度170，负坡施工，发生事故时已经成巷653m。上山顶部为平巷车场，使用JKY-2/1.8型绞车提升，使用28mm钢丝绳。2月14日白班，出勤26人，班前会上，队长安排17人到203掘进工作面作业。9时10分左右，把钩工在上山顶部车场用平巷调度绞车将装有工具的6节车皮拉向变坡点，挂上28mm钢丝绳钩头，摘下调度绞车钩头，打点放车，然后推车到变坡点下。当矿车进入变坡点后，把钩工打快点，让绞车司机快速放绳。绞车司机听点快速放车，见钢丝绳松时，立即采取制动措施。结果因绞车安装不正，滚筒钢丝绳在拉车时缠绕不整齐，使钢丝绳在滚筒内出现余绳现象，6节自由下滑的矿车产生的冲击力，将钢丝绳在50m处拉断，串车带着50m钢丝绳跑车，到距变坡点327m处脱轨。跑车过程中将蹬车的把钩工和在轨道上行走的工人撞倒撞翻，造成7人死亡，1人重伤，6人轻伤。,这起事故的主要原因是：把钩工违章操作，给主提升机司机发出快放信号，导致松绳过多，没有规范缠绕钢丝绳，串车下滑产生的冲击力将钢丝绳拉断造成的。点评：这起事故如果做到以下几点就不会发生。1、绞车司机发现余绳，钢丝绳过松时，不要采取紧急制动，而是顺势缓慢制动，不使下滑的串车对钢丝绳产生冲击力，钢丝绳就不会断。2、绞车按规定设置了松绳保护装置，并做到灵敏可靠，就可以防止余绳现象的发生。3、绞车道按规定设置了防跑车的“一坡三挡”装置，也不会造成跑车或使事态扩大。4、如果按规定做到绞车道“行人不行车，行车不行人”，也不会造成人员伤亡。,1.3 回撤刮板输送机钢丝绳抻断伤人事故,事故经过：2001年3月14日，某矿采煤工作面回撤时，措施规定用两台回柱绞车回撤，既工作面上隅角安装一台，工作面回风巷安装一台。规定上隅角的回柱绞车将刮板输送机板拉到上面后，再用工作面回风巷的回柱绞车将刮板输送机板拉到外面。操作中，工人为了省事，只用一台工作面回风巷的回柱绞车一次性拉刮板输送机板。在上隅角打了一根戗柱，安装了一个滑轮，因钢丝绳不够长，故将两根钢丝绳中间用刮板输送机环拴在一起。为了能看到拉运刮板输送机板的情况，又能指挥回柱绞车司机，班长站在了工作面上隅角，指挥回撤刮板输送机板。前两趟每次拉运的是一块板，为了加快回撤刮板输送机板的速度，从第三趟起每次拉运两块板（将两块摞在一起），当拉到第八趟时，刚一起车，回柱绞车司机就感觉到绞车很吃力，但看班长没有动静，于是将闸把压实，回柱绞车吃上劲不久，就听“砰”的一声，拴在刮板输送机环上的钢丝绳抻断了，绷紧的钢丝绳在巨大的反弹力作用下弹回，一下子将班长打出了2m远，头撞在了单体支柱把手上造成死亡。,点评：这起事故纯属班长安全意识不强造成的。稍有安全常识的人都知道，吃劲的钢丝绳是容易断的，何况是拴扣得钢丝绳，一旦吃力绷紧的钢丝绳断开，其弹力瞬间释放，钢丝绳就像子弹一样射出，打在人的身上，轻者重伤，重者就会丧命。班长作为现场的第一安全责任者，本应是小班的安全守护神，但确成了冒险蛮干的带头人。其根源就在于，不注重安全，不懂其危险性，不懂得面对危险如何保护自己，这是事故产生的主要根源。,1.4 防道岔掉道人为顶车翻车伤人事故,事故经过：某矿因底弯道曲率半径设计过大，加之轨道采用非标准道岔，拉车时在道岔处经常发生掉道事故。为此，为防止掉道，把钩工经常会用肩膀顶车，借助人的外力防止车因离心力过大而掉道，这个情况该工作面人员都知道。2003年5月16日8点班，因工作面出勤人少，装岩机司机装完车后，打了拉车点，因无把钩工，绞车司机将闸把拴住后，让车自动提，自己赶忙跑到道岔处，用肩膀顶车，不料没顶住车，车还是掉道了，掉道的车将其挤到帮上，因绞车无人操作继续前行，最后将人碾压在车下活活压死。,点评：这样的事故发生的概率很高，分析事故时，给出的结论往往是工人的违章操作造成的，而这样的违章又层出不穷，是什么原因导致工人屡屡违章呢？实际上是设计原因、施工原因，还包括验收把关不严。如果设计时不将底弯道曲率半径设计过大，如果在轨道施工中采用正规标准道岔，按标准施工，如果安装了好用的控制装置，如果在层层验收中都能把好关，那么就不会发生这样的事故。,1.5 违规蹬车被防护绳刮下致死事故,事故经过：2007年5月21日，某矿3124掘进工作面出勤4人，段书记跟班，因出勤人数不够，段书记负责开装岩机装车，并负责打点拉车。小班进度一个循环，一个循环的煤能装9车。当装到7车时，书记打了拉车点，开启防护绳，然后追赶已运行的车，登上钩头车，不料此时车正运行到防护绳下，因防护绳安装过低（仅高出车顶一个头高），还没有等段书记蹲下身，车已到防护绳处，防护绳将段书记刮下，翻到车底，被车碾死。,点评：这起事故，很显然是段书记违章蹬车造成的，但事实果真如此吗？设想一下，如果掘进队有专职蹬钩工，段书记能跟车吗？如果矿井中安装的防护绳有标准设计并按设计安装，能将人刮下来吗？如果严格执行不准蹬车的规定，如果有出勤人数不够不准生产的规定，还能出现这样的事故吗？,1.6 平车场推车跑车事故,事故经过：2008年5月24日0点班，某矿西山区10704掘进队，当班出勤4人。接班后，打眼、爆破、倒煤（将工作面煤倒出）。6时30分，准备提车出煤。1人在上部平车场开摩擦轮运输绞车，另一个人在上部平车场推两辆空车。当由平车场往下山推车时，前方第一个因连接链未挂和钩头车未连接而突然跑车，顺着下山冲向低弯道，将处于低弯道上10m处的瓦斯检查员撞死。,点评：这起事故显然是工人责任心不强造成的。但工人失误就能造成事故吗？答案是否定的，因为任何一项工程设计都考虑了人的失误因素，也就是说任何一项工程设计都有几道安全保护，其中煤矿的上下山也不例外。按规定，煤矿的上下山绞车道应设置“一坡三挡”，这个“一坡三挡”就是因人为失误或事故状态下的防跑车装置。发生事故的矿井是否设置了“一坡三挡”呢？经事故调查组确认，现场确实设置了“一坡三挡”。那么设置了“一坡三挡”为什么还会发生跑车事故呢？原因是，“一坡三挡”经常处于常开状态，根本没有起到防护作用。那么为什么没有起作用呢？因为工人嫌其麻烦，每提一趟车都要开关几次，一个班需要开关几十次，很烦琐；而且不关也没有出过事，时间一长，“一坡三挡”也就变成了聋子的耳朵，成了摆设。近年来，为了解决跑车问题，很多矿井将“一坡三挡”改成了自动化控制，但还是没有从源头上解决问题。我想，能否从设计源头上解决问题，取消平车场，改成甩车场，这样就可以从根本上杜绝因人员失误所造成的事故，从设计上使其不能违章，这样就可极大地避免人为事故，实现本质安全。,1.7 运输放大滑事故,一、事故经过：2001年10月19日8时35分，某矿掘进预备区在23726-2机联巷上山下口发生一起运输伤亡事故。当日早班，曹某在联巷上口扒钩，刘某在下口扒钩。8时左右，曹某拉钩头到下口，用主绳钩头挂第一节车，用保险绳挂第二节车，打点走钩。两车拉到上口停住，苗某摘主钩头时发现拉上来两节车，大班运料工吴某帮助摘掉两车之间的连接销，将第一节车往前推走两三步，吴某回头看后面一节车向下滑去，急呼：放大滑了，注意。结果将上行的曹某撞死。,1.7 运输放大滑事故,二、原因分析：1、该事故严重违反煤矿安全规程第372条的规定：“斜巷主井提升时，严禁蹬钩头、行人。运送物料时，开车前扒钩工必须检查牵引车数，各车连接和装载情况。2、采区内部斜巷运输安全设施使用不正常或不起保险作用。3、下口扒车工刘某超挂车，严重违反操作规定，是事故的原因之 三。4、曹某与刘某打过走钩点后，不与上口联系就走出躲避峒，违反行人不行车规定，是造成自身伤害的主要原因。5、人员安全意识淡薄。三、预防措施：1、加大反“三违力度“杜绝违章作业。2、提高矿车完好率，保证碰头插销齐全。3、加强轨道质量，严格执行斜巷“行车不行人”的规定。4、严格执行煤矿安全规程第372条的有关规定。,1.8 绞车操作工违章开闸放飞车造成人员伤亡事故案例分析,案例1 1997年10月21日，某矿八点班掘进巷使用调度绞车运输，由于绞车操作工急于完成任务，不送电开闸放飞车，当看到四点班接班人走到巷道中，眼看被撞，便急刹车，由于闸带有油，刹不住车，矿车掉道撞倒棚子才停车，四点班接班人被撞成重伤。事故原因：绞车运输事故及预防措施(1)绞车操作工接班未认真检查和试验，闸带有油未发现;(2)绞车操作工违章不送电开闸放飞车。,1.8 绞车操作工违章开闸放飞车造成人员伤亡事故案例分析,经验教训：(1)绞车操作工接班必须认真检查和做空运转试验;(2)认真落实“行车不行人，行人不行车”的规定;(3)严禁放飞车。,1.8 绞车操作工违章开闸放飞车造成人员伤亡事故案例分析,案例2 1987年3月22El，某局某矿掘进三队在某回风巷施工。因该巷道走向不稳定，巷道坡度变化大，所以使用有多部内齿轮调度绞车。当日8时接班后，为了运出本班的矸石，班长对工作进行了布置分工，除安排信号工、把钩工、推车工外，还安排1人操作绞车，并对绞车操作工重点交代说：“你开车注意点，等车到底弯道后，我给你晃灯，你就停车松闸，再下来推车!，绞车操作工说：你放心吧!”接着挂钩推车，矿车下放过了变坡点，班长也跟着下坡。当矿车行至离底弯道18 m左右时，班长突然发现道中还有其他人员作业，就喊绞车操作工停车，绞车操作工没听到;紧急中班长又面对上方拍了几下风筒，示意快停车。此时绞车操作工看见有矿灯晃动，误认为矿车已到底弯道，就停机松开闸准备下坡。此时矿车飞车下滑，掉道后又滑出5 m左右，撞着在道边圆木垛上休息的2名工人，造成当场1人死亡、1人重伤的重大事故。,1.8 绞车操作工违章开闸放飞车造成人员伤亡事故案例分析,事故原因：(1)用晃灯代替信号，严重违章;(2)操作工对班长的违章指挥没有抵制;(3)巷道内其他的人员未在安全地点休息;(4)违反斜巷提升“行车不行人”的规定和斜巷内作业必须与12、下口信号工、把钩工、绞车操作工联系清楚的规定。经验教训：(1)绞车操作工必须按正规声光信号进行操作，不得用晃灯或其他约定方式代替信号;(2)绞车操作工应坚决抵制违章指挥;(3)井下各类人员必须提高自身安全意识，工作间歇时应避开危险区段。,1.8 绞车操作工违章开闸放飞车造成人员伤亡事故案例分析,案例3 某矿掘进下山巷道，JI)_一11.4调度绞车，因下空矿车，绞车操作工违章不送电开闸放飞车。由于轨道有杂物，矿车忽快忽慢，但绞车滚筒由于惯性作用速度很快，造成松绳盘圈，挽成大圈，刚好套在操作工脖子上，当场被钢丝绳勒死。,1.8 绞车操作工违章开闸放飞车造成人员伤亡事故案例分析,事故原因：(1)绞车操作工不送电开闸放飞车，严重违章;(2)轨道障碍物较多;(3)绞车操作工操作时精力不集中，对事故处理反应迟钝。经验教训：(1)下放车辆严禁放飞车;(2)绞车操作工操作前要认真检查轨道状况，操作时精力要集中。.,1.9 绞车操作工上岗精力不集中酿成事故案例分析,案例1 1984年9月3日，某矿运输斜井。开车时，绞车操作工精力不集中，过卷开关又失灵，矿车冲到天轮前才停车，把挡车角铁冲落到天轮架上，砸在正在搞测量的1名技术员的头上，使其当场死亡。事故原因：(1)绞车操作工上岗精力不集中;(2)绞车保护装置失灵。经验教训：(1)绞车操作工上岗必须精力集中，操作台上不得嬉戏打闹;(2)绞车操作工在开车前必须做好保护装置的检查和试验工作，确保其动作灵敏可靠;(3)加强管理，定期测试、检查、调整保护装置。,1.9 绞车操作工上岗精力不集中酿成事故案例分析,案例1 某矿零点班，斜巷绞车操作工在上提矿车时由于打瞌睡，矿车到停车位置未停车，再加上摘挂钩工精神也不好，未注意到这一情况，矿车将正欲摘钩的工人当场轧死，并撞坏绞车，撞伤绞车操作工。事故原因：(1)绞车操作工、摘挂钩工上班打瞌睡，严重违章;(2)车未停稳，便摘钩也属违章行为。经验教训：(1)上岗人员必须集中精力工作;(2)操作时要严格遵守操作规程。,1.10 绞车操作工未认真检查钢丝绳，造成断绳跑车事故案例分析,案例 1995年11月15日，某矿某掘进头，用底卸式矿车出货，配用绞车JI一11.4型，该巷坡度超过15。，坡长120 m，由于小绞车安装位置不合理，在靠近煤帮处安装，因此，钢丝绳总是跑偏，容易被磨损或压扁。由于绞车操作工上班没对钢丝绳作认真检查，钢丝绳有一处被压扁宽40 mm，再加上把钩工违章多挂车(挂2个重车)，当车拉至巷道3/4处时，绞车操作工看到下部有灯光(有人在巷道行驶)，便紧急刹车，造成断绳跑车，撞伤1名工人腰部，造成终身残废。,1.10 绞车操作工未认真检查钢丝绳，造成断绳跑车事故案例分析,二、事故原因：(1)绞车操作工上班没有对钢丝绳作仔细检查，钢丝绳存在重大隐患未被发现;(2)把钩工违章多挂车;(3)绞车安设位置不合理。三、经验教训：(1)首先把好绞车安装质量关，给绞车的操作与维护管理创造良好条件;(2)绞车操作工上岗要对绞车的安全状况作全面仔细检查，发现问题及时汇报处理后再运行;(3)工作中严禁违章多挂车。,1.11 悬吊矿车装料跑车事故,一、事故经过：2009年10月20日8点班，某建井公司一矿项目部105掘进队出勤12人。段长杜某在班前会上安排当班的主要任务是延泵、喷浆，并安排绞车司机胡某和把钩工刘某在料场拌料。7时40分，工人陆续入井，绞车司机胡某和把钩工刘某来到工作面绞车以下60多米处的料场开始拌料。段长杜某带领工人卞某、齐某和张某在工作面耙斗装载机上方清理喷浆机为喷浆做准备工作，另外6人在工作面进行大眼作业。10时左右，绞车司机胡某提了两趟空车停在料场处，然后把绞车闸把压住，离岗来到料场与把钩工刘某一起往矿车里装料。10时50分左右，两辆矿车各装了一半时，胡某发现矿车下滑，立即向绞车跑去。当跑到绞车处时，绞车已经停了下来。于是胡某尾随刘某向工作面跑去，查看绞车跑车是否伤人了。当跑到-200米车场向下100米时，看见喷浆机被撞跑了，两辆矿车全翻了，段长杜某等4人全部遇难。,二、事故分析：跑车事故原因很快查明，在斜井悬吊矿车装料过程中，虽然绞车采取了制动，但当矿车里的喷浆逐渐加重时，矿车向下滑力逐渐增加。当矿车的下滑力超过绞车的制动力时，矿车就要下滑。又因绞车司机没有在岗位上，致使这一下滑现象没有得到及时处理，最终造成跑车事故。,三、点评：悬吊矿车装料仅靠绞车制动的一道保护措施是远远不够的，应该设置道卡、支腿等保护措施。但这起跑车事故恰恰仅靠绞车制动闸提供保护，并且绞车闸压住后绞车司机又离开了岗位，这不能不说是员工安全意识低的具体体现。虽然段长安排绞车司机离岗装料，但离岗装料不等于就会跑车。如果不能确认绞车刹车闸在重车状态下可靠，绞车司机就不应该离岗帮助把钩工装车。另外，“一坡三挡”形同虚设，经常处于常开状态，起不到防止跑车的阻挡作用。致使下滑的矿车通过两道保险门还是跑到了工作面。如果保险门能有一道起到作用，这起事故也不至于造成4名员工全部遇难,1.12 自己开动机车碾死自己的事故,一、事故经过：某矿-150米大巷为双轨道运输大巷，断面为13m2，上行线行驶空车，下行线行驶重车。1995年11月4日7时左右，-150m水平大巷3T入口处，当8号电机车牵引7台3吨煤车从10号煤仓眼出来行驶到-150m运输大巷，离3T入口处还有10多米时，驾驶8号车的司机王某突然发现道岔没有搬到重车线上。于是司机王某把机车减速，然后跳下车跑到岔道处，把道岔子搬到原处，然后往回想上车。由于本人匆忙，往回跑时被轨道绊倒，被无人驾驶继续滑行的机车压在底下，造成胸部、头部严重受伤，当场死亡。,二、点评：这是一起严重的司机个人违章事故。实际上司机就是想省几米路的事情，如果司机将车停下，搬完道岔再回返，这起事故显然就不会发生。但同时还可以看出，控制道岔的科技含量不足。如果给机车安装上了司控道岔，那么这起事故显然就不会发生了。,第三章 危险源分析与关键活动选择运输流程危险源汇总,运输流程危险源汇总,运输流程危险源汇总,运输流程危险源汇总,运输流程危险源汇总,提升与运输安全标准流程规范,提升与运输安全标准流程规范,提升与运输安全标准流程规范,提升与运输安全标准流程规范,