热射病的诊疗进展-冯清洲.ppt

热射病的诊疗进展,深圳市盐田区人民医院ICU 冯清洲,一、定义及相关概念,1、中暑：是在高温高湿的环境下，机体由于产热散热失衡，体温中枢调节功能障碍或丧失，汗腺功能衰竭，电解质紊乱所导致的一系列临床综合征，依临床表现的轻重可分为热痉挛、热衰竭、热射病。2、热射病（heat stroke,HS）：是中暑中最严重的类型，被称之为“致死性中暑”，国内外报道其病死率达20-80%不等，随着“温室效应”加剧，全球气温升高，热射病已成为不可忽视的公共卫生问题。,3、热射病分类及发病率：,分类：劳力性热射病：多见于高温高湿环境下强体力劳动者，如军人、建筑工人等；非劳力性热射病：多见于年幼、年长及有慢性基础疾病者。发病率：国内无准确报道;国外美国人/10万,沙漠国家：250人/10万2003年法国受热浪袭击10000万死于热射病。,二、热射病的临床表现,（1）热射病的三联征：高热：核心体温大于40（肛温）无汗：皮肤干燥，潮红或苍白；昏迷：常伴有抽搐或强直发作。,（2）器官功能障碍：常合并多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）；休克，心力衰竭；ARDS,DIC；肝肾功能衰竭，横文肌溶解；肠道功能衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏；脑水肿，颅内高压；内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等。,（3）实验室检查：可以出现与上述临床表现相对应的广泛和严重的异常结果。,三、热射病的病理生理机制,1、产热散热失衡：产热大于散热，体内过多热量蓄积，导致高热；2、直接热损伤；3、内毒素模型学说。,1、机体产热散热失衡：,高温高湿环境,高强度运动产生大量热量（是休息时的15-20倍）,散热障碍,体温调节中枢功能障碍,无效性汗分泌,持续高热,产热散热,2、直接热损伤,人类临界高体温阈值在41.6-42，45min-8h；极高温度49-50，可耐受5min；直接热损伤导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。,3、内毒素模型学说,临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似；热射病患者血浆内毒素水平可高达8/ng/ml以上，远超常规致死浓度1ng/ml;近年来的动物实验和众多临床研究认为：热射病是由热和运动所触发，但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应。,内毒素模型学说,运动+高热,肠道血流量减少（约80%）,肠道菌群易位，大量内毒素入血,全身炎症反应，DIC，多脏器衰竭,肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏,四、诊断及鉴别诊断：,（1）诊断：结合诱因（高温、高湿、运动）及临床表现，诊断一般无困难；（2）鉴别诊断：个别不典型病例注意与脓毒症休克、脑干出血等急症鉴别。,五、热射病的治疗,（1）治疗原则突出“抢救”两个字；抓住两个要关：1、快速降温，2、多器官功能支持；热射病的治疗应该理解为一切高难度、高强度、采用综合手段的抢救过程，其目的是降低病死率和致残率，有条件的医院应由ICU承担。,（2）快速降温目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体温（一般以直肠温度为准）降至38.5 以下，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密切相关，大于3小时者预后恶劣。因而，起病后3小时为抢救热射病的“黄金时间段”。,临床常用降温手段,物理降温：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌洗、低温液体输入等；药物降温：冬眠疗法；对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。有争议的降温方法：冰水浴（理论上可行，临床实际操作困难）；近年来公认有效的方法：持续性血液净化（）救治热射病具有独特优势。具体方法：初以室温的滤液进行血液滤过，核心温度降至 后改为 持续，直至病情缓解。,关于连续性血液净化治疗热射病的价值和理论依据,置换液大量持续与血液交换，可带走大量热量，迅速降低核心体温；清除内毒素及其他炎症介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能；保护内皮功能，阻止进展；治疗横纹肌溶解，替代肾功能；稳定内环境，纠正水电解质酸碱失衡。,、多器官功能支持及其他综合治疗,抗休克，液体复苏，强心，利尿；呼吸支持：呼吸肌辅助通气；脱水，降颅压，镇静，营养神经；护肝治疗，肾脏替代；补充凝血因子，肝素抗凝及止血治疗；重组活化蛋白，皮质激素，乌司他丁等；抗感染，肠内外营养支持等；内环境监测与维持。,谢谢,