泌尿系统影像讲义.ppt
泌 尿 系 统,正常X线表现,（一）泌尿系统1.正常X线平片表现：肾脏周围脂肪较多时，可见其轮廓、大小和位置。输尿管、膀胱和尿道缺乏天然对比肾脏位于胸12腰3水平之间，肾长经12-13CM，宽经5-6CM。肾脊角正常为15-25度，呈八字状。侧位与脊柱重叠,双肾密度均匀，上极尖，下极圆钝，呈八字状,正常X线表现,2.尿路造影（1）正常排泄性尿路造影肾实质：注入造影剂后1分钟显影肾盏：注入造影剂后2-3分钟开始显影，15-30 分钟显影最佳肾盂分为小盏和大盏肾小盏包括两部分：体部及穹隆部肾大盏分三部分：顶端、峡部和基底部,正常X线表现,肾盂：注入造影剂后15-30 分钟显影最佳，大多数呈三角形，上缘突，下缘凹。肾盂可以表现壶腹状或分支状，可有蠕动输尿管：注入造影剂后30 分钟，当肾盏、肾盂显影满意后，去除腹部压迫带，两侧输尿管显影，全长25-30CM，正常输尿管宽度3-7MM三个生理狭窄：（1）肾盂输尿管连接处（2）越过骨盆缘处（3）进入膀胱区,正常X线表现,膀胱：正常容量350-500ML,圆形或类原形，位于耻骨联合之上。顶部略凹，系子宫或乙状结肠压迫膀胱底部横行透明带，代表输尿管嵴。有时可见膀胱颈，呈鸟嘴状突出,正常X线表现,尿道：分前、后两部分前尿道：为尿道外口至尿道膜部，长13-17CM，自外向内分舟状窝、海绵体部和球部后尿道：尿道膜部和前列腺部，尿道约 1-2CM是尿道最窄部位女性尿道短而直，长约3-5CM其内、外口较窄内，中部捎宽可达1CM,正常X线表现,（2）正常逆行性尿路造影：和排泄尿路造影不同，不能显示肾实质1.肾盏和肾盂：逆行性尿路造影，注射压力过高会造成肾脏回流肾脏回流四种类型1肾小管回流2肾窦回流3血管周围回流4淋巴管回流,正常X线表现,2.输尿管：导管插入可造成输尿管扭曲或局部痉挛收缩3.膀胱：逆行性尿路造影检查膀胱时，输尿管内不应有造影剂4.尿道：尿道造影可以显示全尿道（3）正常血管造影（二）生殖系统（三）肾上腺（四）腹膜后间隙,异常X线表现,1.X线平片异常X线表现(1)肾区内高密度影:结石、钙化、肾动脉瘤、肾囊肿和钙质沉积症(2)肾大小改变:增大、缩小、先天性、后天性(3)肾位置异常：肾内外病变，先天性异常(4)肾轮廓改变：常伴有肾大小改变，如肿瘤、慢性肾炎、胎儿分叶肾、肾周肿和脓肿,异常X线表现,2.尿路造影异常表现（1）肾实质显影异常：不显影、显影浅淡、显影密度增高（2）肾盂肾盏受压变形：肾囊肿、肿瘤、血肿、脓肿还有肾周病变（3）肾盂肾盏破坏：肾盂肾盏边缘不规则乃至正常结构消失，见于肾结核、肾盂癌、肾癌，表现肾盂肾盏内不规则充盈缺损,异常X线表现,（4）肾盂肾盏输尿管和膀胱内充盈缺损：常显示病变区无对比剂，主要病变为肿瘤、结石、血块和气泡等（5）肾盂肾盏输尿管和膀胱扩张、积水：病因为梗阻性或非梗阻性，主要病变为肿瘤、结石、血块或炎性狭窄等。先天性如输尿管囊肿、先天性巨大肾盂、巨输尿管和巨膀胱（6）膀胱、输尿管返流：逆行膀胱造影检查时，肾盂肾盏、输尿管内可见造影剂影，既可确诊。原因先天异常、尿路感染、膀胱出口梗阻和输尿管入膀胱处损伤,观察、分析和诊断,（一）泌尿系统常规X线检查包括X线平片、尿路造影和血管造影。观察时应首先确定照片质量是否合乎诊断要求，检查位置和造影期相是否全面，否则将直接影响诊断准确性在熟悉泌尿系统X线检查正常表现和各种病变异常表现基础上，对照片进行全面观察，并确认异常结合临床资料进行综合分析诊断时，需注意常规X线检查的适应征，应用价值和限度，可以提出进一步影像检查方法,观察、分析和诊断,（二）生殖系统1.X线平片异常表现（1）男性生殖系统X线平片异常表现：能显示异常钙化影，其位置和形态与病变部位和类型有关。阴茎海绵体钙化，结核性精囊钙化位于耻骨联合上方，呈不规则斑点钙化。前列腺钙化见于耻骨联合捎上方，呈分散斑点状,观察、分析和诊断,（2）女性生殖系统X线平片异常表现：1.骨盆大小和形态异常2.盆腔钙化 结核性或肿瘤钙化3.盆腔内软组织肿块,观察、分析和诊断,2.造影异常表现(1)精囊及输精管造影异常表现:狭窄、扩张或闭塞及钙化(2)子宫输卵管造影异常X线表现:宫腔异常及输卵管异常盆腔动脉造影异常表现:肿瘤、出血、动脉瘤和动静脉畸形,观察、分析和诊断,（三）肾上腺1.X线平片异常表现:肾上腺区钙化,肿瘤钙化,肾上腺囊肿钙化(2)肾上腺血管造影异常表现(四)腹膜后间隙1.X线平片异常表现:腰大肌模糊,软组织肿块造成邻近器官推压移位2.造影检查异常表现:腹主动脉造影,下腔静脉造影和淋巴造影异常,观察、分析和诊断,生殖系统在观查之前要确定照片质量,包括的范围以及检查的期相是否符合要求。在观察照片时，要查看有无临床所怀疑病变的异常X线表现，也要全面、有序地观察照片的其余部分，避免遗漏已显示的异常肾上腺X线平片只能显示肾上腺钙化，其余可行CT、USG、MRI腹膜后间隙根据临床需要，选择适宜检查方法,临床应用,（一）泌尿系统1.结石:重要是阳性结石对于阴性结石需行USG、CT检查2.炎症:结核3.肿瘤4.肾血管疾病:肾动脉狭窄、肾动脉瘤可行CTA和MRA（二）生殖系统1.男性生殖系统:平片有限度2.女性生殖系统:子宫造影(三)肾上腺 平片显示钙化、腹膜后充气造影(四)腹膜后间隙 CT、MRI、血管造影,泌尿系统,常见疾病包括先天性异常、结石、炎症、肿瘤、外伤及肾血管病变等。影像学检查对泌尿系统诊断具有重要价值，有助于确定病变的位置、大小及其性质，指明病变与邻近机构的关系和累及的范围，从而有助于制定合理的治疗方案,泌尿系统先天性异常,（一）肾先天性发育异常包括肾数目、位置、形态和大小异常肾位置异常即异位肾主要包括单纯异位肾和游走肾1.单纯异位肾临床与病理单纯异位肾为肾脏在发育过程中未上升、上升不足或过度上升所致，然而异位肾仍在同侧腹膜后，伴有旋转异常临床上常无症状，因结石、感染而出现临床症状,泌尿系统先天性异常,影像学表现X线平片：异位侧肾区无肾影，而于盆腔、下腹部、膈上可见软组织肿块影。尿路造影：可见异位肾脏，同时伴有旋转异常。低位肾输尿管较短CT:肾床无肾影，为脂肪、肠管所居，于盆腔、下腹部、膈下或胸内可见肿块影。其强化形式和程度与正常肾脏相同,泌尿系统先天性异常,MRI：异位肾的信号强度同于正常肾脏USG：肾区无肾声像图，于盆腔、下腹部见肾脏回声诊断于鉴别诊断根据上述影像学特征，诊断并不困难低位异位肾应与肾下垂及游走肾鉴别,泌尿系统先天性异常,肾形态异常 包括融合肾和分叶肾2.融合肾临床与病理常见是马蹄肾（Horseshoe kidney），其特点是两肾上极或下极相互融合，以下极多见。马蹄肾发现率0.01%到2%。以腹部肿块就诊，部分有尿路梗阻、感染表现,泌尿系统先天性异常,影像学表现X线：肾影位置低，肾脊角发生改变，下极靠近，上极距离加大CT和MRI：脊拄前方可见连接肾实质，其密度、信号及强化均为肾实质，可能并发积水表现USG：与上述表现相同诊断与鉴别诊断通过影像学检查，易于明确诊断,泌尿系统先天性异常,（二）肾盂、输尿管先天性异常1.肾盂、输尿管重复畸形临床与病理肾盂、输尿管重复畸形较为常见，为一个肾脏分上、下两部，各有一套肾盂、输尿管。上部小，下部较大，两者表面有一浅沟。重复或部分重复输尿管，也分别汇入膀胱,泌尿系统先天性异常,影像学表现X线：排泄性尿路造影是诊断本病重要检查方法，可显示同一肾区有两套肾盂、肾盏及输尿管，两套输尿管分别汇入膀胱，可有积水表现USG、CT和MRI：效果不如排泄性尿路造影检查，增强CT和MRI能显示这一畸形诊断与鉴别诊断排泄性尿路造影首选检查方法，不难诊断,泌尿系统先天性异常,2.输尿管膨出临床与病理输尿管膨出又称输尿管囊肿，为输尿管末端在膀胱内形成的囊状膨出，原因不明，多认为输尿管口先天性狭窄，致膀胱壁内段扩张并突入膀胱所致，50%病理尿路积水、扩张临床表现：无症状或有积水、感染、结石表现,泌尿系统先天性异常,影像学检查X线：囊肿内结石尿路造影：（1）患侧肾脏、输尿管积水、扩张（2）“蛇头征”（3）晕征（4）充盈缺损CT和MRI：同尿路造影表现USG：膀胱三角区囊肿，囊内结石诊断与鉴别诊断膀胱肿瘤、前列腺肥大鉴别,泌尿系统结石,泌尿系统结石为常见病，见于青壮年，20-50岁发病率占90%结石形成：（1）基质为核心，上皮、血块等（2）尿中某些成分如碳酸钙、尿酸盐沉淀 在核心周围（3）胶状基质的糖和蛋白质形成支架利于 晶体沉积,泌尿系统结石,泌尿系统结石由不同成分组成，发病率不同，其密度和形态也各不相同（1）草酸盐结石最常见，占全部结石70%-80%，密度高、圆形、椭圆或星状，表面棘状也可光滑（2）磷酸盐为主，结石较大，密度高，发生在肾盂、肾盏呈鹿角状（3）尿酸盐结石较小，呈圆形、椭圆形（4）胱氨酸结石少见，小圆形，多发密度低阳性结石占90%，阴性结石占10%,泌尿系统结石,（一）肾结石临床与病理肾结石在泌尿结石中占首位，单侧，约10%为双侧，单发或多发病理改变主要是梗阻、积水、感染和黏膜损伤临床表现肾绞痛、血尿、向会阴部放射痛,泌尿系统结石,影像学表现X线平片：肾区高密度影，单发或多发，单侧或双侧，密度均匀，分层，形态类圆、类方、三角形、鹿角形、珊瑚状、及桑椹状，大小不一。侧位与脊柱重叠，与胆囊石、腹腔淋巴结钙化鉴别尿路造影：检查阴性结石，表现肾盂、肾盏内充盈缺损，与肿瘤、血块、或气泡鉴别CT：阴性结石及阳性结石MRI：用MRU检查肾、输尿管积水、扩张USG：发现肾窦内单发或多发强回声,泌尿系统结石,诊断与鉴别诊断髓质海绵肾：双肾集合管扩张并细小钙化肾钙质沉着症：双侧性，见于高血钙症和肾小管酸中毒,泌尿系统结石,（二）输尿管结石多数来于肾结石，停留狭窄处。可因起出血及梗阻，年龄20-50岁，放射性肾绞痛伴血尿影像学表现X线：输尿管走行区阳性结石尿路造影：证实结石是否位于输尿管内，并能显示阴性结石，有无积水表现CT：结石、积水MRI：MRU可以发现积水、结石USG：强回声伴声影，积水无回声,泌尿系统结石,诊断与鉴别诊断1.肠气2.钙化、静脉石3.阴性结石,泌尿系统结石,(三）膀胱结石见于男性，任何年龄，原发和继发两种泌尿系感染症状，尿中断等影像学表现X线：单发、多发阳性结石，大小不等，边缘光滑或毛糙，密度均匀，不均匀或分层，活动或不活动。如发现阴性结石，造影表现为活动充盈缺损影CT和MRI：能准确发现结石，MRI结石呈低信号USG：结石呈强回声伴声影,泌尿系统结石,诊断与鉴别诊断钙化（前列腺、子宫肌瘤、静脉石）血块、气泡或肿瘤,泌尿系统结核,（一）肾结核临床与病理血源感染引起原发于肺结核，90%位于皮质，10%位于髓质。皮质结核大多自愈，如发展侵犯髓质，形成干酪样变和结核性脓肿，脓肿破入肾盂，坏死物排出形成空洞。肾盂肾盏受累后再侵犯邻近肾实质形成多发空洞，成为结核性脓肾，肾功能丧失。抵抗力增加，病变出现钙化,泌尿系统结核,临床表现为泌尿系感染症状，脓尿和血尿。消瘦、乏力、低热等，肾功能受损影像学表现X线：云絮状或环行钙化尿路造影：早期局限肾实质可表现正常。肾小盏边缘不整虫蚀状，一小团造影剂与之沟通。肾盂肾盏广泛破坏或肾盂积脓时，不显影可行逆行造影CT和MRI USG诊断与鉴别诊断,泌尿系统结核,（二）输尿管结核 同侧肾结核向下蔓延所致，也可膀胱返流逆行感染早期：黏膜破坏、溃疡形成、管腔扩大晚期；肉芽形成、壁厚、僵直、狭窄或闭塞，部分或全部钙化影像学表现X线：偶见输尿管钙化尿路造影：早期全程扩张，管壁不规则。晚期壁厚，蠕动消失，狭窄与扩张呈“串珠状”。外形不 规则呈扭曲如“软木塞钻”。硬化、狭窄短缩形似“笔杆”,泌尿系统结核,CT：早期轻度扩张，后期管壁增厚MRI：管壁僵硬，不规则，多发狭窄及扩张USG：输尿管积水扩张诊断与鉴别诊断呈“串珠状”、“软木塞钻”、“笔杆”及壁厚为可靠依据,泌尿系统结核,（三）膀胱结核肾、输尿管结核蔓延所致，初期黏膜充血水肿，不规则溃疡和肉芽肿累及三角区及全部膀胱。晚期肌层广泛受累壁厚发生挛缩。尿频、尿急、尿痛、脓尿和血尿影像学表现平片：膀胱壁钙化尿路造影：膀胱变小、不规则、膀胱边缘呈锯齿状。逆行造影膀胱有返流,泌尿系统结核,CT：膀胱壁厚，内缘不规则，腔小MRI：很少应用USG：膀胱壁厚,钙化产生强回声诊断与鉴别诊断膀胱挛缩,体积小壁厚,有肾、输尿管结核表现慢性膀胱炎鉴别,体积小壁厚多合并假性憩室,泌尿系统肿瘤与囊肿,（一）肾囊肿1.单纯性囊肿临床与病理常见，55岁以上50%有单纯性囊肿，30岁以下很少发生，无性别差异。原因不明，病理上囊肿单发或多发，起于皮质，常突向肾外。大小不一，数毫米至数厘米。内为浆液，壁薄而半透明状，内衬不连续上皮，偶见囊壁钙化。无症状，意外发现,泌尿系统肿瘤与囊肿,影像学表现X线：轮廓改变，弧线状钙化尿路造影：小囊肿不造成肾盏改变，深的囊肿可见相邻肾盏、肾盂受压变形，如拉长、缩短、扩大和压扁CT：水样低密度灶，单发或多发，一侧或双侧肾脏MRI：长T1、长T2USG：单发或多发无回声区诊断与鉴别诊断如上典型表现诊断容易,泌尿系统肿瘤与囊肿,（二）多囊肾临床与病理肾的多囊性病变，系遗传性病变，分为成人型和婴儿型，成人型为常染色体显性遗传，常合并多囊肝早期：双肾多发大小不一囊肿，之间有正常肾实质晚期：全部肾实质被多发囊肿替代，1/2合并多囊肝临床腹部肿块，高血压和血尿等 影像学表现X线：双肾分叶状增大,泌尿系统肿瘤与囊肿,尿路造影：双侧肾盂肾盏移位、拉长、变形和分离呈“蜘蛛足”样改变CT：多发低密度病变，无强化MRI：囊肿呈长T1、长T2USG：体积大、分叶状多发囊肿低回声诊断与鉴别诊断成人型多囊肾均有典型表现,泌尿系统肿瘤与囊肿,肾脏肿瘤常见，恶性多见，依次肾癌、肾盂癌、和肾母细胞癌，少数为淋巴瘤和转移瘤。良性肿瘤发病率低，较为常见肾血管平滑肌脂肪瘤，也可为肾腺瘤、纤维瘤或脂肪瘤1.肾癌临床与病理肾癌即肾细胞癌,占全部肾恶性肿瘤85%,年龄多在40岁以上,男多于女,泌尿系统肿瘤与囊肿,病理上,肿瘤来源于肾小管上皮细胞,肾上极或下极,实性不规则肿块,内有出血和坏死。肿瘤与肾实质分界清楚，部分不清，有假性包膜。5%10%有钙化，晚期局部侵犯，淋巴和血行转移无痛性肉眼血尿和腹部肿块影像学表现X线：平片肾轮廓局限性外突，偶见肿瘤钙化，点状、弧线状致密影尿路造影：压迫、包绕使肾盏伸长、狭窄和变形，较大肿瘤影响多个肾盏聚集或分离。肿瘤邻近肾盂肾盏破坏及充盈缺损,泌尿系统肿瘤与囊肿,肾动脉造影：血管受压移位，杂乱肿瘤血管，动静瘘静脉早显影CT：肾实质肿块，密度不均，点状钙化。肿瘤不均匀强化，肾静脉及下腔静脉瘤栓，腹主动脉周围淋巴结转移MRI：T1WI肿瘤信号低于正常肾实质，T2WI混杂信号，不均一强化USG：肾内不光滑肿块，强弱不等回声或混合性回声诊断与鉴别诊断与肾盂癌鉴别,泌尿系统肿瘤与囊肿,2.肾盂癌占恶性肿瘤的8%12%，好发40岁以上男性病理上移行细胞癌占80%90%，肿瘤向下种植输尿管和膀胱临床上无痛性肉眼血尿影像学表现X线：无价值尿路造影：肾盂肾盏内固定充盈缺损，行态不规则，可累及肾实质MRI：T1WI肿块信号强于尿液，T2WI则低于尿液,泌尿系统肿瘤与囊肿,USG：肿瘤在集尿系统内呈低信号诊断与鉴别诊断与阴性结石、血块、气体鉴别,泌尿系统肿瘤与囊肿,3.输尿管肿瘤较少见，占全部肾脏、输尿管、和膀胱肿瘤的1%2%，其中80%左右为恶性肿瘤临床与病理来源输尿管上皮组织，分为移行细胞癌、鳞癌和腺癌，移行细胞癌多见。生长方式其中80%肿瘤呈乳头状生长，即乳头状癌。1/3为多发，其余为浸润生长。转移和邻近侵犯男性，平均60岁，血尿、肾积水、肿块,泌尿系统肿瘤与囊肿,影像学表现X线：平片检查无大意义尿路造影：直接征像输尿管内充盈缺损，间接征象输尿管梗阻、积水CT：肾积水，输尿管内肿块，肿块强化。CT检查有无侵润和转移MRI：MRU更佳，梗阻部位肿块USG：输尿管内中低回声，肾积水诊断与鉴别诊断与结石、血块、气体鉴别,泌尿系统肿瘤与囊肿,膀胱肿瘤多发生40岁以上，多种组织类型，分为上皮型或非上皮型。上皮型肿瘤占膀胱肿瘤95%，其中多数为恶性，即为膀胱癌。非上皮型肿瘤少见，平滑肌瘤，淋巴瘤膀胱癌临床与病理多为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。移行细胞癌呈乳头状生长，故称乳头状癌，自膀胱壁突向腔内，常侵犯肌层，部分肿瘤呈浸润生长，造成膀胱壁增厚，膀胱癌易发生在膀胱三角区和两侧，少数肿瘤有钙化，局部侵犯和远处转移,泌尿系统肿瘤与囊肿,无痛性肉眼血尿，膀胱刺激症状，排尿困难影像学表现X线：平片诊断价值不大，偶见肿瘤钙化膀胱造影：菜花样及结节样充盈缺损影，基底较宽，大小不一。浸润生长壁厚僵硬，形态无改变，不能扩张CT：腔内软组织肿块位于膀胱三角区和两侧，肿瘤钙化，肿块均一强化，坏死低密度灶，膀胱壁外侵犯，周围脂肪密度增高。精囊、子宫、直肠受累，血管周围淋巴结转移,泌尿系统肿瘤与囊肿,MRI：表现同CT检查，在T1W1肿瘤信号强度类似正常膀胱壁；然而T2W1，多为中等信号，显著高于正常膀胱壁，强化明显。可确定膀胱癌对周围器官侵犯和淋巴转移USG：膀胱壁不规则结节状、菜花状中等强回声，广基或带蒂。侵犯肌层局部膀胱壁增厚，甚至侵犯膀胱周围组织器官诊断与鉴别诊断与血块、结石及其它类型膀胱肿瘤鉴别,
