桡动脉途径导引导管的选择和使用乔树宾.PPT
桡动脉途径导引导管的选择和使用乔树宾,指引导管的重要特征,无创伤性头端预塑形的弯曲和结构扭力控制抗折性不透辐射性支撑力和其他器材的兼容性,适当的顺滑,第一弯曲的良好弹性,硬度抗折性,柔软的头端,可操作性扭矩控制,头端形状保持持久,硬度的层次性（分段式设计）,硬,软,对导引导管的要求,指引导管的外形,选择不同外形的指引导管的考虑点,采用的血管途径 穿刺部位的问题 指引导管管径大小（F号）的影响 主动支撑或被动支撑 主动脉宽度 冠状动脉解剖 自身冠脉或静脉桥和内乳动脉 病变的部位和严重程度 靶血管的钙化程度,指引导管管径大小（F号）,目前6-7F导管的内径和以往 8F 导管的内径相同当使用管径较小的指引导管时会更多选择“后座力”较好的导管以获得更强的支撑力管径较大的指引导管往往需要通过侧孔来增加冠状动脉的灌注桡动脉途径多选择6或5F的导引导管,1 FR=.013”=.33 mm,动脉穿刺点大 易引起压力衰减 造影剂用量大,内腔较小可视性较差,缺点,更强的被动支撑更好的可视性更好的扭力传递,动脉穿刺点小肱动脉或桡动脉途径可以主动支撑造影剂用量少,优点,7-8F指引导管,6F指引导管,指引导管管径大小（F号）的影响,推拉管身扭矩控制,支撑力的影响因素,形状,后座支撑,是指指引导管保持原有位置并为介入器材的输送提供稳定平台的能力。有两种支撑的方式：,被动支撑 主动支撑,被动支撑,依靠指引导管杆部和头端的性能使其保持在冠脉开口的位置 通过血管解剖或导管结构和外形来获得支撑力 很少深插导管 很少需要通过手法来操控导管,主动支撑,采用主动支撑的术者:利用主动脉根部的解剖对导管按需进行塑形和获得后座力 依靠主动操纵导管以便:保持稳定的位置保持同轴性超选左前降支或者左回旋支 旋转导管或者主动将导管插入冠脉开口（深插技术）,考虑主动或被动支撑,需要准确地选择导管地外形和尺寸,需要较大的冠脉开口,l,需要冠脉开口没有病变,冠脉起始走行和导管外形匹配,主动脉宽度必须和导管外形匹配,主动支撑,否,是，除非使用带侧孔导管,是,否,否,被动支撑,是,可能需要,可能需要,是,是,主动脉宽度,冠状动脉解剖 冠脉开口位置,冠脉开口和主动脉根部连接的位置,右冠开口,左冠开口,乏氏窦,升主动脉,左瓣,右瓣,后瓣,主动脉瓣,冠脉开口的位置,左主干 通常从左冠窦向上或向下发出，并向左走行,左前降支 通畅起始段向前向上走行,左回旋支 通常由左主干发出后向后向下走行,右冠 通常由右冠窦前向发出,隐静脉移植血管 通常起始于主动脉前壁,冠脉解剖：开口变异,冠脉开口位置:高位低位前位后位冠脉起始走行:向上水平向下牧羊鞭形（只有右冠）,冠脉变异,1.右冠-正常2.右冠 高位、向前3.右冠 左冠窦、向后4.左冠 正常5.左冠 高位、向前,前,后,2,1,3,4,5,LAO 40,RSV,LSV,冠脉开口高位,冠脉开口于主动脉瓣上较高的位置,冠脉起始走向,向上,向下,水平,右冠状动脉的常见起始走行,水平,向下,向上,冠脉起始走行,牧羊鞭状(仅见于右冠),旁路血管移植物,除了左内乳动脉（LIMA）外，其他移植血管均吻合于主动脉前壁,指引导管类型,普通 支撑导管 超强支撑导管和特殊外形导管,普通指引导管,左冠导管,左冠短头导管,弯曲间距,3.0,4.0,5.0,Judkins左冠,P,S,P=第一弯曲S=第二弯曲,弯曲间距=P-S 距离(cm),右冠导管,弯曲间距,Judkins右冠,S,P,弯曲间距=P-S 距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲,3.0,4.0,5.0,右冠短头导管,旁路移植物导管,支撑指引导管,Amplatz 导管,短头Amplatz导管,Amplatz L是右冠脉起源异常介入治疗成功的“王牌”,相同情况下，桡动脉途径较股动脉途径JL小半号或一号，AL大一号,多功能导管,Multipurpos,MPB(第1弯的弧度为90)非常适合水平开口的冠状动脉MPA(弯的弧度更大一些)适用于向下开口的动脉A2和B2带有侧孔 也可以用于心室造影,MP导管是血管开口向下的很好的选择,超强支撑和特殊外形指引导管,XB(Extra Back-up)导管的嵌入,桡动脉常用，还可以从左侧入路进入主动脉并嵌入左冠状动脉有较长的一段靠在升主动脉壁上，提供支撑力更强较 JL多67%的支撑力适合于LCX和LAD，通常对LCX的同轴更好,XBLAD导管,XBLAD 3.5适合正常主动脉根部（JL4）支撑力超过JL导引导管50%与前降支同轴性好，对于复杂高难的前降支病变非常有利，使器械更容易地输送到前降支,EBU 导管,弧度较大的第二弯曲紧靠对侧主动脉壁，提供出色的后座力,Cordis XBC 头部形状,Launcher 6F EBU 4.0,Cordis 6F XBC 3.5,2003 Medtronic,Inc.All rights reserved.UC200402644EN For use by Medtronic personnel only.Do not copy or distribute.For use in US only.,RBU(右冠支撑)导管,最适合于起始段向下走行而需要很好支撑力的情况 紧靠对侧主动脉壁可深入冠脉开口10-12 mm,MAC(Multi-aortic curve),可用于左冠和右冠的介入从主动脉根部和对侧主动脉壁获取支撑力采用股动脉或桡动脉途径,Champ Curves,适用向上发出的冠脉以及静脉桥血管,Radial Flex,Multi-vessel curve for both the LCA&RCACan be used for the right or left arm approachAvailable in Radial,Radial HT(High Take-off),&Radial ST(Short Tip),选择导引导管的一般原则,正常：外形、起源宽大：较小高位管腔较小或有病变者异常起源桥血管,导引导管的选择,根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管。选择支撑力强的导引导管是增加桡动脉途径介入治疗成功率的关键调好同轴性,同轴性调整,非同轴,同轴,指引导管的选择,同轴性调整,解剖复杂、复杂病变、血管扭曲，需要超强支撑导管,是,否,超强支撑导管,任何同轴性好的导管,从对侧主动脉壁获取支撑力,从乏氏窦获取支撑力,支撑导管,指引导管的选择和支撑力,指引导管的支撑力,简单的同轴性调整，没有额外支撑力,同轴性调整，从乏氏窦获取额外支撑力,同轴性调整，从对侧主动脉壁获得超强支撑力,JR4,Hockey Stick,EBU,弯曲间距,Judkins右冠,S,P,弯曲间距=P-S 距离(cm)P=第一弯曲S=第二弯曲,3.0,4.0,5.0,支撑点,作用点E0,作用力=反作用力,强支撑力,经股动脉,F1,F2,F3,F0,支撑点,作用点E0,强支撑力,作用力=反作用力,经桡动脉,F1,F2,F3,F0,经桡动脉（较高的冠脉开口）,支撑点,作用点E0,强支撑力,作用力=反作用力,F1,F2,F3,F0,支撑力,作用力=反作用力,支撑点,F1,F0,作用点E0,LCA,RCA,同轴位置,作用力=反作用力,GC1,GC2,F1,F2,E,E sin,支撑点,当导引导管在偏离中心的位置选择冠状动脉开口时支撑力较差,支撑点,使支撑点位于作用力和反作用力的延线上 保持支撑点位于冠脉开口相对的方向上,选择着力点,作用点 Ea,Fa,着力点,GCa,Fb,着力点,GCb,作用点 Eb,常用导引导管的选择左冠 右冠 JL 4.0 JR 4.0 JFL，EBU JFR XB 3.5 XBRCA XBLAD AL1 AL1，AL2 JL 3.5 JL 4.5 Radial Flex,导引导管左冠到位技术,导引导管右冠到位技术,对于特别弯曲的血管,注意配合深呼吸：锁骨下-升主动脉 插入左冠状动脉口 插入右冠状动脉口应用钢丝(非超滑钢丝）支撑旋转导管,增加导引导管支撑力的方法,选择合适的导引导管：long-tip的支撑力较好同轴性深插导引导管5-in-6导管锚定技术双钢丝或支撑钢丝,深插导引导管的注意事项：,一般不适合7、8F首先调好同轴深插的动作宜柔宜缓深插时应尽量避免用力注射造影剂,导引导管深插技术,120厘米5Fr(I.D.0.059”)in 6Fr(I.D.0.071”),5Fr尖端伸出5mm,整体支撑力相当于 7Fr,深插技术,桡动脉途径导引导管使用的注意事项和常见错误,插入鞘管后，应尽量柔顺前送钢丝，将估计钢丝到肘部以上应透视操作到达锁骨下钢丝操作宜轻柔缓慢，必要时配合深吸气，反复进入降主动脉采用经典方法导引导管送至窦底再撤除钢丝，有些情况下需回撤至导管内辅助导管的提拉旋转动作宜小宜慢，有时需辅助呼吸,
