慢性心力衰竭规范化诊断和治疗.ppt
,慢性心力衰竭规范化诊断和治疗,2,交感活性亢进是心衰发生的重要机制,Hunt SA,et al.J Am Coll Cardiol 2005;46(6):e1-82,心衰标志物:BNP/NT-proBNP临床意义,（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群（3）评估心衰预后：临床过程中持续走高，提示预后不良,NT-proBNP:心衰的生物学标志物,用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗,临床检查、胸片、超声心动图,BNP,BNP100pg/mLNT-proBNP 400pg/mL,BNP 100400pg/mLNT-proBNP 4001500pg/mL,BNP400pg/mLNT-proBNP1500pg/mL,排除心衰,心衰不确定,心衰可能,评估基本方法,1.临床状况的评估：心衰的症状和体征：（包括血压）、运动耐 受性和生活质量有无改善，心脏的大小如心胸比 超声测定：左室舒张末与收缩末的直径、LVEF、6分钟步行距离等。2.BNP/NT-proBNP测定：治疗后与基线比较 显著降低 30-40%有效和显著改善 不变或降幅30%效不佳 增加 无效，甚至恶化,BNP/NT-proBNP 能否指导心衰的治疗？,2011年ESC会上报告一项荟萃分析：包括20项样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长的RCT临床试验。结果显示：与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药物（ACEI，阻滞剂等）达到的剂量较大 30-40%是一个重要的指标,NT-proBNP5000ng/ml提示心衰患者短期死亡率较高,Januzzi et al,Eur Heart J,2006;27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累计生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,发作天数,NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value.001,心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标,Bettencourt et al,Circulation,2004;110:2168,1.00.80.60.40.20.0,累计不住院生存,降低 30%改变 30%,时间(天数),0,100,200,评估,心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（pre heart failure）：仅有危险因素B：前临床阶段（pre clinical HF）:有结构性心脏病，但无心衰症状C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D：终末期心衰：难治性心衰，需要特殊干预治疗,HF药物治疗现状 推荐应用以下7种药物,改善预后的药物 ACEI/ARB 阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 伊伐布雷定 改善症状的药物（可长期应用）利尿剂 襻利尿剂如呋塞米、托塞米 噻嗪类利尿剂如双克、氯噻酮 地高辛,近30年心衰各种治疗的效果,证据,CHF，抑制神经内分泌治疗试验,1960,1970,1980,1990,2000,2007,心得安,1975,Sweden,MDC,CIBIS,USCP,CIBIS,MERIT-HF,COMPRNICUS,COMET,CIBIS,SINORS,开搏通,CONSENSUS,HY-C,SOLVT,V-HeFT,SAVE,AIRE,“叠加”疗法治疗心衰降低死亡率,1991年SOLVD结果：-16 to-31%,1999年MERIT-HF，CIBISIICOPERNICUS-35%,ACE-1,no B-blockersor ACE-1,B-blockersand ACE-1,B-阻滞剂ACEI 和ARBsAld-A,CRT-D,2002-2011年CHARM,Val-HeFT，APHESUS，AMPHASISCOMPANION,CARE HF,MADIT-HF-36%,B-阻滞剂和ACEI,ACEI,利尿剂洋地黄类,死亡率,A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid,神经内分泌抑制治疗 CHF 的本质,不是病因治疗，也不是对症治疗而是针对发病机制，阻断疾病进程、改善预后的治疗,应用,药物治疗利尿剂（，A）ACEI（，A）ARB（，A）阻滞剂（，A）Ald（，A）地高辛（a，A）If通道抑制剂Ivabradine（a，B）,治疗,神经内分泌抑制剂,血管紧张素原,Ang,Ang,AT受体,肾素,ACE,ACEI（中等剂量-大剂量）,阻滞剂（最大耐量）,ARB（中等剂量-大剂量）,醛固酮,Ald-A（小剂量）,治疗,利尿剂唯一控制液体潴留的药物，标准治疗中必不可少阶段 C、D 患者，曾有液体潴留者均应尽早先用首选袢利尿剂，小剂量开始，控制后小剂量维持每日体重变化是检验效果和调整剂量的可靠指标,治疗,ACEI强调 ACEI 的类效应，尚未证实组织型ACEI 更优低、中、高剂量 ACEI 降低心衰死亡率方面相似用法：小剂量开始、逐渐增量、以靶剂量长期维持不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受量,治疗,ARB可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB 应首选坎地沙坦、缬沙坦、氯沙坦,治疗,阻滞剂治疗CHF，荟萃分析30 RCT，20000人，NYHA、（MI后）一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率其独特的作用，心脏性猝死率（41%44%）全因死亡率 34%不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响,心衰患者死亡率随心率增快而增加,21,Kjekshus&Gullestad.Eur Heart J,1999,h64-h69,心率的变化(bpm),22,降低心率的治疗药物,阻滞剂非二氢吡啶类CCBIf通道抑制剂-伊伐布雷定(Ivabradine),伊伐布雷定,第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂，它单纯减缓心率的作用是近20年来稳定型心绞痛治疗药物最重要的进步。If通道是由超极化激活的内向钠、钾离子流，它决定舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率，因此它控制着连续动作电位的间隔。If电流抑制剂可选择性的阻断这一电流，因此这类药物可降低静息及运动时的心率。,24,SHIFT试验:伊伐布雷定有效降低患者基础心率,0,2周,1,4,8,12,16,20,24,28,32,月,90,80,70,60,50,67,75,75,80,64,心率(bpm),安慰剂,伊伐布雷定,Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.,80,75,75,安慰剂组（n=3290例）伊伐布雷定组（n=3268例）,25,伊伐布雷定显著降低心血管死亡和因心衰恶化入院的风险,Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.,SHIFT,26,Swedberg K,et al.Lancet.2010;online August 29.,SHIFT研究的缺憾伊伐布雷定没有降低全因死亡率,慢性心衰的死亡模式,心衰12%,猝死64%,猝死59%,心衰26%,猝死33%,心衰56%,其它24%,其它15%,其它11%,NYHA II,NYHA III,NYHA IV,Referens MERIT-HF Study Group.Lancet 1999;353:2001-7.,治疗,要点一：无禁忌症，全用NYHA 伴左室肥厚，心肌梗死后,LVEF降低NYHA、，除非禁忌或不能耐受NYHA A，病情稳定（4d 未静脉用药、无液体潴留）,29,阻滞剂有效降低心衰患者心源性猝死发生率,Emilio,et al.Heart International.2006;2(2):73-77.,CIBIS III,46%,治疗,要点二：早用阶段A，可以预防 CHF发生阶段B、C、D，均改善预后，长期应用改善症状在利尿剂、ACEI 基础上，ACEI达中等量即开始不能等到其它方法无效才用,治疗,阻滞剂 应用早期可能出现问题初期对心衰明显抑制作用、LVEF3月，一致改善心功能、LVEF4 12月，可改善或逆转心肌重构与患者多沟通，告知可能发生情况,治疗,阻滞剂治疗CHF 的剂量 起始剂量 目标剂量倍他乐克平片 6.25mg tid 50mg tid倍他乐克ZOK 25mg/d 200 mg/d比索洛尔 1.25mg/d 10 mg/d卡维地洛 3.125mg bid 25 mg bid,治疗,要点三：长期用小量开始：目标剂量1/8逐渐加量：每 2周(NYHA级)4周(级)加量一次3-6个月达目标剂量 以目靶剂量或最大耐受量长期维持目标清晨静息心率5560次/分,34,心衰加重时的处理,鉴别是否与阻滞剂的应用相关？如与阻滞剂应用无关，无需减量或停用确与阻滞剂应用有关,常发生在启用或剂量调整时。心衰轻至中度加重：加大利尿剂和ACEI用量 心衰恶化较重：酌情暂时减量或停用阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继用,否则将增加死亡率。避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。,慢性心衰诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,治疗,心衰伴下列情况者仍可考虑应用:伴糖尿病伴COPD,或有过支气管哮喘(不重,不常发作)老年心衰心肌梗死后,治疗,阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用,治疗,地高辛用于改善症状，不影响死亡率与阻滞剂合用时控制房颤心室率更有效维持疗法：0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/d，控制房颤心室率：,治疗,醛固酮受体拮抗剂用于轻、中、重度心衰（NYHA,），心梗后心衰螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg/d 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,EMPHASIS-HF试验,依普利酮(EPL是选择性醛固酮受体拮抗药，它只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体.)对轻度心衰患者住院和生存影响的研究Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure2737例轻度心衰（NYHA 级）患者分别接受依普利酮和安慰剂治疗，所有患者均给予标准的抗心衰治疗。,EMPHASIS-HF试验,结果分析：依普利酮组较之安慰剂组 主要复合终点（死亡和因心衰住院的风险)显 著降低37%,全因死亡率降低24%全因住院率降低23%因心衰住院率降低42%亚组分析 在各亚组中，对主要复合终点的有益影响与整个研究完全一致,慢性心衰治疗的步骤,第一步 利尿剂（只要有液体滞留）第二步 ACEI或阻滞剂笫三步 ACEI+阻滞剂第四步：NYHA级：疗效不佳 加地高辛？加螺内酯 NYHA-级：加螺内酯？加地高辛 或加ARB？停ARB，加螺内酯,慢性心衰药物治疗,标准（或基础）治疗 1.利尿剂 2.ACEI 3.阻滞剂,阻滞剂和ACEI）孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用 神经内分泌激素抑制剂联合应用 推荐阻滞剂ACEI 黄金搭档,2007中国慢性心力衰竭诊治指南,优化治疗,标准治疗（或基础治疗）利尿剂 ACEI 阻滞剂,使液体滞留消失，处“干重”状态达目标剂量或最大耐受剂量达目标剂量或最大耐受剂量,2007中国慢性心力衰竭诊治指南,标准加优化治疗 进一步强化治疗,利尿剂 ACEI 阻滞剂,地高辛 NYHA级(DIG试验)Ald:螺内酯 NYHA-级 RALES EPHESUS试验 NYHA级(EMPHASIS试验)ARB,可选择治疗,2007中国慢性心力衰竭诊治指南,慢性收缩性心衰的药物治疗,未证实有益而不推荐应用的药物：他汀类、肾素抑制剂(阿利吉伦)、口服抗凝药。可能有害而不予推荐的药物：(1)噻唑烷类降糖药，可使心衰恶化。(2)大多数鈣拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用。(3)非甾体类抗炎剂(NSAIDs)和COX-2抑制剂，可导致水鈉滞留，使心衰恶化，并损害肾功能。(4)ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，这3种药合用会增加肾功能损害和高钾血症的风险。,非药物治疗,ICD一级预防 符合下列条件:非缺血、缺血性心脏病（MI 后40d）LVEF30%长期药物治疗后，NYHA 预期生存期1 年二级预防,非药物治疗,CRT,CRT-D 适用于：标准、优化和强化治疗后 1.NYHA-级 2.心室显著不同步 3.LVEF35 4.窦性节律 心功能级?,收缩性心衰的器械治疗-CRT：,适用于窦性心律、经标准和优化抗心衰治疗LVEF仍持久降低，预期生存期1年患者，且 1.心功能-级：伴LBBB(，A)，或不伴LBBB，但QRS130ms。2.心功能级：伴LBBB(，A)，或不伴LBBB，但QRS150ms。下列2种状况患者CRT能否获益则尚不确定：(1)伴房颤的患者，(2)LVEF降低，并有作常规心脏起搏的指征，但并无作CRT的其他适应证。,治疗,心脏移植5 年生存率，70%80%供体来源，排异反应,治疗,心力衰竭合并心律失常室上性以房颤常见室性包括室早、非持续及持续性室速，ICD胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药 因心外副作用,不降低病死率，不常规或预防性应用首先考虑应用阻滞剂：可降低猝死率，改善预后,治疗,慢性心衰急性加重期的治疗同急性心衰治疗但不建议调整ACEI剂量要鉴别是否与阻滞剂的应用不当有关不停服 或减少阻滞剂的剂量,舒张性心力衰竭（DHF）,诊断 1.典型的心衰症状与体征，2.LVEF45%，3.心脏大小正常左室不增大，4.有结构性心脏病变，如左房增大或左室肥厚/或舒张功能障碍，但 无瓣膜病，心包病，心肌流行病学特点：老年、女性多见 病因为高血压或原有高血压 常伴糖尿病、肥胖、房颤、外周与脑血管病BNP/NT-proBNP 轻至中度升高重在早期识别和诊断,舒张性心力衰竭治疗,目前尚无药物可改善预后主要治疗举措 利尿剂：消除液体滞留 控制血压：130/80 积极治疗基础病、合并疾病 阻滞剂有一定疗效重在预防上,2012版欧洲心衰指南主要变化,1.扩展了醛固酮拮抗剂适应证-可用于级 2.窦房结抑制剂伊伐布雷定获得新适应证 3.扩展了CRT的适应证-可用于心功能级 4.对心衰患者冠脉血运重建治疗的作用有了更新的了介绍和评价 5.重新审视心室辅助装置使用率增长的现状，积极推荐应用 6.肯定了经导管瓣膜术的疗效，积极推荐应用，尤其老年鈣化性主动脉瓣狹窄,
