慢性乙肝治疗中的问题和展望.ppt

慢性病毒性肝炎治疗 现状与展望,乙型肝炎研究的大事记,1965 Blumberg等发现“澳大利亚”抗原1970 Dane等发现HBV的病毒颗粒1973 Kaplan发现HBV病毒颗粒中含DNA聚合酶1974 Summers用限制性内切酶技术阐明分子结构1975 制备血源性乙肝疫苗、HBIG1976 干扰素用于治疗慢性乙型肝炎1977 Rizzetto小组肝细胞核内发现抗原1978 发展了嗜肝病毒科1982 Summers阐明了HBV的复制过程1986 重组乙肝疫苗问世1993 开始拉米夫定临床试验1999 拉米夫定上市2002 PEG-干扰素用于慢性乙肝的治疗,HBV分子病毒学,嗜肝DNA病毒科，基因长3.2kb4个开放读码框架：Pre-S/S、Polymerase Precore/core、XCore promoter和Precore区变异X蛋白与肝癌的发生有关cccDNA是HBV复制的模板大多数抗病毒药物对cccDNA的作用小或无作用,病毒清除与血清转换,慢性HBV感染可以分为三个连续性的阶段(I)免疫耐受期；(ii)免疫清除期；(iii)后期在免疫清除期，可能最终出现乙肝病毒e抗原（HBeAg）血清转换血清转换一般伴有临床缓解病毒的清除是减轻或阻止肝损和疾病进展的关键因素。,HBV and HCV Characteristics,HBVDouble stranded DNA virusHepadnaviridase4 open reading frames High viremiaHigh infectivity Integrates into host genomeNo cytotoxicity,HCVSingle stranded RNA virusFlavivirus1 open reading frame Low viremiaLow infectivity No integration into hostgenomeCytotoxicity(?),乙型肝炎的流行病学现状,在亚洲、非洲、中东和太平洋岛屿，HBV的慢性携带率可达10%20%，HBV感染大多数在婴、幼儿期获得在欧洲HBV的慢性携带率为2%5%，围生期 获得的HBV仅占1/5全球约有3亿以上HBV慢性携带者,其 中,中国约有1.2亿慢性HBV携带者,不同人群HBV 血清标志物的流行率（）,人群HBsAg所有标志物出生于流行区者137085男性同性恋（MSM）63585注射毒品（IDU）76080透析病人3102080HIV感染者8118990孕妇0.41.5家庭内/性接触363060,HBV感染的途径与血清学类型,1型：围产期感染，在亚洲和大洋洲，50%HBV感染者 属此类型免疫耐受期长，血清转换晚2型：儿童期获得性感染（接触传播）,主要见于南 部非洲、阿拉斯加及地中海地区HBeAg血 清转换发生于青春期前后3型：成人期获得性HBV感染（性传播）主要见于发 达国家,World prevalence of HBV carriers,HBs Ag carriers prevalence10%poorly documented,Annual incidence of primary HCC,Cases/100,000 population1-33-1010-150poorly documented,Geographic Distribution of HBV Carriers and Incidence of Hepatocellular Carcinoma(HCC),HBV感染的自然史血清学变化,在亚洲和大洋洲，HBeAg的清除率为每年8%12%亚洲儿童HBeAg的清除率较低（ALT多正常）在Alaska，HBV携带者5年的HBeAg清除率为45%，10年的清除率为80%在意大利和中国台湾，ALT升高儿童的3年的HBeAg清除率为50，5年为70%HBsAg的清除率为每年0.5%,HBV感染的自然史临床转归,就诊的HBsAg携带者肝硬化的发生率为每年2%3%发生肝硬化的危险因素：HBeAg+,年龄,ALT 肝硬化患者发生失代偿的危险因素为：HBeAg+，对干扰素无应答代偿性肝硬化患者的5年生存率为84%，10年为68%代偿性肝硬化患者中，HBeAg阴性者的5年生存率（97%）高于HBeAg阳性者（72%）失代偿性肝硬化患者的5年生存率仅为14%自发的或治疗后HBeAg转阴者均失代偿,存活率,慢性乙型肝炎治疗的目的,改善长期临床预后阻止肝脏损害的进展发展到肝硬化预防乙型肝炎病毒(HBV)相关的肝细胞癌发生 延长生存期,减轻肝脏炎症坏死病变,阻止病毒复制,认识误区,见“阳”色变，转“阴”欲望强只求降酶滥用药“慢乙肝无特效药”只治疗、不复查、不随访跟着“广告”走,抗病毒治疗的疗效评估标准,生化学应答(BR):ALT降至正常范围病毒学应答(VR):HBV-DNA下降到非扩增法无法检测水平(105COPIES/ml),治疗前HBeAg(+)病人HBeAg转(-)组织学应答(HR):与治疗前肝活检比较,肝组织学活动指数下降2个点以上完全应答(CR):满足生化和病毒应答标准 治疗评价时间治疗中(on-therapy):治疗期间 维持(maintained):保持在整个疗程 治疗结束(end of treatment):疗程结束治疗结束后(Off-therapy):治疗中断以后 持久应答(SR-6):治疗中断后6个月 持久应答(SR-12):治疗中断后12个月,应答类别,HBV DNA的检测,何种方法最合适尚不能肯定105/mL作为诊断标准是人为的界限HBV DNA定量检测尚未标准化 HBV DNA在病程中可有波动 导致肝病进展的HBV DNA域值尚不得而知低水平 HBV DNA的意义不明最低检测水平为105106的方法(非扩增法)即可满足需要,几种HBVDNA定量检测方法的比较,敏感性（检测限）方法pg/mLcopies/mLBranched DNA 2.17105(Bayer)Liquid hybridization1.64.5105(Abbot)Hybrid capture0.51.4 105(Digene)Amplicor-Monitor0.0014 102(Roche)Molecular Beacon50,1pg HBV DNA=283 000 copies(3105 基因组当量）,治疗原则,抗病毒药物应用 免疫调节剂 抗病毒药物联合免疫调节剂 改善肝功能及抗肝纤维化药物,抗病毒药物,干扰素 核苷类似物 中药,重组干扰素复合干扰素长效干扰素,拉米夫定（Lamivudine)阿德福韦(Adefovir)恩替卡韦(Entecavir),苦参素苦参碱氧化苦参碱叶下珠等,抗乙肝病毒新的靶位和治疗方法,小分子抑制剂,小分子干扰RNA,免疫调节剂,DNA多聚酶抑制剂,病毒包装抑制剂,LAM,ADV,ETV,LY582563,MIV-210,AT-61,AT-130,Bay38-7690,核酶,反义核酸,干扰肽,治疗性疫苗,IL-12,IL-18,-胸腺素,树突状细胞,拉米夫定治疗慢性乙型肝炎疗效,国内 304例 3年疗效结果：HBeAg 转阴率（转换率）第1年 18%（14%）第2年 36%（22%）第3年 42%（34%）ALT复常率 68%（3年随访）YMDD变异发生率 71%,拉米夫定（贺普丁）,一种低毒性，高效，选择性的HBV复制的抑制剂,核苷类似物23-二脱氧3-硫代胞嘧啶的左旋镜像体与核苷相互作用的人体蛋白质只对右旋镜像体构型有高度选择性,拉米夫定：临床药理,可被迅速良好吸收(Tmax约1小时,Cmax1.1-1.5mg/ml)。生物利用度(F)=8085%血清排泌半衰期(t1/2)=5-7小时，在细胞内转换成有活性的三磷酸盐(t1/2=17-19小时)口服100mg，每日一次，可使贺普丁血药浓度保持在使乙肝病毒复制减少50%的水平(IC50),拉米夫定：临床药理,经肾脏以原形排出经肝脏代谢极少，肝功能受损对拉米夫定的药代动力学无显著影响，对于肝功能下降的病人，无需减少剂量临床上无明显的药物间相互作用食物对其临床药理特点(生物利用度)没有影响中度至重度肾功能不全需减少用药量,部分双链的DNA,胞浆膜,乙肝病毒的复制拉米夫定的抑制作用,细胞核,细胞浆,内质网,拉米夫定,A(n),有感染性的HBV毒粒,(-)-DNA,mRNA,cccDNA,有感染性的HBV毒粒,有包膜的前基因组,肝细胞,转录,逆转录,HBsAg的囊膜抗原成分,翻译,HBeAg+CHB With ALT Elevation,治疗1年的HBeAg血清转换率16%18%（n=731）组织学改善率为49%56%治疗时间延长，HBeAg血清转换率增加治疗2、3、4年的HBeAg血清转换率分别为27%、33%、47%治疗前ALT水平是最重要的预测因子，ALT正常、12倍、25倍、5倍以上者HBeAg血清转换率分别为2%、9%、21、47%,拉米夫定耐药的定义,抗病毒治疗过程中血清HBV DNA水平升高，即表型耐药HBV多聚酶基因出现选择性变异，即基因型耐药(Genotypic resistance)指1896位置变异？注意点：依从性治疗前不是优势毒株在数据库中，与参照序列比较，是新的变异,Lamivudine Resistance,基因型耐药率 1年：14%32%；2年：38%3年：49%；4年：66%耐药后继续拉米夫定治疗，仍有一定的疗效耐药后部分病人病情加重HBeAg-CHB的耐药率差别很大 1年：0%27%2年：10%56%,HBV多聚酶模型,核苷酸结合槽,Antiviral Response to Interferon and Lamivudine Therapy,cccDNA的定量分析及ADV的抑制作用(一）,目的：1、建立检测方法 2、cccDNA的自然变化 3、ADV对cccDNA的影响方法：病例 1、48例HBeAg+慢性乙肝 2、15例HBeAg慢性乙肝 3、11例非活动性HBsAg携带者 4、6例急性乙肝恢复期，抗HBs+荧光定量PCR方法检测ccc DNA和总DNA,cccDNA的定量分析及ADV的抑制作用(二）,结果：1、cccDNA检测范围0.001拷贝/cell 2、HBeAg+组cccDNA平均水平是HBeAg-的 100 倍（1.0拷贝/cell对0.01拷贝/cell)3、HBeAg+组细胞内总HBV DNA是HBeAg-组的121倍(114.9拷贝/cell对0.95拷贝/cell 4、急性乙肝恢复期患者cccDNA极少（0.006 拷贝/cell）5、HBsAg携带者cccDNA平均水平为0.044拷贝/cell 6、ADV治疗48周，细胞内总HBV DNA下降61倍，cccDNA下降11.5倍 7、HBeAg血清转换者的基线cccDNA低于未发生 转换者 8、治疗48后HBeAg血清转换者的cccDNA水平与 HBsAg携带者相似,cccDNA的定量分析及ADV的抑制作用(三）,结论：1、cccDNA是肝内HBV复制的可靠标志 2、ADV可显著降低cccDNA水平 3、cccDNA下降的速度比血清和肝内 HBV DNA慢 4、cccDNA水平可作为抗病毒治疗疗效 的检测指标 5、cccDNA水平可作为慢性乙肝预后的 独立的预测因子 Betina Werle,法国,拉米夫定治疗失败者再用entecavir治疗,目的：了解entecavir对拉米夫定治疗无效或有YMDD变异者的疗效方法：181例拉米夫定治疗无效或有YMDD变异者(87%)分为4组，分别接受 entecavir 0.1mg、0.5mg、1mg和拉米夫定100mg治 疗，监测ALT、HBV DNA水平和YMDD变异结果：1、4组48周的ALT复常率分别为43、59%、68和6%(p0.001）2、4组48周的HBV DNA水平（Log10)分别下降2.87、4.46、5.11和1.41（p0.001）3、无新的变异发现 4、无明显副作用结论：1、拉米夫定治疗无效或有YMDD变异者再用entecavir，仍有明显 疗效 2、entecavir 1mg为最佳剂量 Ting-Tsung Chang,台湾,Dose ranging-Change in HBV DNA(Quantiplex)-4 week treatment,Placebo,0.05 mg ETV,0.1 mg ETV,1.0 mg ETV,0.5 mg ETV,Treatment,8,Treatment-naive andIFN/LVD pre-treated,Dose ranging-Change in HBV DNA(PCR)-24 week treatment,0.1 and 0.5 ETV vs.LVD,p=0.0001;0.5 vs.0.1 ETV,p=0.018,Nucleoside-nave and interferon-pre treated,AI 463-005,0,-1,-2,-3,-4,-5,-6,Phase II-Change in HBV DNA(PCR)Lamivudine-resistant patients,AI 463-014,-0.9,-1.8,-3.7,-4.2,-5.0,-4.4,-2.8,-1.4,Group:Number at RiskLVD:4543 24 ETV 0.1:474632ETV 0.5:474339ETV 1.0:424037,Mean Change in Log10 HBV DNA,Weeks,1.0mg ETV,0.5mg ETV,0.1mg ETV,100mg LVD,B/L48 1216 20 2428 3236 404448,LdT国际多中心临床试验：中期结果分析,目的：评价LDT（Telbivudine）的疗效和安全性方法：1、5个国家或地区的104病例入选 2、随机、双盲分5组，治疗52周，即 LdT(600mg/d）、LdT(400mg/d）LdT(600mg/d）Lam(100mg/d)LdT(400mg/d）Lam(100mg/d)Lam(100mg/d)结果：1、治疗12周后HBV DNA下降情况(Log)LDT600：4.64;LdT400:4.34;LdT400+Lam:4.97;LdT600+Lam:5.05;Lam:3.87 2、治疗12周后，52含LdT组患者的HBV DNA水 平降至4Log以下；Lam仅为20结论：LdT的抗病毒作用优于Lam Ching-Lung Lai,Hong kong,L-脱氧胸腺嘧啶(LdT,Telbivudine),在体内转变为LdT三磷酸（LdT-TP)而发挥作用细胞内的LdT-TP浓度可达27.7 M(LdT 10 M,24h)对HBV和DHBV的体外中位数有效浓度(EC50)分别为:0.19M和0.18 M细胞内HBV复制中间体的EC50:0.29 M细胞内半衰期：14hLdT可抑制HBV、WHV和DHBV的DNA聚合酶，IC50分别为0.46、1.0和0.24 MLdT对人DNA聚合酶无抑制作用对病毒DNA聚合酶抑制的机理仍不清楚,I/II临床试验,入选对象：HBeAg+慢性乙肝患者分组:7组，每组7例，LdT与安慰剂的比例为6:1,疗程4周剂量25、50、100、200、400、800mg/d无SAE发生在400和800mg组，HBV DNA下降3.64 log,优于其它核苷类似物的1.52.9log(包括lamivudine,adefovir,entecavir)停药后HBV DNA恢复至治疗前水平,IIb期随机、双盲国际多中心临床试验,入选对象：HBeAg+慢性乙肝患者107例LdT400或600mg/d、Lam100mg/d治疗52周，随访16周,分为5组 12周结果HBV DNA下降4.34(400mg)和4.64 log(600mg),lamivudine组3.87 log联合组分别下降4.97 log 和5.05 log含LdT组，ALT复常率高剂量600mg/d最为适合试验结果仍在分析中,长效干扰素(Peginterferon),二期临床试验 194例CHB患者治后:HBeAg 转阴率 37%(18/49，90ug/周/24周）35%（16/46，180mg/周/24周）29%（14/48，270mg/周/24周）对照组（IFN-2a）HBeAg转阴率 25%（13/51）,蛋白的聚乙二醇化,聚乙二醇化（PEG）蛋白1：延长血浆半衰期降低清除率降低免疫原性新蛋白的特征依赖1,2：PEG部分的结构（例：大小，分支，结合键的强度）结合位点,1.Delgado C et al.Clin Rev Ther Drug Carrier Syst.1992;9:249-304.2.Hoffmann-La Roche.Roche Facets.,浓度(pg/mL),多次注射平均浓度时间曲线,PEGASYS 180 mg qw,Modi MW.AASLD Annual Meeting.2000.,浓度(ng/mL),PEG-Intron,时间（小时）,时间（小时）,0,5,10,15,20,25,30,0,24,48,72,96,120,144,168,周二,周三,周四,周五,周六,周日,周一,0,200,400,600,800,1000,1200,0,24,48,72,96,120,144,168,0.5 mg/kg qw1.0 mg/kg qw1.5 mg/kg qw,Adapted from Glue P et al.Clin Pharmacol Ther.2000;68:556-567.,时间（小时）,首剂注射后1,达到稳态后2,0,5,10,15,20,25,30,0,24,48,72,96,120,144,168,周二,周三,周四,周五,周六,周日,周一,平均浓度(ng/mL),PEG-IFN-2a(40KD)180 mg qw,PEGASYS 药物动力学(聚乙二醇化-2a 干扰素 40KD),1.Algranati NE et al.AASLD Annual Meeting.1999.2.Modi MW.AASLD Annual Meeting.2000.,聚乙二醇化干扰素：药物动力学特征,*根据患者体重而改变不随患者体重改变,Perry CM,Jarvis B.Drugs.2001;61:2263-2288.2.Glue P et al.Clin Pharmacol Ther.2000;68:556-567.3.PEG-Intron.PDR.56th ed.2002.4.ROFERON-A.PDR.56th ed.2002.5.Reddy KR Ann Pharmacother.2000;34:915-923.6.Hoffmann-La Roche.PEGASYS Monograph.7.INTRON A.PDR.56th ed.2002.,初步结论（一）,PEG-IFN a-2a(40KD)(PEGASYS)每周用药一次在治疗 HBeAg+的慢性乙型肝炎过程中有良好的依从性剂量为 180 g 时，与常规 a-2a 干扰素相比降低 HBeAg 的速度和幅度大，降低 HBV DNA水平的程度大PEG-IFN a-2a(40KD)单一治疗具有良好的耐受性,初步结论（二）,治疗前的 HBeAg 和 HBV DNA 水平低可预示 PEG-IFN a-2a(40KD)治疗有效PEG-IFN a-2a(40KD)对难治性疾病的治疗较常规 a-2a 干扰治疗有效：治疗前 ALT 水平低治疗前 HBV DNA 水平低（存在肝硬化或向肝硬化转变）大规模、III 期、多中心临床试验的结果正在总结,免疫耐受形成机制,HBV野生株诱导的免疫耐受HBV突变株的免疫逃避HBVS基因突变HBV前C区基因突变HBVC基因突变,Immunogenic Complex Constructed by using,Hepatitis B VaccinewithHuman Anti-HBs Ig,TABLE STATUS OF PATIENTS BEFORE AND AFTER HBVAC-HBIG TREAMENT,Number of Patients Positive For HBV-DNA HBeAg Anti-Hbe HBsAg Anti-HBsBefore Treament 14 14 0 14 0After Treament1 month 11 12 0 14 03 month 8 12 1 14 04 month 6 12 2 14 05 month 5 8 2 14 0 6 month 5 8 2 14 0,Thymosin-1(Thymalfasin),Originally isolated from thymusThe peptide responsible for reconstitution of immune function in thymectomized animal modelsNon-glycosylated,N-terminal acetylated,28 amino acidsHighly conserved sequence(identical in human,ovine,bovine,avian,murine,porcine)Comprises the N-terminus of prothymosin(113 amino acids)Circulates at approximately 1 ng/ml(0.3nM),Ser,Asn,Glu,Asp,Ala,Val,Thr,Ser,Ser,Asp,Asp,Ala,Val,Val,Ala,Thr,Thr,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Lys,Ile,Lys,Lys,Lys,Leu,Ac,1,5,20,25,28,10,Infectious diseaseHepatitis Woodchuck Reduction in viral DNAInfluenza Mouse Increase in survivalCandida,listeria Mouse Resistance to infectionCancerB16 melanoma Mouse Decrease in tumor size,Lewis lung carcinoma Mouse increase in survival,Friend erythroleukemia Mouse decrease in metastasesColorectal cancer RatVaccine EnhancementInfluenza Mouse Increase in cytotoxic activityTetanus Mouse Increase in specific antibody,Thymosin 1(Thymalfasin)-Animal Models,抗病毒联合治疗联合治疗优越性和理论依据1、提高疗效；2、阻止或延缓病毒耐药株产生；3、防止停药后复发；4、减少药物用量。,苦参素注射液是从绿色天然植物中药苦豆子中提取的生物碱，其中氧化苦参碱(oxymatrine)占98%以上，含有极少量槐果碱、槐胺碱和槐啶碱。,近期研究发现Oxy具有直接的抗HBV作用,能抑制肝脏胶元活动度、防止肝硬化、阻断肝细胞凋亡和保护肝细胞等作用，均为治疗病毒性肝炎提供了充分的实验依据。,直接抗HBV作用,能抑制含HBV基因的2.2.15细胞分泌HBsAg和HBeAg，对二者的抑制率分别达93%及63%，并且细胞毒性低。,慢性乙型肝炎治疗的展望,联合/序贯治疗小分子抑制剂 新型核苷类似物：LY582563、MIV-210 病毒包装的抑制剂：AT-61、AT-130 非核苷类抑制剂：Bay41-4109、Bay38-7690 Bay39-5493基因治疗：基因沉默技术、DNA疫苗、核酶、反义核酸等免疫治疗：IL-12、IL-18；DC免疫；免疫复合 物疫苗,谢谢！,