强化血糖达标的十个步骤.ppt

HbA1c达标的临床意义及强化血糖达标的十个步骤,提要,1.HbA1c临床意义2.不能达标的主要原因3.全球合作伙伴“强化血糖控制达标的十点建议”,血红蛋白的糖基化,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,Hb、GHb与HbA1c,Adult Hb,Fetal Hb,Non-glycated,Glycated,HbA1c 形成的动力学,寿命：120 days.50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 40%的HbA1c值与过去31 90 天平均血糖水平相关.10%HbA1c 与 过去91 120天平均血糖水平相关.,HbA1c治疗目标及血糖,(1)Rohlfing CL and Goldstein DE et al.Defining the Relationship Between Plasma Glucose and HbA1c.Diabetes Care.25;275 278.2002.(2)ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes.Diabetes Care.26(supplement 1):S33-S50,2003.,+,PPG:基础血糖胰岛素分泌进食量外周组织对胰岛素的敏感性,FPG：肝糖生成肝细胞对胰岛素的敏感性,.,HbA1c=,葡萄糖对HbA1c的贡献,那个更重要？,空腹和餐后血糖的增量对2型糖尿患者每日总高血糖的贡献 Monnier L,Lapinski H,Colette C.Diabetes Care 26:881-885,2003,方法,290 例(男139,女151)治疗(单药/联合治疗)控制饮食双胍类:二甲双胍(1,700 mg/day)磺脲类:Glyburide(5-15 mg/day)未用胰岛素或拜糖平进餐时间：8:00 am 与 12:00 am抽静脉血时间：8:00 am,11:00 am,2:00 pm5:00 pm(+5 PPG)所有患者均同时采用持续血糖监测(CGMS),Monnier Study 分析方法,(AUC-AB),(AUC-A),(AUC-B),Monnier Study 结果五分位动态,(1)Monnier L,Lapinski H,Colette C.Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients.Diabetes Care 26:881-885,2003.,Monnier Study 结果AUC,AB,AB,基础增量,餐后增量,总增量,六年内平均HbA1c 与微量白蛋白尿累计发病率,100,80,60,40,20,0,4,6,8,10,12,HbA1c(%),Tanaka Y et al.Diabetes Care.1998;21:116-120.,Cumulativeincidence(%),1998 PPS,按A1c五分位水平，分析餐后血糖增量和基础血糖增量对其贡献,黑色:基础血糖增加值的贡献率(%)白色:餐后血糖增加值的贡献率(%),50%线,Monnier et al.Diabetes Care 2003;26,881-885,HbA1c与微血管并发症,FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 1997,20:1183,FPG(mg/dL)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dL)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-6.2-,不同HbA1c水平时基础血糖及餐后血糖增量对其贡献率,Monnier L,Lapinski H,Colette C.Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2Diabetic Patients.Diabetes Care 26:881-885,2003.,糖化血红蛋白（%）,累计发病率,糖化血红蛋白可预测糖尿病并发症的危险性,糖尿病肾病,视网膜病变,Moss SE et al.Arch Intern Med.1994;154:2473-2479.,100,80,60,40,20,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,Overallsurvival(%),1(7.8),2(9.3),3(10.9),4(13.1),Years from examination,HbA1c quartile medians(%),老年糖尿病人群中HbA1c与生存间的关系(WESDR),1998 PPS,提要,1.HbA1c临床意义2.不能达标的主要原因3.全球合作伙伴“强化血糖控制达标的十点建议”,2型糖尿病控制目标中国糖尿病指南,0,10,20,30,40,50,60,70,80,Individuals achievingtreatment goals(%),HbA1c 6.5%,Total cholesterol 175 mg/dL,Triglycerides 150 mg/dL,Systolic BP 130 mmHg,Diastolic BP 80 mmHg,15%,72%,46%,72%,58%,Fewer individuals achieve goals for HbA1c versus lipids and blood pressure,Gaede P,et al.N Engl J Med 2003;348:383393.,the Steno-2 study,1Koro CE,et al.Diabetes Care 2004;27:1720.2Liebl A.Diabetologia 2002;45:S23S28.,个体(%),0,20,40,60,80,100,6.5%,6.5%,HbA1c(%),个体(%),0,20,40,60,80,100,7%,7%,HbA1c(%),US1,EU2,在美国和欧盟的2型糖尿病患者中的绝大多数血糖控制不佳,31%,69%,36%,64%,不能达标的主要原因,不恰当的饮食及运动缺乏对新的治疗药物的了解药物选择不当治疗手段相对保守担心药物副作用病人治疗顺应性差（擅自停药等）基层保健系统不完善,7,6,9,8,HbA1c(%),10,OAD monotherapy,Diet,OAD combination,OAD+basal insulin,OAD monotherapyuptitration,Duration of diabetes,OAD+multiple dailyinsulin injections,传统的保守的渐进的治疗手段,HbA1c 8.0%仍保持单药治疗的状况,Brown JB,et al.Diabetes Care 2004;27:15351540.,*可能包括增加剂量,0,5,10,15,20,25,单用二甲双胍,单用磺酰脲类,治疗过程中首次发现HbA1c 8.0%到换药/加药的平均时间（月)*,n=513,n=3394,14.5 个月,20.5 个月,当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加3倍(DCCT)如果HbA1c8%，药物导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平 但如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大,HbA1C=8%,HbA1C=7%,时间,血糖值,早餐,中餐,晚餐,低血糖,低血糖是血糖控制无法达标的首要原因,五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用,小 结,目前糖尿病患者的血糖达标率与ADA、IDF、CDA所设定的治疗目标仍有很大的差距HbA1c是衡量血糖平均水平的指标，也是并发症危险性的重要指标血糖不能达标的主要原因在于保守的治疗方案,提要,1.HbA1c临床意义2.不能达标的主要原因3.全球合作伙伴“强化血糖控制达标的十点建议”,改进糖尿病治疗和预后,全球合作伙伴建议:,应清楚潜在的病理生理机制，减轻胰岛素抵抗保护细胞功能,Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.,强化控制血糖达标 十点建议,1.将理想的血糖控制目标定义为HbA1c9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素9.用不同作用机制的口服抗糖尿病药物来进行联合治疗10.联合多学科在相同的理念下分工协作，努力让病人得到良好的血糖控制，实现糖尿病的管理目标*注：在无法监测HbA1c 时，可用空腹血糖 110 mg/dl(6.0 mmol/l)来替代,S.Del Prato,et al,Int J Clin Pract,November 2005,59,11,1345-1355,谢谢大家！,