妊高征的治疗 - 中国妇产科资料网.ppt

妊娠高血压疾病(pregnancy induced hypertension syndrome)首都医科大学附属北京妇产医院 王琪,概述,妊娠高血压占母死亡15%，孕产妇第二大死因围产死亡率及病率的主要原因发生率为68%是由于血管痉挛，凝血激活导致器官灌注下降，引起特异的综合征,一、妊高征的定义 妊娠20周前检查血压正常，妊娠20周后至分娩后24h内发生不明原因的血压升高，且相隔6h测量仍 140/90mmHg（18.7/12kPa)，或比20周前基础血压中收缩压高30mmHg(4kPa)、舒张压高15mmHg(2kPa)，伴有蛋白尿和（或）水肿，病情严重者有自觉症状，甚至发生抽搐等一系列症状。,二、妊高征的分类 妊高征的分类，国内外尚未统一，我国参照1999年世界卫生组织与国际高血压学会制定的高血压判断标准，提出以下分类诊断标准。,妊高征分类,未分类：1.妊娠水肿 水肿延及大腿部及以上，无高血 压及蛋白尿2.妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，无高血压及水肿3.慢性高血压合并妊娠 孕前即有高血压，无 水肿及蛋白尿,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，近年来对于其分类的研究取得进展，2004年第六版妇产科学将妊娠高血压疾病分为：妊娠期高血压、子癎前期(包括轻度、重度)子癎、慢性高血压并发子癎前期、妊娠合并慢性高血压,国际分类妊娠高血压：在妊娠期间第一次BP140/90mmHg、无蛋白尿先兆子痫：20周以后BP140/90mmHg，24h蛋白尿定量300mg/24h、全身水肿 子痫,先兆子痫,以前SBP升高30mmHg或DBP升高15mmHg作为诊断标准，现已不用.证据表明，该类患者预后并不差需要密切观察，尤其是有蛋白尿和高尿酸血症（尿酸6mg/dl）时,先兆子痫,BP测定：采用两次测定的读数，间隔不超过一周时间测BP时需保持孕妇安静，消除其紧张情绪及人为干扰舒张压测定是以克氏（Korotkoff)第五音而定（即声音消失）,先兆子痫,下列情况出现对先兆子痫诊断肯定（严重）：SBP160mmHg，DBP110mmHg24h尿蛋白2.0g（尿蛋白2或3），尿蛋白孕期首现，产后消失血清肌酐升高（1.2mg/dl）,先兆子痫,血小板10万/ml，有微血管内溶血的证据（LDH）肝酶（ALT和/或AST）持续头痛或视力下降、脑功能受损持续性上腹痛少尿、FGR肺水肿、心衰,先兆子痫,蛋白尿的定义:24小时尿蛋白0.3g与随机尿样分析尿蛋白30mg/dl（或尿试纸1）相符合需除外泌尿系感染推荐应采用24小时尿蛋白分析以减少测定误差,严重先兆子痫的诊断标准,头痛,视力紊乱,肺水肿,肝功能异常,右上腹或上腹部疼痛,少尿,肌酐上升,24小时尿蛋白5g以上,收缩压160180mmHg舒张压110mmHg,血栓性血小板减少或溶血,先兆子痫,子痫是除外了其它的原因,先兆子痫的患者出现抽搐发作水肿意义不大,分类的临床意义,孕中期后BP升高，但无蛋白尿诊断包括：尚未出现蛋白尿的先兆子痫以及无先兆子痫综合征者只有产后才能除外先兆子痫BP在产后12周恢复正常为妊娠一过性高血压，如BP持续升高，应疑有慢高,分类的临床意义,先兆子痫的程度轻重不一，绝大多数进展较缓慢，仅停留在轻度先兆子痫上另一些患者，从轻度到重度先兆子痫、子痫可能非常迅速，可能短至数小时至数天，而且可能非常凶险,分类的临床意义,先兆子痫处理的主要目标是预防，通过及时分娩以降低母婴的病率和死亡率对于先兆子痫的过度诊断有利于积极的处理,三、诊断 根据病史、症状与检查结果，即可作出诊断。关键在于正确估计病情的严重程度，器官损伤情况，有无并发症。,详细询问患者于孕前及妊娠20周前有 无高血压、蛋白尿和水肿等征象既往有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病此次妊娠经过，出现异常征象的时间,（一）病史 了解患者有无妊高征高危因素（1）精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；（2）寒冷季节或气温变化过大时；（3）年轻初孕妇或高龄初孕妇；（4）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；（5）贫血、低蛋白血症者；（6）体重指数大于0.24者；（7）子宫张力过高者（如双胎、羊水过多、巨大儿及葡萄胎）；（8）家族中有高血压史。,（二）临床表现高血压 若初测血压有升高，需休息1小时后再测，以真实反映血压情况，必要时可采用动态血压监测，如异常均应诊断为妊高征。注意点：手臂应平心脏水平，动态观察血压应采取同一位置和同侧手臂，妊娠期测右臂为宜,蛋白尿 蛋白尿是妊高征的重要客观指标，尿蛋白的量往往随着病情的加重而加重。注意点：取中段尿测定，以免白带污染所致假阳性，定性诊断蛋白尿最好两次，重症患者应测24h尿蛋白定量。,3.水肿 为凹陷性水肿，由踝部开始，卧床休息12h后，水肿不消退，同时应注意水肿不明显，但孕妇体重每周增加0.5Kg，表明有隐性水肿注意：突然体重增加，系液体异常的潴留。应与生理性、心源性、肝源性和肾源性水肿相鉴别。,.清晨空腹体重.每日腹围的变化.小时出入量的观察，尿量ml/h，限制液体输入量ml/h.胸、腹水的出现,4.自觉症状 妊高征初起仅血压升高,患者可能完全没有自觉症状，待病情发展到一定程度，会自觉头痛、眼花、视物不清、胸闷、上腹痛等症状，表示病情严重，应诊断为先兆子痫。注意点：头痛特别严重者应作神经系统检查，膝腱反射多亢进,5.子痫发作 妊高征患者发生抽搐或昏迷称为子痫，是中枢神经系统缺血缺氧的表现。多数在先兆子痫基础上发作，也可不经过先兆子痫阶段而突发子痫。子痫发作过程中可能发生唇舌咬伤、吸入性肺炎及坠地损伤等。特别注意：发作状态、频率、持续时间及间隔时间，抽搐次数与持续时间与病情的严重程度呈正相关,子痫多发生在妊娠晚期及临产前，称为产前子痫，部分发生在分娩过程中，即产时子痫，产后子痫发生较少，一般在产后2472h内发生。,子痫抽搐可分为四期：侵入期：先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的微微抽动，约10秒左右。强直期：两臂屈曲，双手紧握，眼球上翻，牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此期约20秒。抽搐期：发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时12分钟。昏迷期：抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，有鼾声，青紫消退，呈昏迷状态。,（三）辅助检查血常规、血粘度检查 测定 Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血浆粘度大于1.6和血细胞容积0.35，提示血粘度增加及血液浓缩存在。血小板计数是反应妊高征程度的最敏感的指标。,2.尿液检查尿量 10001600ml/24h，每小时30ml蛋白尿 尿蛋白g/24h提示妊高征病情 严重尿比重 尿比重1.020提示尿液浓缩及血 液浓缩尿沉渣 上皮细胞管型可见于先兆子痫和 子痫,3.肝肾功能与电解质检查测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿 素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况血电解质、CO2结合力的测定可了解组织的 缺氧状态及早发现酸中毒。,4.凝血功能的测定 重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原和D-二聚体 等，了解有无凝血功能异常。,5.眼底检查眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重 要标志。眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动 静脉管径之比可由正常的2:3变为1:2、1:3或1:4,可见反光增强、絮状渗出物。严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者视物模糊或失明。,6.其他检查 心电图、心功能检查、心电监护、Mp妊高征监测系统、胸片、24h动态血压可了解心肺功能状态，指导治疗，同时应常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况、脐血流、胎心监护及胎儿成熟度检查。,系统监测内容：偶测血压、MP妊高征监测系统:，小时动态血压监测，心功能监测，心电监测，中心静脉压监测，动脉压监测动态血压监测。,24小时动态血压监测：诊断标准：白天血压mmHg，夜间血压mmHg。血压变异系数（CV）=SDX，SD代表标准差，X代表区间有效记录次数。分别计算白天、夜间及小时收缩压及舒张压的变异系数。,趋势图为勺型：血压正常的健康人或部分原发性高血压非勺型：大多数继发性高血压，如肾实质性或肾血管性高血压,对诊断及治疗的意义：1.于孕早期发现有高血压倾向的人，预测终末器官损害，如胎盘早剥、脑血管意外、IUGR.指导降压治疗：受体阻滞剂可使夜间血压下降。钙离子拮抗剂和利尿剂对昼夜节律不明显。.参照24小时动态血压的高峰、低谷时间，选择作用时间与血压波动相适应的降压药物，制定个体化的治疗方案。,Mp妊高征监测系统图形解释,根据血液动力学中弹性管理论，桡动脉波型的形状和脉压差的大小决定了心搏出量大小，同时脉搏波型又反应了血管外周阻力、血管弹性和血液粘稠度。Mp妊高征监测系统可通过血压和脉搏波形，测算心排量、心脏指数、以及影响心脏后负荷的因素，血管顺应性、血液粘度、平均动脉压、微循环参数。,检测参数 平均动脉压：9.98-15.96 Kpa 心率：50-100 beat/min 心脏指数：2.5-4.0 L/m2/min 外周阻力：0.9-1.2 PRU 血液粘度：3.8-4.5 cp 波形系数：0.3-0.4 平均滞留时间：20-33 Sec,有关影响心排出量因素心肌收缩力心室收缩协调性（心律）前负荷（心脏舒张所承受的负荷）后负荷（心脏收缩所承受的负荷）心率,预测妊高征,根据文献报道妊高征出现高血压之前，血管对机体的舒缩物质失衡已有反应或血管对收缩物质的敏感性增加。应用Mp系统预测妊高征取得良好的效果。妊高征预测符合率为85.7，妊高征发病率为18.9。预测率高于平均动脉压法、翻身试验法。同时对预测阳性者给与指导使妊高征发病率下降。,心功能的评估,正常排高阻型：心排量CI2.54L/min.m2，外周阻力TPR1.21.5，占56.3%。低排高阻型：心排量CI2.5 L/min.m2，外周阻力TPR1.52，占31.2%。高排低阻型：心排量CI4L/min.m2，外周阻力TPR1.2，占12.5%。,四、鉴别诊断应与慢性高血压病鉴别 慢性高血压病的主要病理变化包括血管病性高血压病，原发性高血压病、肾血管性高血压病。内分泌性高血压常见糖尿病、原发性醛固酮病、嗜铬细胞瘤结缔组织疾病常见于狼疮、硬皮病及多囊肾等。注意：慢性高血压病一般在孕前或妊娠20周前已存在，但嗜铬细胞瘤常于妊娠期发作血压升高、头痛等症状，易与妊高征相混。,高血压脑病、蛛网膜下腔出血和脑出血的鉴别,五、妊高征对母儿影响（一）对孕产妇的影响妊高征心脏病 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑出血 急性肾功能衰竭 HELLP综合征低蛋白血症 产后出血 产后循环衰竭,（二）对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓 死胎、死产 早产 新生儿窒息 新生儿死亡,六、妊高征的治疗(一)治疗原则 解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善微循环，防止并发症的发生。加强母胎监测，确保母胎安全。促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠,降低围产儿死亡率。,（二）一般治疗 加强孕期保健 对有妊高征好发因素的孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。卧床休息 应嘱左侧卧位，每天1012h。饮食 应摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐。避免常规使用利尿剂,（三）妊娠高血压的处理休息为主，减少日间活动；每日卧床休息1012h；产前检查每周12次；每日测血压3次，尿蛋白检查1次，隔日测体重；不用降压药；加强胎儿宫内情况；建议住院观察；37周后可终止妊娠；小剂量镇静剂,（四）子痫前期的治疗 应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠 1.解痉 是子痫前期治疗的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，控制和预防子痫的发作。,+,硫酸镁是首选的解痉药物作用机制:抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导。降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制抽搐发生。降低对血管紧张素的反应性。促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生。解除子宫胎盘血管痉挛,硫酸镁药理作用：硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而改变。4g MgSO4静脉注射 15分钟内血镁浓度达2mmol/L，但很快下降至1.21.6 mmol/L，1.5 h后50MgSO4转运至骨和其他细胞内 4h左右50输注的MgSO4有肾脏排出。1 g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。,硫酸镁的毒副反应：有效血镁浓度1.73mmol/L中毒血镁浓度 3mmol/L血镁浓度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚 至呼吸心跳停止其他：面部灼热感、恶心呕吐,非常接近,硫酸镁应用注意事项：监测膝反射，呼吸16次/分,尿量25ml/h，询问患者的感觉，有否呼吸困难、肢体肌肉软弱无力、复视、语言不清。膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g肾功能不良而少尿者，应适当减量。慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣膜病变者慎用。注意体重与剂量的关系,硫酸镁用药方案：用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。方案：硫酸镁15 g+5%GS1000ml,以2.00.3/h滴速；停滴6小时后酌情肌注硫酸镁5 g，一天总量20g，次日重复给药。适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者轻中度妊高征,方案：先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g，以后继续按方案治疗。适用于重度妊高征、子痫前期,方案：先肌注硫酸镁5g，以后继续按方案治疗。适用于重度妊高征子痫前期,方案：先静脉注射硫酸镁4g+5%GS 20ml，推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同时肌注硫酸镁5g，然后继续治疗同方案。适用于子痫,方案V：先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g，静脉滴注硫酸镁g+5%GS 500ml。适用于辅助其他治疗者,2.镇静（1）地西泮（安定）作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠作用，用于辅助硫酸镁治疗。途径：静脉迅速进入中枢，生效快，维持时 间短。口服吸收快，1 h达峰浓度。肌注生效慢，维持时间长。副作用：胎儿心率减慢、出生后Apgar 评分低、高胆红素血症、肌张力低。在4h内娩出者慎用。,（2）哌替啶（度冷丁）作用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，术后镇痛。剂量与途径：肌肉注射100 mg,1020 min起效，11.5h 达 峰浓度，镇痛时间34h。副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。其他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂,3.降压何时使用降压药?当舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg时,可使用降压药。选择降压药的注意点：药物对胎儿无毒副作用；降压不影响胎儿胎盘血供；避免血压急剧下降或下降过低。,降压药的作用机制抑制交感神经兴奋性，使血管扩张；直接作用于血管。受体活性物质血管收缩，受体活性物质血管扩张作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的转换酶，抑制血管紧张素转换为血管紧张素；通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低；直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张；减少钙跨膜内流,常用降压药：肼屈嗪小动脉扩张剂，降压效果好，可增加心输出量，肾血浆流量及胎盘灌注量。我国无此药拉贝洛尔为、受体阻滞剂，不影响肾及胎盘血流量；具有对抗血小板凝集，促肺成熟作用。剂量：50 100mg加入5%GS250500ml中静滴，从0.5mg/min，最高4mg/min至血压稳定后改口服 100mg，一日2次。糖尿病慎用。,尼卡地平：钙通道阻滞剂。输液泵法：mg 加入GSml，100(107)gml，从10gmin，(即滴分)用输液泵尼卡地平.g/kg/min开始输液泵持续静点，每分钟测量一次血压，根据血压随时调节药量，g/次，最高用量可以调至g/kg/min，直至预期血压（/mmHg，）。待血压基本稳定达小时改口服尼卡地平控释片。停药标准：用量超过g/kg/min 血压未下降。出现严重不良反应，例如：皮疹、心衰、严重低血压致胎心监护胎心下降超过bpm。,硝苯地平钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩张，血压下降。剂量；10 mg，一日3次。注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。硝酸甘油为静脉扩张剂剂量：以微泵静脉滴入，从5g/min开始，根据血压情况逐渐增加。禁用于青光眼、颅内压增高者。,甲基多巴兴奋血管中枢受体，抑制外周交感神经而起降压作用。剂量：500mg口服，一日3次；或500mg加入10%GS中静滴，每日一次。硝普钠为强有力的动静脉血管扩张剂，但其代谢产物对胎婴儿有毒性作用，故分娩前慎用。剂量：50mg+5%GS500ml,从12.5g/min起,避光静脉滴注。,4.适当扩容扩容指征：血细胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6，或尿比重1.020；根据病情选择扩容剂：白蛋白、血浆、高张钠等扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量；扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；扩容禁忌症：心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水肿等。,5.利尿适应症：急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。常用药物：（1）呋塞米（速尿）：对脑水肿、无尿、少尿、妊高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱平衡。（2）甘露醇：适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁用于心衰竭及肺水肿。,6.适时终止妊娠终止妊娠的指征：（1）先兆子痫患者经积极治疗2448 h仍无明显好转者；（2）先兆子痫子痫患者，孕周已超过3436周；（3）先兆子痫患者，孕龄不足36周，胎盘功能减退，估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；（4）子痫控制后612h的孕妇,终止妊娠的方式：（1）引产适合于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者；催产素静滴；产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况；第一产程观察产程进展，保持孕妇安静；第二产程阴道助产，缩短产程；第三产程预防产后出血；产程中病情加重立即剖宫产终止妊娠。,（2）剖宫产病情严重者；有产科指征，宫颈条件不成熟者；引产失败者；有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者。,7.子痫的处理（1）立即控制抽搐：硫酸镁+镇静剂降压药静脉滴注；降低颅内压；有心衰者可用毛花甙丙；肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；广谱抗生素。,（2）子痫的护理子痫发作时置开口器，防止舌咬伤；取出假牙，必要时牵拉舌头，防止舌后坠堵塞呼吸道；加用床档，预防坠地受伤；密切观察生命体征及尿量；安静护理，避免声、光刺激；,（3）密切观察病情早期发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症。（4）预防产后子痫的发生,谢谢,诊断,妊娠高血压 妊娠时初诊血压140/90mmHg、无蛋白尿、产后12周内血压恢复正常、产后才能最终诊断、可能有子痫前期的其他征兆（如上腹部不适或血小板减少症子痫前期最低标准孕20周后血压140/90mmHg、蛋白尿300mg/24h或定性试验1+确诊标准血压160/110mmHg、蛋白尿2.0g/24h或定性试验2+、血清肌酐1.2mg/dl（除非以前即已升高）、血小板10万/mm3、毛细血管病性溶血（LDH升高）、ALT或AST升高、持续性头痛或视觉障碍、持续性上腹痛子痫子痫前期女性发生的其他原因无法解释的抽搐叠加性子痫前期（在慢性高血压基础上）高血压孕妇新发蛋白尿300mg/24h、但孕20周前无蛋白尿、孕20周前有高血压和蛋白尿的孕妇其蛋白尿或血压的突然升高或血小板10万/mm3慢性高血压妊娠前高血压140/90mmHg或妊娠20周前即诊断妊娠20周后初次诊断的高血压产后12周仍持续存在,2004年第六版妇产科学将妊娠高血压疾病分为：妊娠期高血压、子癎前期(包括轻度、重度)子癎、慢性高血压并发子癎前期、妊娠合并慢性高血压以前SBP升高30mmHg或DBP升高15mmHg作为诊断标准，现已不用.证据表明，该类患者预后并不差，需要密切观察，不在被列入观察对象,妊娠高血压,血压140/90mmHg无蛋白尿产后12内恢复妊娠后半期升高不处理，较危险，尤其对于胎儿1985年Chesley报道，在明显蛋白尿出现之前，有10%的子痫性抽搐发生,子痫前期,继发于血管痉挛和内皮活化所致器官灌注减少的妊娠特异性综合征蛋白尿出现较晚、肾小球病变明显时尿蛋白300mg/24h、随机尿+（30mg/dl）,心血管改变,后负荷（与血压增高有关）、前负荷（病理性减少的妊娠高容量、静脉晶体溶液的医源性增加、内皮激活导致液体进入细胞外）血液动力学心输出量显著减少、外周阻力显著增加大量液体可使正常的左室充盈压升高，使原本正常的心输出量高于正常血容量正常妊娠末期血容量约5000ml、非孕期为3500ml子痫时增加的1500ml血容量全部或大部缺如（血管痉挛、血管渗透性增加）子痫前期没有这么明显、妊娠高血压血容量正常子痫对正常补液及失血均比较敏感,血液学改变,凝血是结果、不是病因1/3凝血酶时间延长、FDP正常血小板减少10万/mm3结束妊娠指征与病情严重程度、子痫前期发病至分娩的时间间隔和血小板记数的频率有关产后35天开始恢复微血管病性溶血,肾脏,肾灌注和肾小球滤过率下降大多数是由于血浆容量降低引起血管严重痉挛导致的内在肾病变引起血肌酐数倍上升尿钠浓度异常升高提示肾脏有内在病因蛋白尿肾小球毛细血管内皮肿胀、肾小管损害,肝脏,肝小叶周边的门静脉周围出血坏死是血浆肝酶升高的最可能原因，可造成肝包膜下血肿HELLP综合征（20%）溶血、肝酶升高、血小板减少5%发生审衰再次妊娠不良结局增加,脑,水肿、充血、局部坏死、血栓、出血子痫水肿发生率10%视觉障碍黑朦（枕叶有广泛的低密度区）失明（4h8天可完全恢复）视网膜脱落（往往一侧、一周恢复）脑水肿嗜睡、意识错乱、视觉模糊、昏迷,子宫胎盘灌注,急性动脉粥样硬化内皮损伤、血浆成分蓄积于血管壁、肌内膜细胞增生和中层坏死,病理生理,血管痉挛对血管收缩物质的反应性增加前列腺素E2、前列环素减少、血栓素增加一氧化氮减少（血管舒张因子）遗传特质免疫因素 阻止胎盘上抗体结合抗原位点的信息可能受到损伤时炎症因素内皮细胞激活促进凝血、对血管收缩剂的敏感性提高,临床,高血压（小动脉痉挛、舒张压更可靠）核心应控制在150或160/100或105mmHg蛋白尿加重的标志特征性肾小球损害300mg/24h或6h随机尿100mg/dl体重增加（异常的体液潴留）可作为首发症状头痛第一次子痫惊厥前可有严重的头痛上腹痛严重指标、惊厥即将发生、肝缺血、水肿或出血（肝被膜被牵拉）视觉异常预后不良征象惊厥即将发生征象头痛、视觉异常、上腹痛,治疗,目标在对母体和胎儿损害最小的前提下，结束妊娠娩出以后能健康成长的婴儿彻底恢复母体健康,住院观察,每日清晨测体重出入量的观察仔细查体每天注意临床征象的发展头痛、视觉异常、上腹痛体重的变化、腹围的测定、心肺的听诊测血压、宫高、子宫张力测定血肌酐、红细胞压积、血小板、肝酶（间隔根据血压严重程度而定）胎儿宫内状况的监测B超测定（BPD、FL、A/B、PI、RI、AFI）胎盘功能胎心监护,（三）辅助检查血常规、血粘度检查 测定 Hb、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度等，妊娠晚期全血粘度大于3.6，血浆粘度大于1.6和血细胞容积0.35，提示血粘度增加及血液浓缩存在。血小板计数是反应妊高征程度的最敏感的指标。,2.尿液检查尿量 10001600ml/24h，每小时30ml蛋白尿 尿蛋白g/24h提示妊高征病情 严重尿比重 尿比重1.020提示尿液浓缩及血 液浓缩尿沉渣 上皮细胞管型可见于先兆子痫和 子痫,3.肝肾功能与电解质检查测定血清谷丙转氨酶、胆红素、肌酐、尿 素氮及尿酸，了解肝肾功能受损情况血电解质、CO2结合力的测定可了解组织的 缺氧状态及早发现酸中毒。,4.凝血功能的测定 重度妊高征患者应测定血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原和D-二聚体 等，了解有无凝血功能异常。,5.眼底检查眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重 要标志。眼底的主要表现为视网膜小动脉痉挛，动 静脉管径之比可由正常的2:3变为1:2、1:3或1:4,可见反光增强、絮状渗出物。严重者有视网膜水肿、出血、剥离；导致患者视物模糊或失明。,6.其他检查 心电图、心功能检查、心电监护、Mp妊高征监测系统、胸片、24h动态血压可了解心肺功能状态，指导治疗，同时应常规行胎儿胎盘功能、胎儿宫内安危状况、脐血流、胎心监护及胎儿成熟度检查。,24小时动态血压监测：诊断标准：白天血压mmHg，夜间血压mmHg。血压变异系数（CV）=SDX，SD代表标准差，X代表区间有效记录次数。分别计算白天、夜间及小时收缩压及舒张压的变异系数。,趋势图为勺型：血压正常的健康人或部分原发性高血压非勺型：大多数继发性高血压，如肾实质性或肾血管性高血压,对诊断及治疗的意义：1.于孕早期发现有高血压倾向的人，预测终末器官损害，如胎盘早剥、脑血管意外、IUGR.指导降压治疗：受体阻滞剂可使夜间血压下降。钙离子拮抗剂和利尿剂对昼夜节律不明显。.参照24小时动态血压的高峰、低谷时间，选择作用时间与血压波动相适应的降压药物，制定个体化的治疗方案。,五、妊高征对母儿影响（一）对孕产妇的影响妊高征心脏病 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑出血 急性肾功能衰竭 HELLP综合征低蛋白血症 产后出血 产后循环衰竭,（二）对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓 死胎、死产 早产 新生儿窒息 新生儿死亡,五、妊高征对母儿影响（一）对孕产妇的影响妊高征心脏病 胎盘早剥 肺水肿 凝血功能障碍 脑出血 急性肾功能衰竭 HELLP综合征低蛋白血症 产后出血 产后循环衰竭,（二）对胎儿的影响 胎儿宫内窘迫 胎儿宫内发育迟缓 死胎、死产 早产 新生儿窒息 新生儿死亡,六、妊高征的治疗(一)治疗原则 解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善微循环，防止并发症的发生。加强母胎监测，确保母胎安全。促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠,降低围产儿死亡率。,（二）一般治疗 加强孕期保健 对有妊高征好发因素的孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。卧床休息 应嘱左侧卧位，每天1012h。饮食 应摄入足够的蛋白质、维生素，补充铁和钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐。避免常规使用利尿剂,（三）妊娠高血压的处理休息为主，减少日间活动；每日卧床休息1012h；产前检查每周12次；每日测血压3次，尿蛋白检查1次，隔日测体重；不用降压药；加强胎儿宫内情况；建议住院观察；37周后可终止妊娠；小剂量镇静剂,（四）子痫前期的治疗 应住院治疗，治疗原则为解痉、镇静、降压，合理扩容及利尿，适时终止妊娠 1.解痉 是子痫前期治疗的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解高血压症状，控制和预防子痫的发作。,+,硫酸镁是首选的解痉药物作用机制:抑制运动神经末梢与肌肉交接处Ca2+及乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导。降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞耗氧量，抑制抽搐发生。降低对血管紧张素的反应性。促使血管内皮PGI2合成，减少内皮素的产生。解除子宫胎盘血管痉挛,硫酸镁药理作用：硫酸镁注入体内后血镁浓度的高低，依据药物在体内的分布和肾脏排出镁离子量而改变。4g MgSO4静脉注射 15分钟内血镁浓度达2mmol/L，但很快下降至1.21.6 mmol/L，1.5 h后50MgSO4转运至骨和其他细胞内 4h左右50输注的MgSO4有肾脏排出。1 g/h硫酸镁不能维持有效的血镁浓度。,硫酸镁的毒副反应：有效血镁浓度1.73mmol/L中毒血镁浓度 3mmol/L血镁浓度 5mmol/L呼吸肌麻痹，甚 至呼吸心跳停止其他：面部灼热感、恶心呕吐,非常接近,硫酸镁应用注意事项：监测膝反射，呼吸16次/分,尿量25ml/h，询问患者的感觉，有否呼吸困难、肢体肌肉软弱无力、复视、语言不清。膝反射消失，立即停药，静注葡萄糖酸钙1g肾功能不良而少尿者，应适当减量。慎用呼吸抑制剂，心肌病、心脏传导阻滞或心瓣膜病变者慎用。注意体重与剂量的关系,硫酸镁用药方案：用药剂量国内外差异较大，国内剂量低。方案：硫酸镁15 g+5%GS1000ml,以2.00.3/h滴速；停滴6小时后酌情肌注硫酸镁5 g，一天总量20g，次日重复给药。适用于在院外已接受硫酸镁治疗或者轻中度妊高征,方案：先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g，以后继续按方案治疗。适用于重度妊高征、子痫前期,方案：先肌注硫酸镁5g，以后继续按方案治疗。适用于重度妊高征子痫前期,方案：先静脉注射硫酸镁4g+5%GS 20ml，推注要慢，时间大于5分钟，必要时可同时肌注硫酸镁5g，然后继续治疗同方案。适用于子痫,方案V：先静脉输液快速滴入硫酸镁2.5g，静脉滴注硫酸镁g+5%GS 500ml。适用于辅助其他治疗者,2.镇静（1）地西泮（安定）作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠作用，用于辅助硫酸镁治疗。途径：静脉迅速进入中枢，生效快，维持时 间短。口服吸收快，1 h达峰浓度。肌注生效慢，维持时间长。副作用：胎儿心率减慢、出生后Apgar 评分低、高胆红素血症、肌张力低。在4h内娩出者慎用。,（2）哌替啶（度冷丁）作用：镇痛和镇静，用于妊高征产时宫缩痛，术后镇痛。剂量与途径：肌肉注射100 mg,1020 min起效，11.5h 达 峰浓度，镇痛时间34h。副作用：抑制呼吸，新生儿窒息。其他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂,3.降压何时使用降压药?当舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg时,可使用降压药。选择降压药的注意点：药物对胎儿无毒副作用；降压不影响胎儿胎盘血供；避免血压急剧下降或下降过低。,降压药的作用机制抑制交感神经兴奋性，使血管扩张；直接作用于血管。受体活性物质血管收缩，受体活性物质血管扩张作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的转换酶，抑制血管紧张素转换为血管紧张素；通过肾脏排钠，降低血容量，使心排出量降低；直接作用于小动脉，使血管平滑肌扩张；减少钙跨膜内流,抗胆碱药物,作用机制解痉 阻断受体、不阻断受体、降低血粘度改善微循环抑制大脑皮层 兴奋呼吸中枢、减少呼吸道分泌物、对频繁抽搐及呼吸衰竭者效果良好提高血浆渗透压 起到内输血作用用法510mg、im、每日12次20mg+5%GS500ml、iv gtt副作用口干、面色潮红、心率增快青光眼禁用,肼苯哒嗪（B）,-受体阻滞剂外周血管扩张、心排出量增加、增加脑和肾血流量、改善子宫胎盘血流灌注、可预防大脑出血用法12.525mg+GS250/500ml iv gtt 2030gtt/min 血压平稳后15gtt/min副作用心率加快、心力衰竭者不宜应用,拉贝洛儿（C）,选择性1、非选择性受体拮抗作用优点降压效果良好、血管阻力降低、肾血流量增加、而对胎盘血流无减少促进胎儿肺成熟增加前列腺素水平、降低血小板消耗、对抗血小板凝集静脉注射时血压逐渐降低、无心悸用法50/100mg+5%GS250500ml 2040gtt/min或100mg、po、tid/qid2550mg+5%GS20ml iv in 510min 15min可重复（5min有效、200mg）200mg+0.9%NS10ml14mg/min禁忌支气管哮喘心源性休克、心传导阻滞心力衰竭、窦性心动过缓,钙通道阻滞剂（C）,硝苯地平全身血管扩张、抑制平滑肌收缩、60mg/24h禁用于心源性休克尼卡地平（佩尔）不良反应心动过速、麻痹性肠梗阻、低氧血症、肺水肿、心绞痛禁忌颅内压增高者颅内出血尚未完全止血者急性心功能不全、心梗、主动脉或二尖瓣狭窄者,甲基多巴,中枢2受体激动剂可用于肾功能不良者0.25g、bid/tid肝功能损害者慎用或禁用,酚妥拉明（C）,-受体阻滞剂扩张小动脉、降低后负荷、增加心肌收缩力、增加心排出量、改善心肌供血降压作用快、增加心功能、妊娠期高血压疾病心脏病的首选药用法1040mg+5%GS iv gtt0.040.1mg/min必须血容量充足、外周阻力高心动过速、面色潮红,哌唑嗪,选择性1受体阻滞剂扩张小动脉和小静脉、降低舒张压、减轻左心室负荷、提高心功能1mg/次、39mg/d副作用体位性眩晕、畏光,硝普钠（C）,速效血管扩张剂用法50mg+5%GS 500ml 0.58g/Kgmin开始6ggt/min、每5min加2漓（12g）100mg/24h副作用代谢产物氰化物肝功能损害者慎用,血管紧张素转换酶抑制剂,作用舒张动脉、静脉抗心血管病理性重构保护血管内皮与抗动脉粥样硬化作用增强对胰岛素的敏感性抗心肌缺血与心肌保护作用12.5mg25mg、bid孕期禁用,尼卡地平：钙通道阻滞剂。输液泵法：mg 加入GSml，100(107)gml，从10gmin，(即滴分)用输液泵尼卡地平.g/kg/min开始输液泵持续静点，每分钟测量一次血压，根据血压随时调节药量，g/次，最高用量可以调至g/kg/min，直至预期血压（/mmHg，）。待血压基本稳定达小时改口服尼卡地平控释片。停药标准：用量超过g/kg/min 血压未下降。出现严重不良反应，例如：皮疹、心衰、严重低血压致胎心监护胎心下降超过bpm。,硝苯地平钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩张，血压下降。剂量；10 mg，一日3次。注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。硝酸甘油为静脉扩张剂剂量：以微泵静脉滴入，从5g/min开始，根据血压情况逐渐增加。禁用于青光眼、颅内压增高者。,4.适当扩容扩容指征：血细胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6，或尿比重1.020；根据病情选择扩容剂：白蛋白、血浆、高张钠等扩容时监测血粘度，心肺功能与尿量；扩容有效：血压稳定，尿量增加，自觉症状好转；扩容禁忌症：心衰、肺水肿、肾功能不全或全身水肿等。,5.利尿适应症：急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。常用药物：（1）呋塞米（速尿）：对脑水肿、无尿、少尿、妊高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱平衡。（2）甘露醇：适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁用于心衰竭及肺水肿。,6.适时终止妊娠终止妊娠的指征：（1）先兆子痫患者经积极治疗2448 h仍无明显好转者；（2）先兆子痫子痫患者，孕周已超过3436周；（3）先兆子痫患者，孕龄不足36周，胎盘功能减退，估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；（4）子痫控制后612h的孕妇,终止妊娠的方式：（1）引产适合于病情稳定，无产科指征，宫颈条件成熟者；催产素静滴；产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫内情况；第一产程观察产程进展，保持孕妇安静；第二产程阴道助产，缩短产程；第三产程预防产后出血；产程中病情加重立即剖宫产终止妊娠。,（2）剖宫产病情严重者；有产科指征，宫颈条件不成熟者；引产失败者；有胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫者。,7.子痫的处理（1）立即控制抽搐：硫酸镁+镇静剂降压药静脉滴注；降低颅内压；有心衰者可用毛花甙丙；肺水肿或尿少、无尿者用呋塞米；广谱抗生素。,（2）子痫的护理子痫发作时置开口器，防止舌咬伤；取出假牙，必要时牵拉舌头，防止舌后坠堵塞呼吸道；加用床档，预防坠地受伤；密切观察生命体征及尿量；安静护理，避免声、光刺激；,（3）密切观察病情早期发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症。（4）预防产后子痫的发生,子痫,子痫惊厥后，呼吸频率加快，可达50次/分，可能是乳酸酸中毒导致的高碳酸血症和不同的低痒血症所致发热超过39是病情严重征象，可能是中枢神经系统出血的结果子痫惊厥后可能发生肺水肿（预后不良征象）惊厥同时呕吐，造成吸入性肺炎严重高血压和过量静脉补液造成的心衰子痫后短时间内可自然临产母体的低氧血症、乳酸酸中毒可出现一过性胎心减速，但通常35min恢复，持续超过10min，应考虑其他原因（急产、胎盘早剥）恢复产后尿量增加是病情改善的表现蛋白尿和水肿产后通常一周内消失大多数产后2周后血压恢复正常产后高血压持续的时间越长，慢性血管病变或肾病的可能性越大脑出血可猝死，多发生在慢性高血压的高龄产妇身上10%的孕妇惊厥后可有一定程度的失明不同程度的视网膜脱离枕叶缺血、梗死或水肿通常产后一周完全恢复,子痫的治疗,先给予静脉负荷剂量的硫酸镁控制抽搐，随后再给予持续静脉滴注或肌肉负荷剂量后定期肌肉注射一般初次应用硫酸镁后，就可控制抽搐，对时间可地点的认知一般12小时