加强处方点评促进合理用药.ppt
加强处方点评 促进合理用药,赵雪梅 山东省立医院,主要内容,背景与依据定位与目的组织与实施点评结果结果的应用与持续改进监督管理点评结果汇总案例分析药师在合理用药中的作用,1.背景与依据,医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法医院处方点评管理规范中华人民共和国侵权责任法医院评审：三级、全国百优医师考核：,合理用药,药品正确无误用药指证适宜疗效、安全性、价格适宜剂量、用法、疗程妥当用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小调配无误病人依从性良好-WHO 1997年安全、有效、经济,不合理用药的表现,病症未得到治疗 使用药物没有适应证用药不足用药过量或过分 给药途径、给药剂量、给药速度错误使用有禁忌症的药物联用有不良相互作用的药物重复用药监测疗效和安全性时出现错误对不良反应处理不及时,不合理用药的主要原因,技术、知识方面医疗管理制度方面经济利益的驱动对合理用药的意义缺乏正确的理解,湖南省药品不良反应与药物滥用监测中心2009年共收到29例药品不良事件死亡病例报告，专家组就16例资料齐全的典型病例逐一进行了药品不良反应关联性分析、评价，专家结论：9例因不合理用药死亡，4例因不良反应死亡，3例因本身疾病发展死亡。,侵权责任法,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,2.处方点评的定位,根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分。提高临床药物治疗学水平的重要手段。既要解决形式的问题，又要解决合理用药的问题既要发现存在的问题，又要关注潜在的问题,处方点评 处方审核,处方开具审核调配核对发药(用药交待)处方点评,处方点评的目的,掌握本机构医师临床用药的合理性建立不合理用药监测、干预、制约机制纠正不合理用药提升医疗机构药物治疗水平节约医疗卫生资源改善医患关系，构建和谐社会,适用范围,各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行。,3.组织管理,在医院药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。建立处方点评专家组，由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成，为处方点评工作提供专业技术咨询。医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。,处方点评工作小组成员,具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识具备相应的专业技术任职资格 二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。熟知相关的法律、法规、规章、规范有合理用药的知识和经验合理用药干预是临床药学工作的主要任务相关专业的专家要提供技术支持,医疗质量管理委 员 会,药物与治疗学委 员 会,药学部门,专家组,工作小组,医疗管理部门,领 导,组织实施,技术支持,具体工作,调整处方点评小组成员组成，全部为主管药师以上职称。点评小组认真学习医院处方点评管理规范，明确处方点评的意义，统一标准。,参考资料,处方管理办法医院处方点评管理规范（试行）抗菌药物临床应用指导原则进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医发200938号）治疗指南山东省立医院抗菌药物临床应用规范国家基本药物目录药品通用名、商品名手册疾病名称缩写,方 法,门急诊处方：处方点评工作表确定抽样方法和抽样率，抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）用药医嘱：综合点评，点评表格自行制定抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。,处方点评工作表,注：1.有1 无0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额K/处方总数。O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数,专项处方点评,三级以上医院逐步实行根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。,4.处方点评的结果,合理处方不合理处方,不规范处方（15）用药不适宜处方（9）超常处方（4）,不规范处方,1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；,不规范处方,1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；,不规范处方,1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,用药不适宜处方,2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。,超常处方,3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,统一要求,抽样方法抗菌药物，无论口服、注射、局部应用，均统计在内。同一溶媒，无论几组注射剂，均按一个品种统计。临床诊断，无：1-1，1-10，3-1；“取药”：1-10，3-1；有，但极不清晰：1-1，1-10。门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，如为门规处方或在普通处方后记中选择理由，则按说明理由计；如最小包装（1盒、1瓶），均按未超量计。修改处方，如当天取药，可只签名或盖章；如第二天及以后取药，除签名或盖章外，必须注明日期。,关注热点-1,是否使用错误的药物是否使用不需要的药物是否使用有不良相互作用的药物剂型、给药途径的正确性剂量过大或过小疗程过长或过短,关注热点-2,医院的总体水平而非个别医师的水平个人水平对医院水平的影响医院合理用药水平在地区医疗中所处的地位,5.点评结果的应用与持续改进,医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。,各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。,分析问题 提出改进意见,医疗质量管理委员会,药物与治疗学委员会,药学部门,专家组,工作小组,医疗管理部门,制定措施督促落实,审核、公布结果 通报不合理处方,技术支持,提交点评结果,6.监督管理,卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。依据：对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停个月以上年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。医疗事故处理条例第55条对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。医师定期考核管理办法第26条,7.处方点评结果汇总,比例较高的问题 1-1,6,7,10，3-1未发现的问题 1-4,5,13突出的问题 1-1,7，3-1难于确定的问题 2-4，3-2,3,4,心理咨询科、经常开具麻醉药品（镇痛、部分中医、部分肿瘤）的医师、保健科部分医师，相对情况较好。便民门诊的处方较差，主要问题是极少用通用名，药品规格、剂量常不写，用法用量错误较多。如某处方，费别无选择，无科室，无临床诊断，正文只有“枢瑞 10盒”。心血管的医保处方较差，主要问题是字迹难以辨认、通用名较少使用，用法用量难以辨认。棘手的问题：字迹难以辨认，给计价、发药造成困难，部分药品名称使用别字代替。,8.案例分析,尼夫达-伲福达（硝苯地平缓释片）拜心同-拜新同（硝苯地平控释片）地戈辛（地高辛）拜阿斯匹林-拜阿司匹灵（阿司匹林肠溶片）络合喜-络活喜（苯磺酸氨氯地平片）拜糖平-拜唐苹（阿卡波糖片）元首-源首（蜡样芽孢杆菌活菌）莫沙比利-莫沙必利罗内酯-螺内酯达吉（复方消化酶胶囊）-达喜（铝碳酸镁片），有时只写商品名，字迹太潦草，难以区别。正瑞（环戊硫酮片）-（茴三硫片）,商 品 名 错 误,血管性头痛氟桂利嗪胶囊+尼莫地平片+罗红霉素胶囊胃炎，73岁洛赛克(奥美拉唑)+保列治(非那雄胺)冠心病，71岁康忻(富马酸比索洛尔）+丹参滴丸+波立维(硫酸氯吡格雷)+洛汀新(盐酸贝那普利)+诺和龙(瑞格列奈)糖尿病，58岁拜唐苹(阿卡波糖)+怡开(胰激肽原酶)+消渴丸+罗红霉素糖尿病，71岁阿普唑仑胰腺，30岁甲硝唑注射液 250ml 冲洗 st,适 应 证 不 适 宜,用 法 用 量 不 适 宜,视网膜病变，67岁 胰激肽原酶肠溶片（怡开）120 IU24 120 IU ou tid发烧待查,97岁 0.9%氯化钠 250ml 克林霉素 1.5,1 ivdrop qd,超 常 处 方,无适应证用药，超适应症用药 无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗不遵循“临床应用指导原则”及“疾病治疗指南”用药可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养I类切口手术预防用药使用含酶抑制剂的 内酰胺类或氨基糖苷类药物无正当理由开具高价药预防用药：阿洛西林+奈替米星普通感冒：左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液无正当理由的大处方：药品品种多，随意放大剂量普通感冒：感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂与经济利益有关的处方过多使用辅助治疗药物和非必需用药无正当理由重复用药预防疼痛同时开具盐酸曲马多缓释片+氨酚羟考酮片,不 合 理 用 药 举 例,超年龄用药：依替米星用于18岁以下儿童酮洛芬软膏用于13个月儿童左氧氟沙星注射液用于16岁儿童违反说明书中禁忌证用药：12岁以下儿童使用替硝唑患者对磺胺药过敏，服用塞来昔布重复用药：泰诺林+泰诺感冒片头孢呋辛+头孢克洛甲磺酸左氧氟沙星片+左氧氟沙星片骨化三醇胶丸+阿尔法骨化醇软胶囊硝苯地平控释片+苯磺酸氨氯地平,不合理用药举例,溶媒选择不正确：维生素C注射液溶于氯化钠中注射用胺碘酮溶于氯化钠中溶媒用量不正确：醒脑静注射液30ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中克林霉素0.6g溶于0.9%氯化钠250ml中氯化钾注射液20ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中注射用依替米星0.2g溶于0.9%氯化钠注射液中潜在的用药风险男性患者服用雷洛昔芬（仅用于绝经后妇女）反流性食管炎患者使用阿仑膦酸钠,不合理用药举例,不合理配伍硝普钠注射液+胰岛素丹参酮注射液+维生素C香丹注射液+胰岛素左氧氟沙星注射液+地塞米松注射液不恰当的联合用药米诺环素+异维A酸胶丸阿托伐他汀+伊曲康唑地高辛+阿奇霉素地尔硫卓+克拉霉素两种非甾体抗炎药合用怡美舒利+双氯芬酸钠塞来昔布+双氯芬酸钾萘丁美酮+双氯芬酸钠,不合理用药举例,抗生素用法错误头孢唑林钠qd输注头孢曲松钠bid输注氨苄西林+舒巴坦qd输注超说明书用药70岁以上患者服用茴拉西坦，每次100mg,tid美洛昔康每日服用2次,9.药师在促进合理用药中的作用,协助医师合理用药促进护士安全用药 指导患者安全用药开展药品不良反应监测药学信息服务,谢谢,
