健康评估第十章护理病历书写.ppt

第十章 护理病历书写,及时、动态、全面地提供病人的信息资料，利于医护间的合作及协调。为护理教学及科研提供重要的资料。体现护理服务质量和护理的专业水平。作为法律证明文件，在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，提供法律依据。,意义,护理病历的内容与格式 护理病历的书写要求,内容,入院评估单护理计划单护理记录单出院评估单,第一节 护理病历的内容与格式,入院评估单,入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估的记录，一般要求在病人入院后24h内完成。指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论；戈登的功能性健康型态；人的生理-心理-社会模式；人类健康反应型态；奥瑞姆的自理模式。,护理计划单,护理计划单护理诊断项目单,护理记录单,一般的病人某些专科病人：采用住院评估单。危重病人：采用危重病人护理记录单。,一般病人护理记录单,书写格式：采用PIO的记录格式一般护理记录,P：病人的健康问题I：措施O：结果,记录的次数一级护理：至少每日记录1次二级护理：至少每周记录2次三级护理：至少每周记录1次特殊情况应随时进行记录。,出院评估单,出院小结出院指导,第二节 护理病历的书写要求,及时真实、准确简明扼要 完整清晰,测试,A,D,一、A型题1入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后 A4h内 B8h内 C12h内 D24h内 E48h内二、B型题 A每日记录1次 B每日记录2次 C每周记录1次 D每周记录2次 E每月记录1次2护理记录的次数要求一级护理的病人至少 3护理记录的次数要求二级护理的病人至少,D,测试,ABCE,ACDE,三、X型题4关于护理病历描述正确的是 A体现护理的专业水平 B发生医疗纠纷时不能提供法律依据 C是最原始的文件记录 D提供动态信息资料，利于医护间的合作及协调 E为护理教学及科研提供重要的资料5可作为入院评估单格式设计的理论框架是 A戈登的功能性健康型态 B人的生理-心理-社会模式 C人类健康反应型态 D评估者的信念 E奥瑞姆的自理模式,再见!,