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病例三分析及老年心衰,04临5第3组周阳 张修举 倪薇 陈练 徐滢莹 高子清,2007-11-29,会计从业资格考试,男，80岁。主诉：反复胸闷，憋气10年,加重伴喘息1周。,病例三,冠状动脉性心脏病 陈旧前间壁心梗 慢性充血性心力衰竭（心功能III级）急性左心衰 右下肺感染 高血压病,诊断,NYHA心功能分级,急性前间壁心梗,受凉后：咳嗽+少量白痰+轻度胸闷气短无发热、胸痛，无喘息，无下肢水肿，无夜间不能平卧,突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳无发热、皮肤巩膜黄染,反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难偶有双下肢水肿时伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,高血压30余年,高血压 动脉阻力增大，心室收缩的射血阻力增大，心室长期工作负荷过重,急性前间壁心梗,受凉后：咳嗽+少量白痰+轻度胸闷气短无发热、胸痛，无喘息，无下肢水肿，无夜间不能平卧,突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳无发热、皮肤巩膜黄染,反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难偶有双下肢水肿时伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,心梗心肌细胞变性、坏死及心肌组织纤维化,10年前,心肌受损,受凉后：咳嗽+少量白痰+轻度胸闷气短无发热、胸痛，无喘息，无下肢水肿，无夜间不能平卧,突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳无发热、皮肤巩膜黄染,反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难偶有双下肢水肿时伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,受凉，咳嗽、少量白粘痰，伴轻度胸闷、气短肺部有轻微瘀血水肿，加重心脏负担，心衰的前兆。无明显心衰体征。,2月后,此为级。通常称心功能代偿期。,心肌受损,提示：心衰前兆，心功能不全的代偿阶段,突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳无发热、皮肤巩膜黄染,反复胸闷+憋气（多于快走或一般家务劳动时出现）+平卧困难偶有双下肢水肿时伴咳嗽，咳粘白痰,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,10年间,反复出现胸闷憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白粘痰，平卧困难劳力性呼吸困难 静脉回心血量增多，加重肺淤血 需氧量增加，心率加快，舒张期缩短，左心室充盈减少，加重肺淤血 需氧增加，无氧代谢，酸中毒刺激呼吸中枢平卧困难 静脉回流增加、水肿液回流入血 膈肌位置升高 偶有双下肢水肿 体循环淤血（右心衰，症状较轻）,10年间以呼吸困难为主要特征，患者左心衰为重 心脏功能进行性恶化，心脏过度代偿的不良方面已体现出来，患者由心功能代偿期转入失代偿期。,此为 级，亦称I度或轻度心力衰竭,心肌受损,提示：心衰前兆，心功能不全的代偿阶段,突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,进食后右肋下隐痛+恶心+呕吐+食欲差+尿量减+睡眠欠佳无发热、皮肤巩膜黄染,左心衰劳力性呼吸困难，平卧困难右心衰体循环淤血,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,进食后出现右肋下疼痛，为隐痛 肝脏淤血所致肝细胞缺氧引起肝功能异常 恶心，曾呕吐数次，为胃内容物，食欲差 胃肠道静脉淤血 自觉尿量减少1000ml/日 心衰代偿机制中RAAS激活，肾血管收缩、ADH释放增加，肾小管对钠水重吸收增加，尿量减少 睡眠欠佳 脑循环瘀血缺氧,半月前,心肌受损,提示：心衰前兆，心功能不全的代偿阶段,突然喘憋+不能平卧双下肢水肿+精神弱+食欲差+尿量减少+睡眠欠佳咳嗽+黄色粘痰且痰中少量血丝,体循环淤血右心衰加重,左心衰劳力性呼吸困难，平卧困难右心衰体循环淤血,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,无明显诱因突然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝 肺淤血、体淤血加重,1周前,此为级，亦称度或中度心力衰竭。,心肌受损,提示：心衰前兆，心功能不全的代偿阶段,肺淤血 体循环 肺水肿 淤血左心衰 右心衰 全心衰,体循环淤血右心衰加重,左心衰劳力性呼吸困难，平卧困难右心衰体循环淤血,1周前,半月前,10年间,2月后,10年前,心路历程,心肌舒缩性能降低,体检,体温：36.3 呼吸：25次/分 脉搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。,呼吸困难（左心衰）,体循环淤血（右心衰）,胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大 右下肺可见斑片状影,肺门影扩大：动脉或静脉血管扩张等，肺淤血的表现靴形心：主动脉型心脏，包括左心室增大、主动脉弓膨凸、肺动脉段凹陷，反映左心负担加重。,实验室检查,心脏扩大，心肌变薄，射血分数很低，已到心衰后期,肺部感染,胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大 右下肺可见斑片状影,老年人支气管、腺体组织萎缩；肺泡纤维化,呼吸功能减退，易感性增加,感染发热HR,舒张期 心脏充盈 排血量,肺V、Cap压力,炎症物质刺激咳嗽，呼吸困难,心脏负荷,感染，炎症反应，肺水肿,急性缺氧，交感兴奋,诱发、加重心力衰竭,肺部感染,肺A压力,“心”路历程,老年人心力衰竭,老年人心力衰竭的病理生理特点老年人心力衰竭的特点老年人心力衰竭治疗,病理生理特点,心脏储备功能下降,应激代偿时，正性调节作用弱副作用大,老年人心力衰竭的病理生理特点老年人心力衰竭的特点老年人心力衰竭治疗,两“因”,其他年龄组：病因多较单纯 老年人：心肌衰老退变+多种疾病 病因多合并 联系病例高血压、冠心病和心梗,联系病例肺部感染为主要诱因,两“低”,老年心脏兴奋性、收缩性、传导性及储备能力均降低，心脏指数显著低于其他年龄组联系病例射血分数24.9%BP120/90mmHg,老年人呼吸功能减退 肺泡关闭 肺通气与血流比率失调 低氧血症 心肌缺氧加重 心衰,洋地黄中毒、钠盐摄入过多、低钠综合征及其它电解质紊乱和酸碱平衡失调,抗甲状腺药物引起的黏液水肿,应用激素不当,安全范围狭窄，对药物敏感型个体差异大，易中毒通过肾脏代谢（老年人+心衰肾功能减退）洋地黄的毒性反应 胃肠道症状（不排除右心衰致胃肠道瘀血）神经系统反应、视觉异常 心脏反应：室性早搏 十年间使用洋地黄的病史,洋地黄中毒,老年人心力衰竭的病理生理特点老年人心力衰竭的特点老年人心力衰竭治疗,老年人心力衰竭治疗近期目标：缓解症状、改善生活远期目标：逆转进行性心肌损害延长寿命,参考文献：心力衰竭的诊断与治疗 萧传实 主编 军事医学科学出版社2002年8月第一版开展老年多病因心衰的临床和基础研究王士雯 中华老年多器官疾病杂志编辑部邮箱2006年04期老年人心力衰竭的特点 于天开 2006年12月第18卷 下半月 第12期中国民康医学心脏从基础到临床 苏静怡 等 主编 北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社老年心血管内科学 金耀林 等 主编 中国科学技术出版社,THANK YOU,
