高血压与左心室肥厚.ppt

哈尔滨医科大学附属第一医院心血管内科李为民,高血压与左心室肥厚,左心室肥厚(Left ventricular hypertrophy,LVH),哈医大一院心内科,高血压与左心室肥厚(Hypertension and LVH),在成年人群中，LVH的检出率为2.5%5%。,LVH is present in at least 30%of patients with Hypertension.,高血压,LVH,Circulation 2009;119:530-537,哈医大一院心内科,LVH与收缩压(LVH and Systolic pressure),Kunitsugu Takasaki et al.Circ J 2012;76:14091414,左心室质量指数(left ventricular mass index,LVMI)与收缩压呈正相关。,哈医大一院心内科,LVMI(g/m2)=LVM/BSA,LVH的影响因素,哈医大一院心内科,J Res Med Sci.2012 Feb;17(2):133-7,LVH的影响因素,当高血压患者为超重、绝经后中年女性有劳累后胸痛的典型心绞痛症状者，除了冠心病的检查之外，应怀疑LVH的可能。,哈医大一院心内科,Inernational Jour nal of Hyper tension.Vol 2011,LVH和其他危险因素,哈医大一院心内科,除性别、年龄和血压的影响后，有代谢综合征的患者有更高的LVM。遗传因素、胰岛素抵抗、高钠血症、钠潴留、瘦素也与高血压人群LVM相关。,LVH:亚临床靶器官损害标志,哈医大一院心内科,超声心动图确诊,LVH：独立危险因素(Independent risk factors),Coronary heart disease,Heart failure,Sudden death,Stroke,Arrhythmia,LVH induced by hypertension is a powerful predictor of cardiovascular morbidity and mo-rtality,independent from blood pressu-re and other cardi-ovascular risk factors.,哈医大一院心内科,LVH的病理改变(Pathology of LVH),心肌细胞肥大间质结缔组织增生冠状循环微血管稀少,哈医大一院心内科,LVH的发生机制(Pathogenesis of LVH),哈医大一院心内科,LVH的发生机制(Pathogenesis of LVH),血管紧张素II（angiotensin II,AngII）、醛固酮(aldosterone)、去甲肾上腺素(norepinephrine)和胰岛素(insulin)通过促进细胞因子、转化生长因子、成纤维细胞生长因子、胰岛素样生长因子等的生成直接促进心脏蛋白质的合成、心肌细胞肥大和基质沉积。,哈医大一院心内科,冠状动脉血流储备下降(Decreased coronary flow reserve),冠状动脉微血管的相对稀少血管壁/腔比值升高冠状动脉内皮功能障碍室壁张力增加、心室扩张，机械性压迫冠状动脉血管床心肌细胞肥大，氧弥散能力改变,哈医大一院心内科,LVH的诊断(Diaginose of LVH),视诊 心尖波动点弥散,触诊 心尖搏动向外侧移位和搏动弥散,听诊 主动脉区第二心音增强,病史及一般检查,哈医大一院心内科,X线检查（X-ray examination）,X线胸片,哈医大一院心内科,心电图（Electrocardiogram,ECG）,常规评估方法 低灵敏度:低于 50%;可接受的特异性程度:85100%经济、可重复、可广泛应用,哈医大一院心内科,ECG,The initialevaluation,ECG的诊断标准,哈医大一院心内科,超声心动图(Ultrasound cardiogram,UCG),较高的敏感性 较高的特异性,哈医大一院心内科,UCG,The better choice,左心室质量（Devereux校正公式）LVM(g)=0.81.04(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3+0.6 LVMI(g/m2)=LVM/BSA 相对室壁厚度 RWT=(IVST+PWT)/LVDd,IVST舒张末期室间隔厚度；PWT舒张末期左室后壁厚度LVDd 左室舒张末期内径；BSA 体表面积连续测量三个心动周期，取平均值,LVH诊断标准,Devereux推荐诊断标准:LVMI134g/m2（男性），110g/m2（女性）。我国标准(上海市高血压研究所）:LVMI125g/m2（男性），120g/m2（女性）。,Francesco P et al.Cir,1999,99:1991-1996,哈医大一院心内科,肥胖可能会使左室质量指数假性正常，在合并肥胖的病人中，使用LVM/身高2.7（g/m2.7）。,LVH的超声心动图,哈医大一院心内科,心脏重构（Cardiac remodeling）,哈医大一院心内科,RWT=(IVST+PWT)/LVDd,心脏磁共振（Cardiac magnetic resonance）,高空间分辨率；3D心脏重建;不需要左室形状的几何学假设,哈医大一院心内科,MRI,昂贵的金标准,高血压LVH诊断方法比较,哈医大一院心内科,不同的LVH评估方法的优缺点总结,LVH的干预和逆转（Intervene and Regression of LVH),哈医大一院心内科,LVH的干预和逆转（Intervene and Regression of LVH),哈医大一院心内科,控制血压 130/80 mm Hg or better 控制体重 减少钠盐摄入 药物治疗 ACEI ARB 长效CCB 受体阻滞剂 利尿剂 肾素抑制剂,最有效逆转LVH,ACEI治疗LVH,哈医大一院心内科,ARB治疗LVH,受体水平完全阻断AngII 增加冠脉血流储备能力 良好的耐受性，不良反应发生率低,哈医大一院心内科,长效CCB治疗LVH,哈医大一院心内科,舒张外周血管，减轻左室后负荷；增加冠脉血流储备,抑制线粒体钙超载,降低心肌组织Ga 2+，发挥“心肌修复作用”,阻滞细胞外钙内流,直接抗心律失常作用,长效CCB治疗LVH,研究显示ACEI或ARB联合氨氯地平除了降血压作用外，有利于逆转LVH和降低死亡率。,R.J.Tapp et al.JACC,vol.55.18751881,2010,哈医大一院心内科,醛固酮受体拮抗剂治疗LVH,原发性高血压患者给予小剂量螺内酯可逆转LVH和舒张功能障碍，不依赖于降血压作用，可能通过减轻心肌间质纤维化。,Yaacov Ori et al.Nephrol Dial Transplant(2013)15,哈医大一院心内科,肾素抑制剂治疗LVH,哈医大一院心内科,直接肾素抑制剂(Direct renin inhibitors,DRI)阿利吉仑对逆转LVM有效。,Circulation,vol.119.530537,2009,Aliskiren is the first DRI suitable for oral administration to reach the clinical arena in 2007.,哈医大一院心内科,试验中阿利吉仑治疗组不良事件增加且未观察到患者明显临床获益。,（Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints）,Novartis is no longer recommending the use by physicians of aliskiren in combination with an ACEI or an ARB.,Future Novel Approaches,他汀类药物（statins）可能通过抑制心肌组织神经内分泌激活、减少生长因子和炎性介质的生成及氧化应激，抑制心脏重构；增加毛细血管床；稳定心肌电活动。,F.Simko et al.Eur J Clin Invest,vol 37.681691,2007,哈医大一院心内科,Future Novel Approaches,糜酶抑制剂：Ang的生成超过70%是通过非ACE 途径，其中最主要的是糜酶途径。,哈医大一院心内科,J Pharmacol Sci.2009 Sep;111(1):82-90,Monolithic compound preparations,倍博特（缬沙坦/氨氯地平）安博诺（厄贝沙坦/氢氯噻嗪）依伦平（厄贝沙坦/氢氯噻嗪，国产）海捷亚（氯沙坦钾/氢氯噻嗪片）,哈医大一院心内科,Future Novel Approaches,肾动脉去神经消融术（RND）作为一种新的非药物治疗高血压方法首先由澳大利亚Krum教授在2009年报道。,JACC.2012 Mar 6;59(10):901-9,哈医大一院心内科,Mathias.C等研究表明RND可显著减少顽固性高血压患者的LVM，并提高心脏舒张功能。,病例讨论,患者，男，45岁，因“阵发性胸闷伴乏力一月，加重六小时”入院。,哈医大一院心内科,病例讨论,现病史：患者自述于一月前活动后出现胸闷、气 短，持续2至10分钟，伴有乏力，劳累时加剧，休息可缓解。上述症状反复发作，未系统治疗。近六小时上述症状加重，伴乏力，双下肢水肿，发作频繁，持续时间延长，休息不缓解，无畏寒,发热、头晕、头痛、咳嗽、咳痰等。病程中饮食、睡眠尚可，大小便正常。,哈医大一院心内科,病例讨论,既往史：平素身体一般，高血压病病史三年，最高可达180/100mmHg，自服中药降压药物，具体不祥，控制不佳，无糖尿病史，无过敏史，无外伤史，否认肝炎、结核病史。个人史：吸烟史20多年，10-20支/日，饮酒史20多年，一两/日，已戒两年。,哈医大一院心内科,病例讨论,查体：一般状态可，神清语利，BP 160/90mmHg，P 87次/分，R 22次/分，T 36.5，急性病容，口唇正常，结膜无苍白，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰对称，心律齐，心尖区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张（-），双下肢有轻度水肿，两侧桡动脉及足背动脉搏动正常。,哈医大一院心内科,ECG,哈医大一院心内科,I，aVL，V4-6 T波倒置心肌缺血？,2013-03-13,Coronary Angiography,哈医大一院心内科,其它化验检查,心肌灌注超声检测未见明确节段性灌注异常；心肌酶：LDH 256.00U/L，CKMB 12.00U/L；TnT定性（-）；,哈医大一院心内科,心肌缺血的原因？,UCG,哈医大一院心内科,2013-03-16,LVH 心肌缺血,哈医大一院心内科,乏力,But,生化系列,哈医大一院心内科,血钾2.51mmol/L,2013-03-13,Secondary hypertension?还需要做哪些检查？,CO2CP 25.10mmol/L,尿液检查,哈医大一院心内科,GLU(-)PRO()比重1.0100BIL（-）隐血(-)RBC 5.30/UL，095/HPFWBC 2.70/UL，0.48/HPF尿钾正常,2013-03-13,化验回报,哈医大一院心内科,化验回报,哈医大一院心内科,甲状腺功能：FT3、FT4、TSH结果正常。,肾脏彩超,彩超检查 双肾轻度弥漫性改变 右肾囊肿，左肾重复肾 双肾血供正常,哈医大一院心内科,2013-03-16,肾上腺CT,双侧肾上腺CT扫描未见著征。,哈医大一院心内科,2013-03-16,肾上腺增强CT,哈医大一院心内科,2013-03-19,左侧肾上腺外肢结节，增生待除外。,Hypertensionhypokalemia,哈医大一院心内科,诊断,激素测定，ARR,醛固酮抑制试验,高血压,原发性醛固酮增多症,低钾血症,?,测定18-OH皮质酮,左室肥厚,原醛症的诊断过程,高血压+低血钾/正常血钾,立位PAC/PRA,原醛症,原发性高血压,原醛症确诊,原发性高血压或继发性醛固酮增多症,25,25,高钠试验,醛固酮不被抑制,醛固酮被抑制,目前治疗,福辛普利钠片 10mg Qd口服络活喜 5mg Qd 口服螺内酯片 20mg Bid口服枸橼酸钾颗粒 2袋 Tid 口服,哈医大一院心内科,出院时血钾浓度4.6mmol/L,