经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后迟发性低钠血症的危险因素分析.docx

经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后迟发性低钠血症的危险因素分析赵保祥，赵赛赛，李中林徐州医科大学附属医院神经外科，江苏，徐州摘要：目的：探讨经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后迟发性低钠血症的发病情况、影响因素及治疗策略。方法：回顾分析2020年1月至2021年1月我院神经外科收治的112例经鼻蝶入路垂体瘤手术患者的临床资料。结果：112例经鼻蝶入路垂体瘤手术患者中有20例(17.8%)发生迟发性低钠血症，其中有11例(9.8%)为一过性，持续时间较短(V3天)，通过补钠治疗后迅速纠正，9例(8.0%)持续时间较长(23天)，甚至长达十余天，部分患者补钠治疗效果欠佳，直至出院仍未完全纠正o所有迟发性低钠血症患者均能顺利出院，未发生严重并发症O结论：经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后迟发性低钠血症多发生于术后14天内，特别是术后一周左右，与患者年龄、性别、有无视交叉受压、肿瘤类型、KrloSP分级、有无术后尿崩、是否为复方垂体瘤无关，与术后脑脊液漏及术后腰穿有关，治疗多采取静脉、口服补钠，适当控制液体入量，适当补充激素，特别是糖皮质激素及甲状腺素，监测电解质。关键词：迟发性低钠血症；垂体腺瘤；鼻蝶入路RiskfactorsofdelayedhyponatremiaaftertranssphenoidalsurgeryforpituitaryBao-iang,ZHAOSai-sai,LItmentofNeurosurgery,TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou,.Abstract:Objective:Toinvestigatetheincidence,influencingfactorsandtreatmentstrategiesofdelayedhyponatremiaaftertranssphenoidalsurgeryforpituitaryds:Theclinicaldataof112patientswithpituitaryadenomatreatedbytranssphenoidalsurgeryinourhospitalfromJanuary2020toJanuary2021wasretrospectivelyt:Therewere112patientsintotal,20cases(22.3%)sufferedfromthedelayedhyponatremiaaftertranssphenoidalsurgeryforpituitaryadenoma.Including11cases(9.8%)oftemporaldelayedhyponatremias,whichwereshortdurations(<3days),andwerequicklycorrectedaftertreatmentbycoveringsodium.9cases(8.0%)werelongerdurations(23days)ormuchlonger,evenformorethantendays,somepatientsforsodiumtherapyeffectispoor,untilthedischargeisstillnotcompletelypatientswithdelayedhyponatremiaweredischargedsuccessfullywithoutserioususion:Delayedhyponatremiaaftertranssphenoidalsurgeryforpituitaryadenomaoccursmorefrequentlywithin14dayspostoperatively,especiallywithinpostoperativeday6-81.Therewerenosignificantcorrelationsbetweenage,gender,tumortypes,knosplevel,andwhetherornottherewascompressingofopticchiasm,postoperativediabetesinsipidus,recurrentcerebrospinalfluidleakageandlumbarpunctureaftersurgerywerecorrelatedwiththeoccurrencesofdelayedhyponatremiaaftertranssphenoidalsurgeryforpituitaryvenoussodiumsaltsupplementandoralrehydrationsalts,fluidrestriction,moderatehormonesupplement,especiallyglucocorticoidandthyroidhormone,electrolytemonitoringaretreatmentstrategies.Keywords:Delayedhyponatremia;Pituitaryadenoma;Transsphenoidalsurgery垂体腺瘤是常见的颅内良性肿瘤，大部分生长于鞍内，可向鞍上、两侧海绵窦扩展，甚至生长入蝶窦。随着显微外科及相关手术器械的发展，大部分垂体腺瘤的切除可采取经鼻蝶入路内镜下或显微镜下进行，两种手术方式创伤均较小且预后良好。另外内镜可以提供良好的照明，对于深部以及较隐蔽处的肿瘤也能做到良好的清除，减少肿瘤复发。但术后有一部分患者出现迟发性低钠血症，轻者仅表现为短暂乏力、头痛、恶心等不适，重者则需临床干预。一些研究机构认为经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后迟发性低钠血症的发生与患者高龄、手术时间较长、术中垂体后叶损伤等有关。就其具体机制而言，目前尚未完全阐明，且众说纷纭，无法得出全面而又中肯的结论。可能与抗利尿激素分泌异常、尿钠排泄过量导致的与神经及内分泌调节紊乱相关的脑盐耗综合征（CSWS）等有关，但仍有待商榷。因此，正确的认识经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的相关操作流程，全面理解术后迟发性低钠血症的发生是目前合理解决这一问题的关键。通过相关危险因素的研究，以期能够及时的发现，必要时能得到及时的纠正，最大限度的规避因此而导致的癫痫发作、死亡等严重并不良事件的发生。1资料与方法：1.I一般资料：本组患者中，男64例，女48例，年龄分布15-76岁，平均（49.3士13.5）岁。迟发性低钠血症（DHNA）组患者共20例（17.8%）,其中11例（9.8%）为一过性，持续时间较短（V3天）；9例（8.0%）持续时间较长（23天），大部分患者补钠效果较好；有两例补钠效果欠佳，其中一例病变较大，突入三脑室，术后次日出现脑积水急诊行双侧脑室外引流术，术后出现高热行持续腰大池引流，术后第5天及以后出现持续低钠，每天输液量100OT500ml,静脉、口服补钠效果欠佳；另一例为复发垂体瘤患者，术中颈动脉床突上段小破口，术后予覆膜支架系统置入，再经内镜下探查止血，术后3天及以后多次复查钠均低，每天输液量100OT500ml,静脉、口服补钠效果欠佳；无迟发性低钠血症（NDHNA）组92例（82.2%）,其中有8例术后次日短暂低钠；1例术后第二天出现短暂低钠；1例术前术后均持续低钠；2例术后瘤腔出血自动出院。结合患者的症状体征、激素免疫组化类型、术前后激素水平，对112例垂体瘤患者进行分类。功能性垂体腺瘤共30例（26.8%）,其中泌乳素细胞腺瘤10例（8.9%）,生长激素细胞腺瘤8例（7.1%）,促性腺激素腺瘤6例（5.4%）,促肾上腺皮质激素细胞腺瘤3例（2.7%）,GH+PRL多分泌功能细胞腺瘤2例（1.8%）,促甲状腺素细胞腺瘤1例（0.1%）o1.2迟发性低钠血症的诊断标准：经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后迟发性低钠血症，定义为术后第3天或之后血清钠（135mmolL，通常发生在术后第7天左右。1. 3统计学方法：采用SPSS25.0软件进行统计学分析。计数资料以构成比表示,组间比较用2检验或连续性校正的2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果：2.1迟发性低钠血症的发生率及相关因素：112例患者中出现迟发性低钠血症患者共20例（17.8%）,其中11例持续时间较短（V3天），9例持续时间较长（23天）；功能性垂体腺瘤30例（26.8%）,以泌乳素细胞腺瘤、生长激素细胞腺瘤、促性腺激素腺瘤为主。组间比较显示术中脑脊液漏及术后腰穿操作与术后迟发性低钠血症发生相关（P<0.05）o两组相关临床因素的比较例（%）临床因素DHNA组NDHNA组(n=20)(n=92)/值P值年龄0.4000.605>55岁8(40.0)30(32.6)W55岁性别12(60.0)62(67.4)0.6140.467男13(65.0)51(55.4)女视交叉受压7(35.0)41(44.6)0.5720.582是16(80.0)66(71.7)否4(20.0)26(28.3)Knosp分级0-2级14(70.0)54(58.7)0.8800.4513-4级6(30.0)38(41.3)肿瘤类型无功能型18(90.0)64(69.6)3.4980.093功能型2(10.0)28(30.4)术中CSF漏是7(35.0)10(10.9)5.6740.017否术后腰穿13(65.0)82(89.1)15.2130.000是6(30.0)2(2.2)否14(70.0)90(97.8)术后尿崩是14(70.0)46(50.0)2.6420.139否复发垂体瘤6(30.0)46(50.0)0.0810.776是3(15.0)9(9.8)否17(85.0)83(90.2)注：DlNA-迟发性低钠血症；NDHNA-无迟发性低钠血症。2. 2迟发性低钠血症的治疗：根据患者一般情况适当限制液体入量；静脉补充浓钠（警惕脱髓鞘反应），增加食物中钠盐摄入；适量糖皮质激素应用（如强的松）；适量补充其他激素缺失（如甲状腺素）。3讨论腺垂体源于外胚层拉克氏囊，主要分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）促甲状腺素（TSH）、生长激素（GH）、泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）六种激素。无功能垂体腺瘤体积较小者可无明显临床症状，较大者因与视交叉、海绵窦、垂体柄、下丘脑等关系密切甚至合并肿瘤卒中，可有不同临床表现，如视力减退、头痛、意识障碍等；功能型垂体腺瘤根据所分泌激素不同可表现为闭经-泌乳，肢端肥大，甲亢，库欣综合征等。对于垂体腺瘤的治疗多可采取经鼻蝶入路进行切除，随着显微外科技术以及内窥镜技术的发展，垂体腺瘤的诊治更加安全、精细化，开颅手术逐渐被经蝶手术取代。内镜可以提供良好的照明、更广阔的视野、更精确的解剖细节。不仅能更安全有效的切除微腺瘤，而且扩大内镜手术还用于治疗巨大垂体腺瘤，且总切除率更高、死亡率复发率更低。另外，鼻中隔带蒂粘膜瓣的使用也降低了术后脑脊液漏的风险但内镜操作同时也存在一些问题，如鞍底结构破坏，二次手术定位困难；操作空间狭小，且2D视图缺乏立体感，两人配合操作时，其中一人操作不熟练就会对空间、距离、尺寸把握不准，甚至具有误导性，导致静脉窦、颈内动脉的误伤出血；正常垂体结构的破坏等。3D技术的引入可以更好的克服这些问题。正是由于经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术的特殊性，也导致了与手术操作、肿瘤特性、患者一般情况等相关的术后低钠血症发生。垂体瘤患者术后低钠血症的发生，大部分为迟发性，且为一过性，为垂体瘤患者术后常见的并发症之一。虽然大部分患者预后良好，但仍有少数严重者危及生命。因此，在垂体瘤诊治的临床工作中，不可麻痹大意，任何环节都应做到精益求精，对于术后迟发性低钠血症的发生也应保持相应的重视。垂体瘤术后1-2天出现的低钠血症，可能与术中补液、术中出血有关，对于术后3天及以后出现的低钠血症称为迟发性低钠血症，其产生机制不明，目前认为可能与尿崩症、抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）、脑性盐耗综合征（CSWS）等有关跳。皮质醇激素低下的患者可能存在肾上腺皮质功能不全，术后糖皮质及盐皮质激素释放减少，更易出现迟发性低钠血症。垂体大腺瘤、巨大腺瘤患者因存在下丘脑等结构的压迫，加上术中内镜操作或手术牵拉导致的下丘脑及其滋养血管的损伤，甚至垂体门脉系统的损伤，引起抗利尿激素及其他下丘脑-垂体激素分泌异常口口,使其更易出现术后迟发性低钠血症。术后尿崩者亦多见于垂体大腺瘤、巨大腺瘤患者，术中垂体后叶、垂体柄甚至下丘脑损伤是术后尿崩的可能原因I，轻度尿崩患者多可自行缓解，尿量持续较多者多需适量垂体后叶素、弥凝应用，尿量亦多可控制正常，部分患者控制欠佳可诱发水电解质紊乱，出现迟发性低钠血症。本研究结果显示，患者的年龄、性别、肿瘤的KnOSP分级、有无视交叉受压、肿瘤类型、术后尿崩及是否为复发垂体瘤等均与术后迟发性低钠血症无关，而腰穿操作及术中脑脊液漏与术后迟发性低钠血症关系甚密，分析其可能原因：与颅内压改变相关的抗利尿激素释放的调节缺陷；术后发热导致的水电解质丢失（脑性盐耗综合征）；腰大池引流术导致的饮食不便、进食量减少。但限于本研究样本量较少且涉及因素较多，因此得出的结论可能并不能完全说明问题，导致术后迟发性低钠血症的相关因素及其机制还有待于进一步研究。不过，仅就本研究结论而言，为减少术后腰穿操作及术中术后脑脊液漏发生，手术操作本身仍是关键，内镜操作相比显微镜下操作，视野更广.，但亦不可避免术中出血，鞍膈、硬膜破损，脑脊液漏的发生，扎实的解剖学、内镜下假包膜内外操作功底术前资料的掌握能将不利因素最小化，在尽量完美切除肿瘤的同时减少术中副损伤。对于术前、术后激素水平低下，特别是甲状腺素、皮质醇激素低下的患者似乎也更易出现术后迟发性低钠血症，可能与肾小球滤过及肾小管重吸收相关的水盐代谢异常有关内，应及时进行相应的激素补充。对于肿瘤体积较大，特别是侵犯下丘脑、突入三脑室的以及术后再出血或住院期间经历多次手术的患者应该警惕顽固性低钠血症的发生，应及时调整钠盐摄入，控制液体入量，及时补充激素，并关注患者一般情况，加强护理。总之，对于垂体瘤病人术后的管理不可粗枝大叶，敷衍了事，应该重视垂体瘤术后迟发性低钠血症以及其他术后并发症的发生。术前完善的准备，术中操作的仔细,术后及时复查电解质(特别是术后6-8天丫,注意控制液体入量(100OmI左右)18,监测尿量，及时处理尿崩，对出院患者亦应进行适当的临床随访及影像检查网刈，及时进行激素、钠盐的补充，不仅能及时发现并纠正低钠血症，也可以将其危害降至最低。患者大部分预后良好，但心肺功能不良、年老体弱患者应格外重视，避免严重不良反应发生。参考文献口谢燕梅,陈伟明，陈才奋.非功能性垂体腺瘤神经内镜下经蝶入路术后迟发性低钠血症的影响因素J.中国临床神经外科杂志,2020,25(6):388-390.2YoonHK,LeeHC,KimYH,etal.PredictiveFactorsforDelayedHyponatrcmiaAfterEndoscopicTranssphenoidalSurgeryinPatientswithNonfunctioningPituitaryTumors:ARetrospectiveObservationalStudyJ.WorldNeurosurg,2019,122(2):1457-1464.3CoteDJ,AlzareaA,AcostaMA,etal.PredictorsandRatesofDelayedSymptomaticIIyponatremiaAfterTranssphenoidalSurgery:ASystematicReviewCorrectJ.WorldNeurosurg,2016,88(4):1-6.4丁妍,张玲玲,李芳,等.WHO(2017)垂体肿瘤分类解读(一)J.临床与实验病理学杂志，2018,34(11):1181-1183.5RajaratnamS,JeyaseelanL,RajshekharV.DelayedHyponatremiaFollowingSurgeryforPituitaryAdenomas:AnUnder-recognizedComplicationEj.NeurolIndia,2020,68(2):340-345.6王忠诚,张玉琪.王忠诚神经外科学Ix.武汉:湖北科学技术出版社,2016:665-666.7路亚林.经鼻蝶垂体瘤切除术后迟发性低钠血症的响素影响因素及治疗D.天津:天津医科大学,2019.8CavalloLM,SommaT,SolariD,etal.EndoscopicEndonasalTranssphenoidalSurgery:HistoryandEvolutionJ.WorldNeurosurg,2019,127(7):686-694.9彭雍,王明,顾晔,等.神经内镜经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术后的迟发性低钠血症J.临床神经外科杂志,2020,17(2):125-129.10ZoliM,MazzatentaD,Faustini-FustiniM.TransientDelayedHyponatremiaAfterTranssphenoidalSurgery:AttemptingtoEnlightentheEpidemiologyandManagementofaStill-ObscureComplicationJ.WorldNeurosurg,2016,90(6):654-656.11王凌雁,张恒,王海军.经蝶鞍区病变切除术术中及术后尿量与低钠血症的关系J.中山大学学报(医学科学版)2010,31(4):557-566.12张川，张大建,岳树源,等.垂体腺瘤手术后迟发性低钠血症的分析和治疗J.中华神经外科杂志,2016,32(1):18-20.13MessererM,CossuG,GeorgeM,etal.EndoscopicEndonasalTrans-SphenoidalApproach:MinimallyInvasiveSurgeryforPituitaryAdenomasEj.JVisExp,2018,17(131):55896.14谢正兴,王奕彬,王清.神经内镜下假包膜外切除技术在功能性垂体腺瘤的应用J.中国微侵袭神经外科杂志，2019,24(2):62-65.15TomitaY,KurozumiK,InagakiK,etal.DelayedpostoperativehyponatremiaafterendoscopictranssphenoidalsurgeryforpituitaryadenomaJ.ActaNeurochirurgica,2019,161(4):707-715.16NagataT,NakajimaS,FujiyaA,etal.Prevalenceofhypothyroidisminpatientswithhyponatremia:aretrospectivecross-sectionalstudyJ.PLoSOne,2018,13(10):e.17KroghJ,KistorpCN,Jafar-MohammadiB,etal.Transsphenoidalsurgeryforpituitarytumours:frequencyandpredictorsofdelayedhyponatraemiaandtheirrelationshiptoearlyreadmissionJ.EurJEndocrinol,2018,178(3):247-253.18WinogradD,StaggersKA,SebastianS,etal.AnEffectiveandPracticalFluidRestrictionProtocoltoDecreasetheRiskofHyponatremiaandReadmissionsAfterTranssphenoidalSurgeryJ.Neurosurgery,2020,87(4):761-769.19AlzhraniG,SivakumarW,ParkMS,etal.DelayedComplicationsAfterTranssphenoidalSurgeryforPituitaryAdenomasEj.WorldNeurosurg,2018,109(1):233-241.20BohlMA,AhmadS,JahnkeH,etal.Delayedhyponatremiaisthemostcommoncauseof30-dayunplannedreadmissionaftertranssphenoidalsurgeryforpituitarytumorsJ.Neurosurgery,2016,78(1):84-90.