降压治疗与目标血压随机化临床试验的启.ppt
降压治疗与目标血压：随机化临床试验的启示,中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清,2013年欧洲高血压指南核心要点,新的血压指标是否可取代诊室血压金标准的地位？高血压患者心血管危险分层关键指标是什么？应何时启动高血压药物干预？高血压治疗合理的目标血压是多少？首选药物的理念是否合理？如何更好控制血压？特殊人群如何降压治疗？,高血压临床试验重点解决的问题,2013年ESH/ESC高血压指南：大多数高血压患者目标血压为140/90mmHg,80的老年患者,SBP160mmHg，应降至150-140mmHg(I A),如能耐受也可考虑降至140mmHg(IIb C)80的老年患者，SBP160mmHg，应降至150-140mmHg(I B)糖尿病患者DBP推荐降至85mmHg(I A),目前老年人抗高血压治疗试验中的基线血压均160mmHg,糖尿病临床试验血压目标值,强化组 常规组 预后Steno-2 136 141mmHg+UKPDS 144/82 154/87mmHg+ADVANCE 136/73 140/73mmHg+INVEST 130 130-139mmHg-ACCORD 119.7 133.6mmHg VADT SBP140或DBP70mmHg 无益,FEVER研究：非洛地平缓释片有效减低心血管事件风险,Liu L,et al.J Hypertens.2005;23(12):2157-72,终点事件下降比例(%),所有心血管事件,所有心脏事件,冠脉事件,全因死亡,心血管死亡,低危高血压患者从血压下降中获益更多,Zhang Y.Eur Heart J.2011;February 22.,较低血压指非洛地平缓释片组达到的血压水平；较高血压指安慰剂组所达到的血压水平,降压治疗单药治疗能否获益？卒中,Zhang Y.21th European Meeting on Hypertension.,临床试验中的初始血压、治疗后血压与获益,高龄老年高血压患者的降压问题（80岁以上）,ACCORD研究-J型曲线的随机对照研究,ACCORD研究-脑卒中,非致死性卒中,全部卒中,心血管事件(%),0,10,20,30,40,50,60,110,110-120,120-130,130-140,140-150,150-160,INVEST(冠心病 患者),心脏事件(%),治疗 SBP(mmHg),0,10,20,30,120,120-130,130-140,140-150,150-160,170-180,180,VALUE(高危患者),治疗 SBP(mmHg),160,ONTAGET,0,10,20,30,112,121,126,130,133,149,160,(高危患者 主要伴冠心病),3,2,1,心血管事件(%),调整后 HR,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件(%),35,治疗 DBP(mmHg),TNT,61-70,71-80,91-100,100,(冠心病患者),3,2,1,调整后HR,81-90,4,5,60,治疗 SBP(mmHg),0,降压治疗中的J 形曲线？,降压治疗中的J型曲线？,Denardo et al.Am J Med 123:719-726,2010,降压治疗中的J型曲线,目前研究除了HOT,ACCORD以外，尚无其他前瞻性研究的结果，现有J型曲线的分析主要基于事后分析的结果（提示性，非结论性），局限性在于不同血压组失去随机化。J-curve 被否定:HOT,PROGRESS,UKPDSJ-curve 被发现:IDNT,INVEST,ONTARGET,LIFEJ-curve 无论治疗与否都存在:INDANA(7 trials)J-curve 在非降压试验中显现:TNT,PROVE-IT,J型曲线研究中的问题,事后分析为主，组间分析失去随机性曲线中的两端人群数量少，事件数更少，导致分析把握度降低曲线中的两端人群特征差异大：虽然使用统计学校正，但远非妥善处理。不同研究中的曲线最低值(Nadir)不同,解决方法：Real World Study?,重要缺陷：失去随机性，本质仍是观察性研究，针对不同血压目标，价值非常有限。,解决方法：不同血压目标的前瞻性干预研究：SPRINT,SHOT,血压控制目标：总结,现有临床试验证据显示：降压目标水平140/90mmHg，进一步降低对高危患者获益与否缺乏证据对以冠心病为高血压主要并发症的欧美人群，此一推荐有其合理性对高卒中风险的东亚人群，在可耐受的人群中，较低的血压控制目标（130/80mmHg）是合理的（专家共识）J形曲线的分析主要来自于临床试验的事后分析，仍需前瞻性的研究加以验证。,谢 谢！,
