脑干系统定位诊断及病变综合征管小亭(NXPowerLite).ppt
脑 干 系 统 定 位 诊 断 及 病 变 综 合 征,北京天坛医院神经内科 管小亭,2,脑 干 系 统 定 位 诊 断 及 病 变 综 合 征,一.生理解剖 1.概述重要中枢（呼吸、心血管、吞咽、视 听、平衡），中继站（感觉、运动、植物神 经）2.外形：腹侧、背侧、IV脑室 3.内部结构 二.病变综合征 1.特点 2.各段病变之综合征,3,脑干的生理解剖及病变综合征,三.脑干病变鉴别诊断 1.脑干内、外损害的鉴别 2.颅底脑干外病变 3.继发性脑干病变 四.网状结构功能 五.病因诊断 六.临床病例,4,脑干的生理解剖,1.概述(1)脑干位于“后颅窝”（前、中）,脑桥 及延髓趴在斜坡上,与第IIIXII对颅 神经相连。(2)“三三制”脑干由中脑、延髓、脑桥 三部分组成，上端与丘脑，下端与 延髓，背侧与小脑相接。小脑分别由上脚（结合臂）、中脚（脑桥臂）、下脚（绳状体）与中脑、延髓、脑桥相连接。12=4(2+2)+4+4,5,脑干的生理解剖,(3)内部结构：三种核团：颅神经核团、网状结构核团、脑干固有核团 三支血管：长旋A，短旋A，旁正中A 三个主要的综合征 三个部分 由背侧腹侧 三对特殊颅神经 V，IV，VI,6,7,脑干的生理解剖-腹侧,2.外形：先看沟与裂 延髓：上界桥延沟（颅神经）纵裂：前正中裂、前外侧沟、橄榄体外侧沟 隆起：锥体束 橄榄体 锥体交叉 颅神经：XII IX、X、XI 下界枕骨大孔,8,脑干的生理解剖-腹侧,脑桥：上界大脑脚下缘 中间：基底A沟 两侧：基底部脑桥臂颅神经-V 下界桥延沟颅神经-VI、VII、VIII 中脑：上界视束 中间：脚间窝颅神经-III 两侧：大脑脚锥体束 下界脑桥上缘,9,10,脑干的生理解剖-背侧,延髓：上界 髓纹（与桥延沟对应）纵裂：后正中沟、后中间沟、后外侧沟 核团：舌下神经三角 舌下神经核 灰翼（迷走神经三角）迷走神 背经核 最后区 棒状体 薄束核 楔状结节楔束核 绳状体：脊髓小脑后束 下界枕骨大孔,11,脑干的生理解剖-背侧,桥脑：上界 前髓帆 纵裂：正中沟，界沟 核团：面神经丘展神经核 前庭区前庭神经核 听结节 蜗神经核 下界髓纹（与桥延沟对应）,12,脑干的生理解剖-背侧,中脑：四叠体 上丘（视反射皮层下中枢）下丘（听反射皮层下中枢）双下丘间：颅神经-IV,13,脑干的生理解剖-背侧,视神经 视交叉视束 外侧膝状体视放射枕叶（距状裂）上丘臂上丘（顶盖前区）顶盖脊髓束 蜗神经交叉外侧丘系 内侧膝状体听放射颞叶（颞横回）下丘臂下丘（顶盖）顶盖脊髓束,14,脑干的生理解剖-背侧,：(1)第四脑室 脊髓中央管向上扩大形成 上通中脑导水管，下通脊髓中央管 顶小脑脉络丛，底菱形窝(2)菱形窝（延髓及脑桥）：基板（躯体运动、内脏运动）两者之间为界沟 翼板（内脏感觉、躯体感觉）,特殊感觉（前、听）,15,脑干的生理解剖-背侧,：,翼板,基板,界沟,顶板,16,脑干的生理解剖-背侧,：,17,脑干的生理解剖-内部结构,3.内部结构 延髓：特点：(1)下部出现2个交叉：锥体交叉，丘系交叉(2)橄榄体、绳状体的形成(3)脊髓中央管向上形成第四脑室，灰质向前移动为第四脑室底，为颅神经核团所在地。,18,19,20,21,22,23,脑干的生理解剖-内部结构,延髓 核团：(1)颅神经核：舌下神经核舌肌运动 副神经核胸锁乳突肌、斜方肌 疑核咽喉肌、软腭 迷走神经核内脏运动 下涎核腮腺 孤束核 内脏感觉 三叉神经脊束核面部感觉 前庭神经核位置感觉 蜗神经核听觉,24,脑干的生理解剖-内部结构,(2)脑干固有核：薄束核、楔束核、下橄榄核(3)网状结构核团,25,脑干的生理解剖-内部结构,延髓 传导束：下行：锥体束交叉对侧皮质脊髓侧束(7090%)不交叉皮质脊髓前束(1030%)双侧颅神经运动核皮质脑干束(VII下部、XII除外)红核脊髓束（侧索）内侧纵束（中线两侧）脊髓前角细胞 顶盖脊髓束(中线两侧）网状脊髓束（侧索）前庭脊髓束（侧索）橄榄脊髓束（侧索）,26,脑干的生理解剖-内部结构,27,脑干的生理解剖-内部结构,延髓 传导束：上行：丘系交叉（中线两侧）内侧丘系丘脑 脊髓丘脑束（侧索）脊髓丘系丘脑 脊髓小脑束（侧索）前束前髓帆小脑 后束绳状体小脑 绳状体(下脚)：脊髓小脑后束 橄榄小脑束（脊髓橄榄束）网状结构纤维 进(出)前庭神经核纤维 三叉神经脊髓束 注：丘系=4,28,29,30,脑干的生理解剖-内部结构,桥脑：被盖（灰质）两者以斜方体及外侧丘系为界 基底（白质）核团：外展神经核眼球外展 外展旁核 侧视中枢 面神经核面部肌肉运动 上涎核（中间神经）泪腺、舌下腺、(泪腺核)颌下腺 孤束核舌前2/3味觉 三叉神经脊束核面部感觉 前庭神经核位置觉 蜗神经核听觉,31,脑干的生理解剖-内部结构,传导束（基底部）下行：锥体束额桥束、枕颞桥束脑桥核 脑桥臂(中脚)小脑 皮质脑桥束双侧颅神经核 延髓 余下行传导束同延髓 上行：内侧丘系躯体深感觉 三叉丘系面部感觉 外侧丘系听觉 脊髓丘系躯体浅感觉 四个丘系逐渐向外侧移行、靠近中脑 丘脑（腹后外侧核）,32,脑干的生理解剖-内部结构,说明：蜗神经前、后核斜方体外侧丘系下丘 顶盖脊髓束 内侧膝状体内囊颞横回 三叉神经核：运动核咀嚼肌 中脑核本体感觉（咀嚼肌）感觉主核 触觉 三叉丘系 脊髓束核痛温觉,33,脑干的生理解剖-内部结构,内侧丘系移行过程,34,35,36,37,脑干的生理解剖-内部结构,中脑：顶盖：四叠体，视、听反射 皮层下中枢 大脑脚：被盖 中央灰质 灰质 黑质 网状结构 白质 脚底,38,脑干的生理解剖-内部结构,顶盖：上丘：顶盖前区、上丘核 顶盖脊髓束 下丘：下丘核 脊髓前角,39,脑干的生理解剖-内部结构,被盖：（中央灰质）动眼神经核（上丘）主核上直、下直、内直、下斜肌 副交感EW核瞳孔、晶体 正中核 Perlia 核单个，双内直肌（眼球会聚）滑车神经核（下丘）X 背侧出脑上斜肌,40,脑干的生理解剖-内部结构,被盖：X 灰质：红核红核脊髓束脊髓前角 黑质：合成多巴胺纹状体 网状结构：较少 白质：四个丘系（同脑桥）结合臂(上脚)：小脑齿状核 结合臂交叉红核、黑质红核脊髓束（交叉=3）,41,脑干的生理解剖-内部结构,脚底：锥体束 额桥束(皮层额叶脑桥核)枕颞桥束(皮层枕、颞叶脑桥核)皮质脑干束(皮层脑干颅神经核)皮质脊髓束(皮层脊髓前角),42,43,脑干的生理解剖-内部结构,44,脑干的生理解剖-内部结构,动眼神经核 E-W 核 三叉中脑核 前庭神经核 滑车神经核 三叉神经 感觉主核 外展 神经核 运动核 上涎核 孤束核 脊束核 蜗神经核 副神经核 面 神经核 下 舌下神经核 迷走神经 背核,一种成分：1，2，8，4，6，11，12，两种成分：3，5三种成分：7，9四种成分：10,45,脑干病变综合征,1 特点（1）交叉性（3）：同侧颅神经+对侧肢体运动 或交叉性感觉障碍，交叉性瘫痪（2）根据颅神经横定位（3）根据血管分布产生症状，尤其是缺 血性病变,46,脑干的血液供应,长旋A 小脑后下A，小脑上下A，短旋A小脑前下A，旁正中A,47,脑干病变综合征,2 各段病变综合征（每个阶段主要有三个征）延髓：（1）延髓背外侧综合征（2）延髓前部综合征（3）延髓后部综合征,48,脑干病变综合征-延髓,（1）延髓背外侧综合征：小脑后下A综合征 Wallenbergs Syndrome 病因：血管性多见（长旋A）表现：、颅神经同侧软腭、咽 喉、声带麻痹构音障碍 核及根丝眩晕、呕吐、眼震 网状结构交感神经 同侧Horner征 三叉神经核同侧面部感觉障碍 脊髓丘脑束对侧躯体感觉障碍（交叉性感觉障碍）脊髓小脑束同侧共济失调,49,脑干病变综合征-延髓,（3）延髓后部综合征：橄榄体后部综合征 Avellis s Syndrome 病因：闭塞性血管病（短旋A）表现：、颅神经 完全或不完全受损相应症状 脊髓丘脑束对侧躯体 感觉障碍,50,脑干病变综合征-延髓,（2）延髓前部综合征：橄榄体前部综合征 Jackson s Syndrome 病因：闭塞性血管病（旁正中A）表现：颅神经累及根丝 舌肌萎缩、纤颤 锥体束对侧硬瘫,51,脑干病变综合征-脑桥,脑桥：（1）脑桥被盖部综合征(2）脑桥内侧部综合征（3）脑桥外侧部综合征,52,脑干病变综合征-脑桥,脑桥：（1）脑桥被盖部综合征 Raymond-Cescan s Syndrome 病因：血管病或肿瘤 表现：、颅神经完全或不完全 外展麻痹、面肌麻痹 内侧纵束水平性协同运动麻痹 结合臂同侧共济失调 内侧丘系对侧躯体感觉障碍,53,脑干病变综合征-脑桥,(2）脑桥内侧部综合征:Foville s Syndrome 病因：血管病或肿瘤 表现：颅同侧眼球外展不能 颅神经同侧周围性面瘫 侧视中枢同侧侧视麻痹 内侧纵束水平性协同运动麻痹 锥体束对侧肢体硬瘫,54,脑干病变综合征-脑桥,（3）脑桥外侧部综合征：Millard-Gubler s Syndrome 病因：血管病或肿瘤 表现：颅神经 同侧眼球外展不能 颅神经 同侧周围性面瘫 锥体束对侧肢体硬瘫,55,脑干病变综合征-中脑,中脑：（1）顶盖部综合征（2）中脑背侧综合征（3）中脑腹侧综合征,56,脑干病变综合征-中脑,中脑：（1）顶盖部综合征：Parinaud s Syndrome 病因：肿瘤多见（松果体）表现：上丘、顶盖上(下)视困难、落日 征、垂体功能障碍、垂直性眼 震、瞳孔扩大、对光反射消失,57,脑干病变综合征-中脑,（2）中脑背侧综合征：病因：肿瘤、变性 表现：Claude s Syndrome 颅神经同侧动眼神经麻痹 红核对侧共济失调 Benechict s Syndrome 颅神经 同侧动眼神经麻痹 黑质对侧肢体震颤、舞蹈症、手足徐动症,58,脑干病变综合征-中脑,（3）中脑腹侧综合征：大脑脚综合征 Weber s Syndrome 病因：肿瘤、变性 表现：颅神经 同侧动眼神经麻痹 锥体束对侧肢体硬瘫（中枢性 面舌瘫、上肢重、下肢轻）,59,脑干病变综合征,三.脑干病变鉴别诊断：1.脑干内、外病变鉴别 2.脑干外、颅内病变 3.继发性脑干病变,60,1.脑干内、外病变鉴别：,61,脑干病变综合征,2.脑干外、颅内病变（根据颅神经不同组合）（1）眶尖综合征：、1-2（2）眶上裂综合征：、1-2（3）海绵窦综合征；、1 及 眼球突出，眼睑及球结膜水肿（4）岩尖综合征：、+X线：颞骨岩 部骨质破坏（5）内听道综合征：、（6）桥小脑脚综合征：、（CPA）（7）颈静脉孔综合征：、,62,脑干病变综合征,3.继发性脑干病变:（1）脑疝：A.天幕疝：（小脑幕裂孔疝，颞叶沟回疝）a.中央型：双侧间脑功能紊乱 b.钩回疝型：III动眼神经麻痹 c.混合型（a+b）B.枕骨大孔疝：（小脑扁桃体疝）a.急性：四肢瘫、深昏迷、B p，T，R，HR b.慢性：后组颅神经症状+颈部疼痛+轻 度颈强直,63,脑干病变综合征,（2）肿瘤：小脑肿瘤侵入脑干，产生颅神经 及长束症状 小脑肿瘤早期可有：颅内高压、呕吐、共济失调（3）后颅窝蛛网膜炎：炎症阻塞正中孔及侧孔，产生高颅压症状及脑干症状,64,脑干病变综合征,四.网状结构功能：1.结构：狭义：延髓中脑 广义：脊髓丘脑 部位：灰白质交界区，于基板、翼板之间发生 2.上行：A R A S 及A R I S，保持醒觉和睡眠 3.下行：下行抑制和下行易化传导 4.内脏调节中枢；心血管运动中枢、呼吸中枢、呕吐中枢 5.交感神经：病变时体温，瞳孔，出汗,65,脑干病变综合征,五.病因诊断：1.炎症：脑干脑炎 2.肿瘤：小儿多见，脑桥多见，多为神经质瘤 3.脑血管病：脑干梗塞：进展性卒中，预后差 脑干出血：高热、昏迷、小瞳孔、预后差 4.脱髓鞘：脑桥中央髓鞘溶解症（CPM）5.变性：橄榄桥脑小脑变性（OPCA），遗传性共济性失调，可有家族史 运动神经元病；真假球麻痹：言语障碍，吞咽困难 6.外伤：原发性：继发性：,66,脑干病变综合征,六.临床病例：脑干腔隙性梗塞 脑干血管病TIA-小脑梗塞-高血压脑病,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,请提宝贵意见,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,v,106,107,108,109,
