腹腔镜手术相关知识讲座.ppt

腹腔镜手术相关知识,什么是腹腔镜手术,腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是运用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3-10mm）插入腹腔内，应用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像经过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且显示在专用监视器上。然后医生经过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判定，并且应用特别的腹腔镜器械进行手术。,腔镜外科简史,1901 德国Kelling膀胱镜观察狗的腹腔和内脏。1910 瑞典Jacobaeus用腹腔镜观察人的腹腔。1918 Goetze发明自动气腹针1957 美国Hirschowitz首先发明了光导纤维胃镜,内镜的照明问题得以解决 60-70年代 德国semm设计自动气腹机、冷光源、内镜热凝装置、专用器械作妇科手术。1972 成立美国妇科腹腔镜医师协会,95%以上作输卵管绝育1987 法国Phillipe Mouret利用腹腔镜在人体行胆囊切除术的成功，揭开了其在外科发展的新纪元1991 荀祖武完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除术,妇科,泌尿外科,肝胆外科,普儿外科,肿瘤外科,胸外科,腹腔镜的应用范围有哪些？,急腹症、癌症晚期探查多脏器联合手术,应用范围,光学腹腔镜,电子腹腔镜,显示器,摄像机,冷光源,气腹机,电刀,显示器,摄像机,冷光源,显示器,摄像机,气腹机,冷光源,显示器,摄像机,电刀,气腹机,冷光源,显示器,摄像机,电刀,气腹机,冷光源,电刀,气腹机,摄像机,冷光源,电刀,气腹机,显示器,摄像机,冷光源,电刀,气腹机,显示器,摄像机,气腹针,腔镜腹手术器械,戳卡,一、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。二、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。三、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。四、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。五、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。,腹腔镜手术的优点,传统手术的缺陷,一、创口大：传统长切口，10cm，疤痕呈长线状，影响美观。二、疼痛大：传统手术需要开腹，术后切口部位常伴有疼痛、酸胀、麻木感。三、恢复慢：传统手术由于切口大，且会造成切口附近肌肉、血管和相应神经的损伤，有可能伴随某些组织感染并发症，因此患者恢复速度慢。四、住院时间长：术后24小时下床，7-15天出院，费用相对高。五、出血多：传统手术分离组织广泛，出血量比较大。传统开刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的问题。,腹腔镜与传统手术术后对比,传统手术,腹腔镜手术,腹腔镜应用范围,目前，腹腔镜技术已广泛应用于普通外科多种常见疾病的手术治疗中，几乎所有的传统手术均可在腹腔镜下完成，并已取代部分传统手术成为某些外科疾病的首选治疗手段。比如，国内很多家医院90%以上的胆囊疾病都采用微创手术治疗，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆结石的“金标准”。,腹腔镜手术的适应症,1 腹腔镜手术的适应症 由于受目前技术和设备的限制，以及某些疾病的特殊性，腹腔镜手术不能完全取代开腹手术，其适应症分为最佳、一般和相对适应症3类。1.1 最佳适应症 包括急、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等疾病，腹腔镜被称为治疗胆囊疾病“金标准”手术。1.2 一般适应症 包括各种急性和慢性阑尾炎、肝脏囊肿、腹股沟直疝、斜疝、股疝、脐疝及切口疝，腹腔镜尤其适用双侧腹股沟疝和复发疝的外科治疗。1.3 相对适应症 包括血液脾、脾囊肿和腺良性肿瘤、胃十二指肠息肉、平滑肌瘤、间质瘤等良性肿瘤、早期胃癌和绝大部分结、直肠癌。,腹腔镜手术术前护理,1术前护理 1.1心理护理 在术前应让患者和家属充分了解手术方案、此次施行腹腔镜的目的。另外，虽然腹腔镜手术是“微创”手术，但若出现严重并发症，如大血管损伤或空气栓塞时，可能危及患者生命，造成“巨创”。因此，护士应详细了解患者的病情及心理状态，向患者讲解手术前后的注意事项，以减轻患者紧张、焦虑的情绪。,1.2 皮肤护理 术前半小时备皮，其范围包括会阴部和腹部较重汗毛。脐窝部用络合碘棉球擦拭35min，去除污垢。告知患者术前1日沐浴，做好个人卫生。1.3 肠道准备 术前1日口服50硫酸镁40ml，20min后饮用白开水15002000ml或甘油灌肠剂110ml置肛，患者排便1次即可。对于年老者一般采用甘油灌肠剂，恶性肿瘤或怀疑盆腹腔粘连较重的患者应遵医嘱行清洁灌肠。1.4 了解患者药物过敏史 遵医嘱进行手术带药的过敏试验。术前1日晚给予安定5mg口服，以保证患者充分休息。,2、术后护理,2.1 术后即时护理 全麻清醒后患者返病室，连接引流管并固定好，检查静脉通路是否顺畅，调节好滴速。向医生了解术中情况、术后诊断及注意事项等。2.2 生命体征观察 术后24h内应密切监测，每30min测血压、脉搏1次，平稳后可12h监测1次。如出现血压下降、脉搏加快，应加快输液速度，纠正血容量不足。同时应注意观察患者伤口敷料有无渗血，考虑有无内出血的可能，并及时通知医生。,2.3 尿管护理 注意观察并记录尿量及尿液的性质，当出现问题而原因不明时，应及时通知医生。一般术后1日晨拔除尿管，有镇痛泵者术后2日拔除。2.4 引流管护理 术后应保持引流管通畅，随时观察引流液的性质及量。术后1日患者为半卧位，以利于引流，如引流液20ml24h，体温正常可拔除引流管。,2.5疼痛护理 术后疼痛的原因可能有多种。伤口疼痛可在术后24h内给予杜冷丁50mg肌肉注射，24h后可口服止痛药；腹胀引起的疼痛，嘱患者多活动，或用手在下腹部行顺时针按摩，以尽早排气，腹胀严重时应行肛管排气；气腹引起的双肋或肩部疼痛可给予外用止痛剂擦拭；气管插管引起的咽部疼痛，可给予雾化吸入以缓解不适。,2.6预防感染 术后每日测体温3次，遵医嘱使用抗生素，若48h内体温38.5，则无需处理。2.7饮食护理 手术当日禁食，术后1日患者可进半流食，术后2日改为普食，若患者未排气或排气不畅时，应嘱患者禁食产气食物。术后要加强营养，增加蛋白质和维生素的摄入，以促进伤口愈合并恢复体力。术后腹内气体多，影响肠蠕动，应多吃富含粗纤维的蔬菜、水果，保证大便通畅。,2.8出院指导 患者在出院前除常规宣教外，还应给予个体化指导，特别是对于盆腹腔粘连严重或手术有难度的患者。告知患者当出现异常症状时，如：不明原因的腹痛、腹胀、腰痛、恶心呕吐、尿量减少以及发热等，应及时到医院就诊。,腹腔镜手术并发症及相关因素,麻醉相关并发症,麻醉意外,较少见，大部分原因插管失败,误吸 危险因素：全麻、气腹以及胃扩张,胃液返流 清醒病人常有胃肠不适的感觉，要求术前常规禁食至少6小时，禁水2小时,术后呕吐腹腔镜手术后恶心、呕吐较为常见，可持续48小时,低氧血症相对少见，通常可以通过吸氧纠正,人工气腹相关的并发症,高碳酸血症,气管导管误入支气管,腹膜外过度充气或气肿形成,CO2吸收所致并发症：术后膈神经牵涉痛、术后肩膀及季肋部疼痛,其它腔镜手术相关并发症,腹壁切口疝切口感染 发生率为1.3%开腹5%切口缺血 罕见，2005年英国妇产科杂志报道一例,腹腔镜胆管切开取石术的护理查房,一、病史介绍,12床，陈某某，男，50岁因“发现胆囊结石9月，发现胆总管结石半月余”于2013年9月11日9时47分诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石”，患者为求手术治疗入住我科。平素身体健康，状况良好。否认冠心病，发现高血压病两年。,9月11日 入院时给予二级护理、低脂饮食，测血压。9月13日（1）晨起给予术前指导（2）经腹腔镜胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术后，遵医嘱予一级护理、禁食水，吸痰吸氧，心电监护，T管引流，腹腔引流外接低负压吸引9月13日21时 停吸氧现T管通畅,引流液的色、质、量正常,二、护理查体,治疗,非手术治疗禁食,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素,手术治疗,开腹胆囊切除术 OC腹腔镜胆囊切除术 LC小切口胆囊切除术,三、护理程序,1、护理诊断/问题疼痛：与结石嵌顿致胆道胆囊梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆囊炎有关有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识潜在并发症：胆瘘、出血及感染等,2、护理目标 1）患者术后疼痛缓解或得到控制 2）患者体温降至正常范围 3）保持患者住院期间皮肤完整 4）患者掌握与疾病及康复有关的知识 5）及时发现患者出现的并发症并给予治疗,3、护理措施,疼痛：提供适宜的环境，做好患者的心理护理 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松观察疼痛的程度性质及时告知医生，抗感染，遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗协助患者取舒适体位,体温过高：采用物理或药物降温法，观察疗效及不良反应 补充营养和水分，给予高热量高蛋白高维生素易消化流质或半流质饮食，多饮水保证充足的休息做好口腔及皮肤护理促进患者舒适做好患者的心理护理,有皮肤完整性受损的危险：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施协助患者修剪指（趾）甲保持皮肤清洁保持床单位清洁干燥做好各引流管周围皮肤的护理,知识缺乏：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。,并发症的预防和护理：出血：多由于术中结扎线脱落所致，应加强观察。术后早期腹腔引流引出血性液体 100ml/h，3小时以上或有休克征象，提示有腹腔内出血，应立即汇报医生，并配合医生给予相应的急救处理。胆漏：胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管引流不畅等引起。加强观察：有无发热、腹痛、腹胀等腹膜炎的表现；腹腔引流呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆漏。妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流情况。感染：肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。半卧位，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入，保持切口清洁干燥，做好引流管的护理，遵医嘱应用抗生素。,T管引流护理,保持通畅，妥善固定 防止打折、扭曲、受压，避免脱落。T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,保持T管有效引流 定时挤压引流管，保持通畅。引流液量较多时及时倾倒并记录，防止逆行感染。引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收。术后57天内禁止加压冲洗引流管。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引，一周后可行低压冲洗。,观察并记录引流液的颜色、性状和量 观察有无鲜血或浑浊、碎石及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。术后24小时内引流量约300500ml，恢复饮食后可增至600700mld，以后渐减少至200mld左右。若量少，可能因T管阻塞、受压、扭曲、折叠、脱出或肝功能衰竭所致；量多，提示有胆道梗阻或损伤可能。正常胆汁色清亮，稠厚，呈黄或黄绿色。颜色过淡，过于稀薄表示肝功能不良；混浊提示有感染；有泥沙样沉淀提示有结石。,观察黄疸消退情况及观察大小便颜色，必要时监测胆色素。（胆汁是否引流入十二指肠内）观察病人是否有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）拔管护理 一般术后两周，无特殊情况可考虑拔管 拔管指征：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，可以考虑拔管。,拔管护理拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时，拔管前12日全日夹管，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疸出现，如无，说明胆总管通畅，可予拔管。夹管期间,病人无不适，行T管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂（以减少造影后反应和继发感染）23天后拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管后护理 局部伤口填塞凡士林纱布，12日后自行封闭。拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。,腹腔引流管的护理,（1）妥善固定引流管和引流袋（2）保持引流通畅，确保持续有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块阻塞（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，若术后数日腹腔引流液变浑浊并带有异味同时伴有腹痛和体温下降后又上升，因疑为腹腔内感染，及时通知医生（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。（6）每1周更换23次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。,四、健 康 教 育,1.饮食指导：低脂、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油 腻食物，避免饱餐。2.养成良好的工作、休息和饮食规律:避免劳累和精神紧张。3.指导病人了解有关胆道疾病的知识:胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、黄疸，应及早来院诊治。,4.T管留置者的家庭护理 向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量。指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医。,低盐低脂饮食,1、低盐饮食指每日食盐量2g，禁食腌制食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香肠、虾米、咸肉等。2、低脂饮食指脂肪含量50g/d，对于该患者建议脂肪40g/d,感谢聆听多谢指导,Thank you!,