肝硬化肝性脑病.ppt

消化系统疾病,内科教研室,第十章肝硬化,目的：掌握肝硬化的临床表现和诊断要点掌握本病的鉴别诊断和并发症了解本病的病因、发病机制和治疗原则,第十章肝硬化,概述 肝硬化 cirrhosis of liver是一种或多种病因长期反复作用引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变。主要病理特征为肝细胞广泛性坏死、再生、纤维组织弥漫性增生。有肝细胞再生结节及纤维间隔形成，导致正常肝小叶结构破坏，假小叶形成，肝变形、变硬。,第十章肝硬化,病因一、病毒性肝炎：为乙型、丙型，甲、戊不引起二、酒精中毒：80g/d，10年三、胆汁淤积：肝内胆汁淤积或肝外胆管梗阻四、化学毒物或药物五、循环障碍：淤血性肝硬化,第十章肝硬化,病因六、代谢紊乱：铜、铁七、血吸虫病：汇管区结缔组织增生纤维化八、营养不良：肝细胞脂肪变性和坏死，抵抗力低九、非酒精性脂肪肝十、原因不明：隐源性肝硬化,第十章肝硬化,发病机制 肝星状细胞 纤维化的主要细胞 各种原因 肌成纤维细胞 合成 细胞外基质 降解 肝纤维化 沉积,失调,核心环节,肝细胞坏死及再生 肝纤维化形成 肝再生结节出现，假小叶形成血管床缩小、扭曲、被挤压 肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。,发病机制,肝硬化的病变特点,各种原因引起肝细胞变性、坏死,肝细胞再生、纤维组织增生,假小叶形成,肝硬变,第十章肝硬化,病理(一)小结节型肝硬化 门脉性肝硬化(二)大结节型肝硬化 坏死后性肝硬化(三)大小结节混合型肝硬化(四)不完全分隔型肝硬化 再生结节不明显性肝硬化，此型以血吸虫病 所致多见。,1小结节性 结节的直径 1.0cm，大小均匀，纤维间隔较窄，结节中可有门脉管道。,病理分型,酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因,2大结节性 结节直径1.0cm，大者直径可达5.0cm，结节由纤维隔分开，其中可含正常肝小叶。多见于肝炎后肝硬化、血色病和Wilsons病。,3混合性 大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点，临床上绝大多数肝硬化均为此型。,4.不完全分隔型血吸虫性肝纤维化：肝小叶由纤维围成结节，纤维间隔可向小叶延伸，但分隔小叶不完全，再生结节不明显。,第十章肝硬化,临床表现 肝功能代偿期、失代偿期 一、肝功能代偿期症状较轻乏力、食欲不振、恶心、腹胀、腹泻 上腹不适或隐痛呈间歇性过劳或伴发病而诱发经休息或治疗 后缓解。肝脏体征常轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，可有轻压痛；脾轻度或中度肿大肝功能多 正常或轻度异常；,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（一）肝功能减退临床表现1、全身症状：面容消瘦、体重减轻、疲乏无 力，面色灰暗（肝病面容），可 有低热、口角炎、面颊小血管扩 张或夜盲食欲减退、消化吸 收障碍、营养不良、蛋白质合成减 少及维生素代谢障碍,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（一）肝功能减退临床表现2、消化道症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶 心、腹泻、腹胀症状门脉高 压症引起消化道淤血、水肿、慢性炎症，消化吸收不良及肠 道菌群失调有关。,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（一）肝功能减退临床表现3、出血倾向及贫血：鼻粘膜出血，皮肤、粘膜有瘀点或瘀斑。女性月经过多，重者胃肠粘膜弥慢性出血肝功能减退影响凝血酶原及其他凝血因子的合成；脾功能亢进血小板减少。贫血营养缺乏、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾亢,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（一）肝功能减退临床表现4内分泌失调 雌激素增多男性常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育；女性月经不调、闭经、不孕。面、颈、上胸、背部、两肩、上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣及毛细血管扩张；手掌大鱼际、小鱼际和手指末端斑状发红称肝掌醛固酮远端肾小管钠重吸收增多抗利尿激素集合管水分吸收增多,水钠潴流,蜘蛛痣,肝掌,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（二）门脉高压症 门静脉系统阻力增加 侧支循环形成原因 脾大 门静脉血流量增多 腹水,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（二）门脉高压症1、侧支循环建立（1）食管下段胃底静脉曲张胃左静脉胃短静脉食管静脉丛奇静脉上腔静脉 图,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（二）门脉高压症1、侧支循环建立（2）腹壁静脉曲张 上腹壁静脉 脐上：胸腹壁静脉 上腔V脐静脉、脐旁静脉 脐下：下腹壁静脉下腔V图 浅腹壁静脉,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（二）门脉高压症1、侧支循环建立（3）痔静脉曲张肠系膜下静脉痔上静脉痔中、痔下静脉下腔静脉 图,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉曲张,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（二）门脉高压症2、脾大脾大脾充血和脾单核巨噬细胞增生，一般为 轻中度增大，在发生上消化道大出血后 脾常缩小。脾功能亢进白细胞、红细胞、血小板均减少脾周围炎左上腹脾区隐痛不适,第十章肝硬化,2、脾大,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（二）门脉高压症3、腹水形成门静脉压力增高：300mmH2O流体静脉压 组织液回吸收 液体漏入腹腔血浆胶体渗透压降低：白蛋白2530g/L淋巴液生成过多：静脉回流受阻肝窦淤血所致肾因素：钠水潴留体液因素：醛固酮、抗利尿激素增多,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（二）门脉高压症3、腹水形成腹胀、腹部膨隆、行走困难、伴有胸水（膈淋巴管或裂间隙进入，右侧多见）,3、腹水形成,第十章肝硬化,二、失代偿期肝功能减退、门脉高压症（三）肝脏触诊肝的大小硬度不一，与肝内脂肪浸润程度、肝细胞再生、纤维组织增生和收缩程度有关早期肝大、表面平滑晚期缩小、坚硬、表面结节状。进行性肝坏死、并发肝周围炎、门静脉炎或门静脉血栓形成时有压痛。,第十章肝硬化,临床表现 全身症状 肝功能减退 消化道症状 出血倾向及贫血代偿期 内分泌失调失代偿期 侧支循环建立 门脉高压症 脾大 腹水,第十章肝硬化,上消化道出血 肝性脑病 感染并发症 电解质紊乱 原发性肝癌 功能性肾衰竭 肝肺综合征,第十章肝硬化,并发症一、上消化道出血为最常见并发症，多由食管胃底静脉曲张破裂发生呕血和（或）黑便，大量出血可致休克死亡或诱发肝性脑病。部分患者门脉高压性胃粘膜病变，消化性溃疡引起出血、,第十章肝硬化,门脉高压胃肠病,门脉高压性胃病,门脉高压性大肠病,第十章肝硬化,并发症二、肝性脑病本病晚期严重并发症和主要死因之一亦称肝性昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷；,第十章肝硬化,并发症三、感染 抵抗力低下，肝内库普弗细胞功能减退、脾功能亢进及门体静脉间侧支循环的建立导致 自发性细菌性腹膜炎、肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症或结核性腹膜炎等。自发性细菌性腹膜炎之病菌多为革兰氏阴性杆菌。典型表现发热、腹胀，腹痛、恶心、呕吐或腹泻、腹壁多有压痛和腹膜刺激征，周围血白细胞增高以中性粒细胞为主，腹水混浊呈渗出液、腹水培养有细菌生长。,第十章肝硬化,并发症四、电解质紊乱低钠血症：与钠摄入减少、长期用利尿剂、放腹 水及抗利尿激素增多等因素有关低钾低氯血症及代谢性碱中毒：因呕吐、腹泻、摄入减少、继发醛固酮增多及长期用利 尿剂均可使钾和氯减少，长期注射高渗 葡萄糖也加剧血钾降低。低钾、低氯血 症可导致代谢性碱中毒及肝性脑病。,第十章肝硬化,并发症五、原发性肝癌多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。肝硬化者如短期内肝迅速增大，持续性肝区痛，血性腹水或肝表面发现肿块应进一步检查并发肝癌的可能。,第十章肝硬化,并发症六、功能性肾衰竭（名解）又称肝肾综合征，一般均出现在晚期 其特征为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠，但肾并无器质性病变。因大量腹水、进食少，呕吐、腹泻、利尿剂使用不当等诱因缩血管因素 扩血管因素 肾血流 肾小球滤过率,第十章肝硬化,并发症七、肝肺综合征进展性肝病、低氧血症和肺血管扩张三联征血管活性物质代谢异常有关,第十章肝硬化,实验室检查 一、血、尿常规：轻重不等贫血。脾功能亢进 时白细胞和血小板计数减低。可有蛋白尿、管型尿和血尿二、肝功能：代偿期多正常。失代偿期ALT 严重坏死AST A G A/G降低 或倒置 chE PT 肝储备功能异 常。MAO、PP、HA、板层素、纤 维连接蛋白,第十章肝硬化,实验室检查三、免疫学检查：T细胞低于正常，IgG增高四、腹水检查：漏出液 并发腹膜炎时其透明度降低，比 重增高、白细胞增多，分类以中 性粒细胞为主。并发结核性腹膜 炎，以淋巴细胞为主,第十章肝硬化,实验室检查五、B超检查可见肝内光点增多、增强或呈现网状结构，肝内血管走向紊乱肝包膜不光整，表面凹凸不平。脾肿大、有腹水时出现液性暗区。门静脉高压时门静脉及脾静脉增宽。,第十章肝硬化,实验室检查六、X 线检查七、胃镜检查八、肝穿刺活检：确诊，病理检查，可见肝细胞 变性坏死，纤维组织增生，假 小叶形成。,第十章肝硬化,诊断病史、临床表现、体征、实验室检查诊断依据为：有病毒性肝炎、长期酗酒、血吸虫病或营养不良病史；有肝功能减退临床表现；肝早期肿大后期缩小、质坚硬，脾大；有门静脉高压症的临床表现；肝功能试验呈阳性结果；B超或CT检查符合肝硬化图像；肝活组织检查有肝小叶,Child-Pugh分级,注：根据5项的总分判断分级，A级6分，B级79分，C级10分。,第十章肝硬化,治疗代偿期：应除去肝硬化病因及发病始动因素失代偿期：主要是对症治疗，改善肝功能，治疗并发症。,第十章肝硬化,治疗一、一般治疗高热量、高蛋白质及维生素丰富、易消化食物伴有肝性脑病者应限制蛋白质的摄入有腹水时应于少钠或无钠盐饮食有食管胃底静脉曲张者应避免进食坚硬、粗糙食物禁用对肝有损害药物二、支持治疗三、抗肝纤维化药物治疗,1限制钠、水的摄入：每日摄入钠盐500 800mg（氯化钠1220g）；进水量 1000ml左右 2 利尿剂：螺内酯、呋塞米3 放腹水加输注白蛋白4 提高血浆胶体渗透压 5 腹水浓缩回输 6 腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法）7 经颈静脉肝内门体分流术（trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）,四、腹水的治疗,TIPS,TIPS,第十章肝硬化,治疗五、门脉高压症的手术治疗分流术、断流术、脾切除术六、并发症治疗（一）上消化道出血：常因食管胃底静脉曲张破裂发生大出血。急救措施有：加强监护、禁食、静卧，立即补充有效血容量(静脉输液、输鲜血)以纠正休克、采用有效止血措施，预防肝性昏迷等,第十章肝硬化,治疗六、并发症治疗（一）上消化道出血：药物止血气囊压迫止血内镜止血外科手术,1受体阻滞剂 普奈洛尔（心得安）2硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯3钙通道拮抗剂 硝苯吡啶,预防出血及预防再出血,降低门脉压力！,第十章肝硬化,治疗六、并发症治疗（二）继发感染：按继发感染的病因可采用各种抗生素，并加强支持治疗，使用抗生素应早期、足量、联合用药。（三）肝性脑病（四）功能性肾衰竭：改善肾血流量（五）脾亢：脾切除术、部分脾动脉栓塞术,第十章肝硬化,治疗七、肝移植手术：终末期唯一有效的措施,肝硬化预后,一、与病因有关:由病毒性肝炎演变为肝硬化者 预后较差二、与并发症有关:肝性脑病、上消化道大量出 血、肝肾综合症、继发感染为常见死亡原因三、ChildPugh分级:A级者较好，C级最差。,谢谢,第十二章肝性脑病,目的掌握本病的临床表现、诊断和治疗了解本病的病因、发病机制,第十二章肝性脑病,肝性脑病（hepatic encephalopathy）亦称肝性昏迷，是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷；,第十二章肝性脑病,病因肝炎后肝硬化最常见病因，其他为急性或暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、妊娠期急性肝脂肪变、严重胆道感染、门体静脉分流术后等。,第十二章肝性脑病,发病机制病理生理基础是肝功能衰竭和门体静脉间的侧支循环形成，来自肠道的有害物质(主要是含氮物质)未能被肝细胞代谢解毒，绕过肝直接进入体循环，透过血脑屏障至脑部引起大脑功能紊乱。肝功能衰竭有害物质 肝 体循环 脑 门体侧支循环,第十二章肝性脑病,发病机制一、氨代谢紊乱及氨中毒学说二、假神经递质学说三、氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说四、氨基酸代谢不平衡学说五、其他因素,第十二章肝性脑病,发病机制一、氨代谢紊乱及氨中毒学说 血氨主要来自肠、肾及骨骼肌，清除途径为：来自肠的氨（肝）鸟氨酸循环尿素 肝肾脑组织酮戊二酸+NH3谷氨酸+NH3谷氨酰氨 肾排泄尿素 肺排泄少量氨,正常情况,第十二章肝性脑病,发病机制一、氨代谢紊乱及氨中毒学说 外源性 生成过多 内源性 血氨增高 清除减少 肝功能减退 侧支循环建立,第十二章肝性脑病,发病机制一、氨代谢紊乱及氨中毒学说氨对中枢神经系统作用酮戊二酸+NH3谷氨酸+NH3谷氨酰氨辅酶、酮戊二酸 三羧酸循环能量谷氨酸（+）大脑抑制（-）谷氨酰氨 星形细胞肿胀、脑水肿,第十二章肝性脑病,发病机制一、氨代谢紊乱及氨中毒学说氨中毒的诱因低钾性碱中毒氨摄入过多低血容量与缺氧便秘感染低血糖其他如镇静安眠药、手术麻醉,第十二章肝性脑病,发病机制二、假神经递质学说 肝衰芳香族氨基酸细菌脱羧酪氨、苯乙氨 肝 侧支脑位羟化-羟酪胺、苯乙醇胺（假性神经递质）神经传导障碍 多巴胺 去甲肾,（酪氨酸苯丙氨酸）,第十二章肝性脑病,发病机制三、氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说氨基丁酸（-）血脑屏障GABA受体脑（肠道细菌产生）苯二氮卓 苯二氮卓 复合体 昏迷GABA受体 巴比妥类,激,活,敏感,第十二章肝性脑病,发病机制四、氨基酸代谢不平衡学说肝脑芳香族分解代谢障碍血浓度 支链进入肌组织 血浓度胰岛素灭活障碍,脑,竞争,排斥,第十二章肝性脑病,发病机制五、其他因素（一）硫醇类：蛋氨酸在结肠内受细菌作用形成（二）短链脂肪酸：抑制氧化磷酸化，抑制神经 冲动（三）谷氨酰胺和其他胺类：神经毒性,第十二章肝性脑病,临床表现肝性脑病的临床表现常因原有肝病性质、肝细胞损害的轻重缓急和诱因不同而有较大差异。根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变将肝性脑病由轻微精神改变到深昏迷分为四期,第十二章肝性脑病,临床表现一期：前驱期二期：昏迷前期三期：昏睡期四期：昏迷期0期：亚临床或隐性肝性脑病,第十二章肝性脑病,临床表现一、前驱期有轻度性格行为异常，扑翼样震颤，脑电图多正常。二、昏迷前期意识错乱，行为及睡眠失常，锥体束征阳性，扑翼样震颤阳性，脑电图特征性改变,第十二章肝性脑病,临床表现三、昏睡期以昏睡、神志不清精神错乱为主，大部分时间处于昏睡状态，扑翼样震颤阳性、锥体束征阳性、脑电图明显异常波。四、昏迷期神志完全丧失、不能唤醒，浅昏迷时对疼痛或不适体位有反应，锥体束征阳性。深昏迷时各种反射消失、肌张力下降、瞳孔散大，脑电图明显异常。,第十二章肝性脑病,临床表现,第十二章肝性脑病,实验室检查一、血氨：慢性血氨 急性血氨二、脑电图：节律变慢波或波三、简易智能检测四、其他：肝功、B超、CT等,第十二章肝性脑病,诊断诊断依据为：有严重肝病或伴有广泛门体侧支循环；有肝性脑病的诱因；明显的肝功能损害、血氨高、扑翼样震颤、肝臭精神神经改变；B超、CT 及脑电图改变。,第十二章肝性脑病,鉴别诊断其他引起昏迷的疾病鉴别糖尿病急性并发症、低血糖、尿毒症、镇静剂过量、酒精中毒、脑血管意外、脑部感染、脑肿瘤、脑外伤,第十二章肝性脑病,治疗一、消除诱因烦躁症状者可予抗组胺药扑尔敏或苯海拉明。应及时防治感染、上消化道出血、避免快速大量利尿、大量放腹水、纠正水电解质及酸碱平衡。含氮物质可使血氨升高应禁用。二、饮食应以碳水化合物为主，每日热量8400kJ，开始数日需禁食蛋白质，逐步增加蛋白质至40一60gd。植物蛋白较易,第十二章肝性脑病,治疗三、减少肠内有毒物质的生成吸收（一）灌肠或导泻：可用生理盐水清洁灌肠或用弱酸性溶液如稀醋液灌肠，忌用碱性肥皂液。（二）口服抗生素、抑制肠内细菌：甲硝唑200mg，qid。（三）其他：乳果糖10-20g口服、乳梨醇,第十二章肝性脑病,治疗四、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱(一)降氨药物 精氨酸1020g呈酸性，对血PH偏高者较为适用谷氨酸钾和谷氨酸钠，每次4支，12次日。尿少时慎用钾，大量腹水、水肿时使用钠，系碱性药物，注射前液体内宜加入维生素C 510g，又因谷氨酸与氨结合消耗ATP，也应适当补充。,第十二章肝性脑病,治疗四、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱（二）支链氨基酸（三）人工肝支持疗法五、氨基丁酸/苯二氮卓受体拮抗剂,第十二章肝性脑病,治疗六、拮抗假神经递质七、肝移植八、对症治疗：纠正水电解质酸碱平衡失调，记出入量，有腹水者入液量尿量1000ml；保护脑细胞；保持呼吸道通畅。,第十二章肝性脑病,预后诱因明确且易消除者预后较好。因门体静脉分流术进高蛋白饮食引起的肝性脑病经适当处理可望恢复。同时有腹水、黄疸、出血倾向者肝功能差，预后不良。暴发性肝炎伴肝昏迷者预后最差。,第十二章肝性脑病,预防积极防治肝硬化避免引起肝昏迷的各种诱因及时发现处理亚临床肝性脑病消除幽门螺杆菌,肝性脑病护理措施,一、一般护理 休息活动、饮食营养二、病情观察 疼痛 腹泻三、用药护理 抗结核药 解痉止痛药四、心理护理五、健康指导,谢谢,