青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构医疗保险管理考核标准.docx

青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构医疗保险管理考核标准项目考核内容及要求扣分标准基础 管理 （10分）医保管理规章制度、管理 机构健全，有1名院领导 具体分管医保工作，二级 及以上医院设立医保办， 其他医院配备专、兼职管 理人员，岗位职责明确； 积极配合医保新政策实 施、新业务开展；在显要 位置公布门诊、住院流程, 配合医保管理部门做好医 保政策宣传工作；切实抓 好本单位医保服务医师的 培训、教育等日常管理工 作。按要求做好年度自查 报告工作。信息 网络 管理（10 分）建立健全医院信息管理系 统，配合做好医保系统接 口改造及程序开发、日常 维护等工作；按规定及时 上传医保结算费用等相关 信息，确保数据信息准确、 完整、规范；实现即时联 网结算和医疗服务实时监 控。1、医保管理机构不健全、岗位职责不明确的扣1-2 分。2、未建立医保管理规章制度或规章制度不符合我市 医保管理规定的扣1-2分；未按要求抓好医保新政 策实施及新业务开展的扣1-2分。3、不公布门诊、住院流程、不开展医保咨询的扣1-2 分；未设置医保宣传栏或宣传栏内容不及时更新的 1-2分；无住院病人一览表或医保患者标注不清、 住院病人无床头牌或床头牌更新不及时的扣1-2分； 未按规定保存医保结算信息和医疗文书等资料的扣 1-2分。未按规定使用专用病历、处方的，扣1-2 分；集中保管参保人社保卡原件的，扣1-2分。4、未按要求抓好医保医师培训及日常管理工作的扣 1-3分；医保医师违规被处理的，每例扣1分5、未按要求对本院医保管理情况进行自查或自查报 告内容不全面、不详实的，扣1-2分。6、医院信息管理系统不健全、未按规定做好医保系 统接口改造的，扣2-5分。7、因医院原因造成病历首页及其他医保信息数据上 传不及时、不准确，导致参保人不能结算或结算错误 的每例扣1分；住院三日内床位登记上传准确率达 不到100%的，每低一个百分点扣1分，限扣5分； 出院结算后30日内病案首页上传达不到100%的，每 低一个百分点扣1分，限扣5分；影响医保费用审 核、服务监管的每次扣13分。8、未按要求实现即时联网结算或医疗服务实时监控 的，扣2-5分。未按规定进行业务审批的，每例扣1 分。“三个目录”对照信息经监控规则核实正确率 达不到100%的每低1% 1分，限扣2分。项目考核内容及要求扣分标准就医管理（30分）严格执行医疗保险住院、门诊大病、意外伤害等就医管理的有关规定,严禁冒名住院、挂床住院等违规问题的发生；收治参保人员住院时，要认真核对其身份，做到人证相符，并要求参保人员住院期间随身携带有效身份证件备查；对住院参保患者，医院须在其入院三个工作日内办理医保联网登记；严格掌握纳入医保支付范围病种标准；门诊大病按规定实行专项管理。9、医保患者住院在床率低于医保规定标准的（肿瘤科病房不低于80%,其他病房不低于95%）,每低一个百分点扣0.3分，限扣10分；医保患者住院期间有效身份证件查验率低于100%的，每低一个百分点扣0.1分，限扣5分。10、医保患者住院按规定三日内联网登记率（新生儿除外）低于同类医院平均水平的，每低1%扣0.2分；意外伤害审批通过率低于同类医院平均水平的，每低1个百分点扣0.5分，限扣3分；异地转诊人次超标的，扣12分；弄虚作假办理医保业务的，除按规定处理外每例扣2分。11、住院期间未按规定上传全部费用，要求参保人自费或变换为其他医保结算方式的每例扣1分；对参保人员限定医疗费用、医疗不足或拒绝为参保人员提供合理医疗服务的每例扣1分。12、雷同、虚假病历、报告，每例扣2分；非医保医师为参保患者提供医疗服务的、冒名书写医疗文书或其他证明材料的，每例扣2分；过度检查治疗、低标准住院、低标准或无指征手术的，每例扣1分。串换药品、医疗服务项目的，每例扣2分。13、收治医保住院病人超出卫生行政部门核定床位数的,扣l-5分。14、冒名住院、挂床住院的，每例扣2分；叠床治疗、分解住院的，每例扣1分；住院期间不在床治疗且医疗文书书写不及时的，每例扣1分。15、不执行门诊大病专项管理制度的，每项扣1分。16、违反外检管理规定的，每例扣1分。17、无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务的，每例扣2分。18、在非协议地址接诊医保患者或超出定点服务范围提供医疗服务的，扣5分。项目考核内容及要求扣分标准四、费用结算管理（30分）严格执行省市物价医疗收费标准，收费价格公开，无超标准收费、分解收费、多收费；建立并实行医保住院患者医疗费一日清单和结算清单制；医保结算单据要单独存放；严格按医疗保险规定结算程序办理结算，不得将由医院结算的费用让患者到经办机构结算；病历、处方、结算单、有关结算表格等书写真实、准确、规范；严格按规定标准收取参保人员住院费用中的个人自负额；严格执行知情同意制度。19、为医保患者提供统筹支付范围外药品、耗材、医疗服务项目和服务设施，未准确、完整、规范签订“特需医疗服务协议书”的，每例扣0.2分。20、病历抽审违规率每1%扣1分，限扣10分；抽审病历数少于20份的，病历抽审违规率每1%扣0.5分，限扣5分；网络监控违规率每超出同类医院平均值1个百分点扣1分。21、无正当理由拒绝实时联网结算每例扣1分；不按规定结算，将由医院结算的费用让患者到经办机构结算每例扣1分；不给医保患者提供医疗费用一日清单和结算清单的每例扣1分；不按规定收取参保人员医疗费用个人负担的每例扣1分。22、违反医疗保险结算管理规定、错误选择医保结算方式的每例扣0.5分，其中将应由工伤保险支付的医疗费纳入基本医疗保险结算的，每例扣2分。将应当由社会保险基金支付的费用转由参保人个人负担的或将非社保基金支付的费用纳入社保支付的，每例扣1-2分；违反社保卡规定刷卡的，每例扣1分。五、财务管理（10分）严格执行青岛市定点医疗机构医疗保险财务管理有关规定。23、未设置会计岗位、未实行会计核算或没有实现会计电算化核算，扣10分；会计核算不规范、不真实、无依据，每例扣2分；涂改账目、凭证；财务账账、账表、账实不符；医疗费发票未按照规定及时打印并对外提供，发票内容不符合社保相关要求。每项（例）扣1分。未按规定装订保管会计资料的，扣10分。24、医保业务没有按照发生业务设置明细科目核算；住院押金未纳入会计核算；超指标扣款和违规扣款未按照规定及时进行处理；医保周转金未准确记入往来科目；社保卡金未凭刷卡小票或汇总表记账，并设置明细科目核算。每项（例）扣1分。25、通过非正常渠道采购药品或医用耗材的，扣10分；无药品采购凭证的或采购凭证与相关医药经销商出具的销售凭证不符的，扣10分；药品不按期进行盘点的，扣10分；、不按期对账或药品、医用材料等医疗保险服务所需物品的进、销、存不相符。每项（例）扣1分。药品盘点差错率大于3%。的，每项扣0.5分。项目考核内容及要求扣分标准六、医保服务质量（10分）参保人员对定点医院执行医保政策无责任投诉或少责任投诉；参保人员对定点医院的医保政策执行情况满意率高。26、参保人员对医院医保服务行为发生投诉并经查实的，除按规定处理外，每例加扣2分。27、参保人员对定点医院医保服务质量满意度低于80%的,每低1%扣0.5分。七、其他积极配合医保部门各项管理工作。28、对医保部门的审核、调查、考核、稽查等工作不予配合，不按规定时间及时完整提供所需材料或以各种方式阻扰上述工作的，从考核总分中每次扣5-10分。备注：本考核表满分为100分，未设限的违规问题扣分上限为所在项目赋分值。附件2青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构绩效目标考核标准分序号考核指标分值评分标准1住院总额控制预算超支率20各类（职工、居民）指标每超出下达控制指标1%扣I分。精神卫生类医院总费用与上年度同期相比，增长率超出10%的，每增长1个百分点扣1分。2医保住院次均费用15每超出下达控制指标1%扣1分；每低于下达控制指标1%加1分，限加5分（基础考核在床率低于95%不加分对没有下达控制指标的医院，该项指标同比每增长1个百分点扣1分；同比每降低1个百分点加1分，限加5分（基础考核在床率低于95%不加分）。按摩康复、精神卫生类医院，床日费用每超出下达控制指标1%扣1分。3医保住院次均药品、检查检验、耗材费用增长率（所有住院结算类）5增长率超出同类医院平均值的，每超1个百分点扣1分。4医保平均住院日（所有住院结算类）5与上年度同期相比，每增长1个百分点扣1分。5医保住院人次与人数比15每超出下达控制指标1%扣1分。对没有下达控制指标的医院，该项指标同比每增长1个百分点扣1分。6医保患者7日内再住院率（所有住院结算类）5与上年度同期相比，该指标每增长1个百分点扣0.5分。7每百人门诊住院率5与上年度同期相比，该指标每增长1个百分点扣0.5分。8医保患者住院医疗费统筹外平均负担率15每超出下达控制指标1个百分点扣2分，（其中民营营利性医院根据提供的文件依据加收的部分除外）。9医保门诊大病月人均费用15每超出下达控制指标现扣1分；每低于下达控制指标1%加1分，限加5分。对没有下达控制指标的医院，该项指标同比每增长1个百分点扣1分；同比每降低1个百分点加1分，限加5分。备注：本标准考核得分最高不超过100分；二级以上公立医院，本标准考核结果、卫计部门的医疗费控制考核结果分别按40%、10%的例计入考核总分。