睾丸肿瘤保留神经的腹膜后淋巴结清扫术.ppt
睾丸肿瘤保留神经的腹膜后淋巴结清扫术,南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科孙则禹 戴玉田 卫中庆 郭宏骞 燕翔 杨荣,二00六年八月,前言（一）,睾丸是男性专有的生殖腺，是精子产生、获能及贮存的场所，担负着“传宗接代”的重要使命；睾丸又是人体重要的内分泌器官之一，其合成和分泌的雄性激素是维持男性性征和性活动的主要“源泉”。,前言（二）,睾丸肿瘤是泌尿外科系统肿瘤中成分最复杂、肿瘤成分与治疗关系最密切的肿瘤；睾丸肿瘤是人体少数几个能通过血清学标记物正确反映肿瘤状况，并以其作为诊断、治疗选择及预后判断的肿瘤；睾丸肿瘤是人类实质性肿瘤中，应用多种方法联合治疗并取得良好疗效的范例。,目 录,一、睾丸肿瘤的流行病学简介二、睾丸肿瘤的病因学简介三、睾丸肿瘤的分类四、睾丸肿瘤的分期五、睾丸肿瘤的治疗原则六、保留神经的腹膜后淋巴结清扫术（重点）,一、睾丸肿瘤的流行病学简介,1、发病率：5.2/100,000(男性)(world,2004)。全身恶性肿瘤的1，占泌尿生殖系统肿瘤的39。呈缓慢上升趋势具有地区差异，北欧 英美 亚非北欧丹麦哥本哈根，19431969 3.2/10万 6.7/10万美国（2005），8010新发病例，390例死亡，4.2/10万中国上海19781989，0.8/10万2、发病年龄：三个高发年龄段：010岁、15 35岁、60岁后在15-35岁年龄段睾丸肿瘤发病率居第四位,3、性质：几乎都是恶性的，95%属生殖细胞肿瘤 4、位置：多为单侧性，以右侧多见，12%为双侧性5、危险因素：伴有右隐睾症者约为50%,6、种族与肤色 白种人的睾丸肿瘤发病率是黑人的五倍 7、职业与环境因素制革工人造纸工人农民（农药）,二、睾丸肿瘤的病因学简介,隐睾隐睾发生癌变率是正常睾丸的30-50倍，高发年龄是20-40y恶变的睾丸肿瘤50%是腹内型隐睾遗传家族性睾丸肿瘤发生率1-2.8%多乳症,先天性因素,睾丸女性化综合征（Klinefelter Syndrome）雌激素过量非洲妇女妊娠期比欧洲白人妇女雌激素水平低，非洲男性睾丸生殖细胞肿瘤发生率低,后天性因素,损伤激素妊娠期妇女服用雌激素，胎儿睾丸肿瘤增高2.8-5.3%感染腮腺炎、麻疹、天花、猩红热、伤寒可以引起继发睾丸萎缩变性，容易引起癌变,三、睾丸肿瘤的分类,（一）原发性睾丸肿瘤,生殖细胞肿瘤(93%96%)精原细胞瘤（40）典型性精原细胞瘤间质性精原细胞瘤精母细胞性精原细胞瘤非精原细胞瘤胚胎癌(20%25%)畸胎瘤(癌)(25%30%)卵黄囊肿瘤(1%10%)绒毛膜上皮癌(1%2%),Based on information from Bosl et al.,2001;Poirier&Rawl,2000.,非生殖细胞肿瘤（25）性索间质肿瘤 间质细胞瘤支持细胞瘤颗粒细胞瘤混合性及未分类的性索间质肿瘤 其它肿瘤 睾丸母细胞瘤性腺胚细胞瘤睾丸网腺瘤类癌恶性淋巴瘤源于间质的软组织肿瘤,（二）继发性睾丸肿瘤,恶性淋巴瘤白血病转移性肿瘤 前列腺癌(35)肺癌(19)皮肤黑色素瘤（9）结肠癌（9）肾癌（7）,四、睾丸肿瘤的分期,临床分期：极不统一MSKCC分期Samuels分期Royal Marsden医院的分期 欧洲TMN分期：全球通用,Memorial Sloan-Kattering肿瘤中心（MSKCC）分期,Samuels分期（肿瘤中心，1998）,Royal Marsden医院的分期（1998）,TNM分期（UICC,2002年）,睾丸肿瘤传统分期与TNM分期的对照,五、睾丸肿瘤的治疗原则,睾丸肿瘤一旦明确诊断，应首先进行经腹股沟或根治性的手术切除患肿瘤的睾丸。作用：控制肿瘤局部进展，治愈局限于睾丸内的肿瘤；同时提供组织学诊断和局部分期的依据,从而决定进一步治疗策略。,睾丸肿瘤诊疗流程,(一)生殖细胞肿瘤,1、精原细胞瘤（GCTS）期GCTS 术后监测/低剂量腹膜后辅助性放疗。期GCTS A期GCTS患者单纯膈下放疗。B、C期GCTS患者应根据转移淋巴结的大小和部位设计照射野，直至充分包括转移淋巴结。期GCTS 以化疗为主，辅以放疗控制局部转移病灶，放疗后仍需化疗。,2、非精原细胞瘤（NSGCTS）B期以前NSGCTS：行RPLND or“三明治”疗法即“化疗RPLND辅助疗法”腹部转移灶太大者（C期）:可以先行化疗，或放疗与化疗同时进行，待肿块缩小后再行RPLND绒毛膜上皮癌化疗效果可与RPLND一样,（二）非生殖细胞肿瘤,行根治性睾丸肿瘤切除术后，如病理报告显示有转移，可选择放疗、化疗及腹膜后淋巴结清扫术,（三）继发性肿瘤,睾丸恶性淋巴瘤根治性睾丸切除治疗性放疗或化疗白血病性睾丸肿瘤睾丸肿瘤切除不是主要治疗方法首先行双侧放疗，必要时辅以化疗,六、保留神经的腹膜后淋巴结清扫术,（一）排精原理,排精是一种协同动作，需精囊、射精管、前列腺与尿道等处的平滑肌收缩同时又要膀胱颈的关闭，尿道外括约肌放松，精液才会往前冲出。支配正常射精的神经在腰部是发自于T12L3的腰交感神经节的节后纤维。此神经纤维在腹主动脉及腔静脉后方形成神经支干。支配正常射精的神经，在盆腔是发自S2S4的副交感神经。,（二）淋巴回流,腰淋巴结数目较多（30-50个），位于腹主动脉和下腔静脉周围。收纳：腹后壁成对的泌尿生殖器官的淋巴管，及下肢和盆部淋巴的髂总淋巴结的输出管。输出：腰淋巴结的输出管形成左、右腰淋巴干，注入乳糜池。,腹膜后腰部淋巴结分为三个区域：(1)腹主动脉左侧旁淋巴结分布在主动脉中线到左侧输尿管范围内；(2)腔静脉右侧淋巴结分布在下腔静脉中线到右侧输尿管范围内；(3)腹主动脉和腔静脉间淋巴结在下腔静脉和主动脉之间。睾丸淋巴引流通常不经过髂淋巴结而是直接向腹膜后淋巴结引流，睾丸肿瘤转移一般很少累及髂窝淋巴结。,睾丸淋巴主要引流至主动脉左侧淋巴结包括左侧肾蒂的淋巴结，然后为腹主动脉和下腔静脉间淋巴结，但不会引流到腔静脉右侧淋巴结。,左 侧,右 侧,睾丸淋巴引流主要为腹主动脉和下腔静脉间淋巴结，其次为右肾蒂下方的下腔静脉右侧旁淋巴结，有小部分为腹主动脉左侧旁淋巴结。,（三）传统腹膜后淋巴结清扫术,1、经腰部切口（Roherts(1901)）一般都是自患侧肾蒂上方2 cm开始，向内达同水平的腹主动脉与腔静脉之间，向下将肾筋膜内的所有脂肪、结缔组织及淋巴结进行清扫。在腹主动脉分叉处向患侧沿髂外动脉再清扫至腹股沟内环处。,2、经第10肋间胸腹联合切口（Ray(1974)）Ray等(1974)临床观察生殖细胞瘤，8085转移至同侧腹膜后淋巴结，1320是同侧加对侧。因此提出单侧清扫不彻底，应扩大清扫范围。清扫范围：自双侧肾蒂上方2 cm平面以下的腹膜后淋巴结完全清扫干净。,扩大的RPLND清扫范围,手术过程大约23个小时，手术死亡率几乎可以忽略，但术中、术后并发症仍多，约525。并发症：血肿射精功能障碍，不育射精延迟逆向射精不射精肠粘连、梗阻淋巴漏,（四）保留神经的腹膜后 淋巴结清扫术,传统的RPLND损伤了腰部交感神经支干及部分盆神经丛（副交感神经），几乎所有患者术后会出现阳痿、射精障碍或不育。这些并发症虽然不影响病人生命，却使患者特别是年轻的患者感到十分痛苦和难以接受。,为避免和减少这一并发症的发生，Randall等建议采用所谓“翻卷分离术”来替代传统的大块清除，又称为“保留神经的RPLND”（Nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection）。,Jewett和 Donohue（1988）首先描述了保留神经的腹膜后淋巴清扫术，这一术式几乎100%保存了低期别睾丸肿瘤患者的射精功能，甚至在一部分经过选择的高期别睾丸肿瘤患者中取得满意的效果。,保留射精神经的RPLND术可达到保留顺行射精功能的目的，使逆行射精或不射精的风险从100下将至大约5左右。有资料表明保留神经的RPLND，80的病人术后仍有性功能和生育能力。,Weissback曾对40余所医院的保留抻经的RPLND的资料进行了分析，认为此法并发症少，尤其是阳痿、射精障碍大大减少，同时肿瘤复发率与大块清除术式亦相仿。,手术体位,患者取仰卧位，患侧手臂抬高，腰部垫高约30。,手术切口,腹部正中切口腹部旁正中切口,手术径路,A：右侧手术径路：盲肠到屈氏韧带。或绕盲肠、右结肠外侧腹膜B：左侧手术径路：左侧结肠外侧腹膜,右侧清扫区域,上界：右肾肾蒂水平下界：主动脉肠系膜下动脉分支处至右髂总动脉分叉。右侧：右输尿管左侧：左肾蒂和肠系膜下动脉之间的主动脉左侧缘,左侧清扫区域,上界：左肾肾蒂水平下界：主动脉肠系膜下动脉分支处至左髂总动脉分叉左侧：左输尿管右侧：左肾蒂和肠系膜下动脉分支水平之间的下腔静脉左侧缘,对于手术经验丰富及腹腔镜技术娴熟的临床医师，本手术也可在腹腔镜下进行。目前有4篇文献对此进行了报道，Custureri F 对4例 I 期NSGCT患者行腹腔镜下保留神经的RPLND术，术后随访16.3月（12-21月），无射精及排尿功能障碍。Custureri F et al.Hepatogastroenterology.2005 Kaiho Y 在腹腔镜手术中采用电刺激辨别射精神经，从而更好的加以保护，避免射精障碍的发生。Kaiho Y et al.Int J Urol.2003,手术范例,患者资料,患者，男，23 岁，发现右睾丸肿块2周睾丸根治性切除后病理显示：右侧睾丸NSGCT二周后行保留神经的RPLND,仰卧位，患侧抬高30,腰桥抬高，头低脚底位，患侧上肢抬高固定,放置导尿管,开始手术右腹正中旁切口,切开右侧升结肠外腹膜,切开肝结肠韧带,整块切除,右精索静脉汇入腔静脉处,肠系膜下动脉,清扫区域放置引流管,我们的经验,下腔静脉后方或腹主动脉左侧找到腰交感干,如辨认困难可先追踪腰静脉或腰动脉,交感干位于其后方或侧面。保证术野解剖清晰,淋巴管近端要结扎,腰静脉不能保留时，可切断;遇到腰静脉出血时不要盲目钳夹(可缝扎)。手术中注意保护交感神经链，及主动脉周围的腹下交感神经丛。,腔静脉及腹主动脉后方及两者之间的软组织必须清扫干净，以达到脊柱前韧带（发亮区）为准。笔者近年做了10余例保留神经的RPLND，患者术后均保留了勃起和射精功能，且无患者肿瘤残留或复发。,谢谢！,南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科研究所 二零零六年八月,
