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护理流程管理,浙医二院急诊中心,临床,急诊清创室,抢救室,复苏室,输液中心与日间病房,浙江省急诊医学岗位培训中心,培 训,急诊内窥镜室,出版,中华急诊医学杂志社,急诊加强监护病房,浙江大学急诊医学研究所急诊医学实验室,教学,浙江大学急诊医学教研室,浙江省急诊医学技术指导中心,浙江省高速公路交通事故急救协作组,科研,监护后病房,急诊特色,突发事件应急快速反应团队危重病救护与监测创伤急救流程管理,陈竺部长亲临我院急诊视察,临床护理特色,D,急诊护理规范化管理模式（流程）,C,危重病急救与监护,E,创伤急救护理,流程,何谓流程 一系列能为顾客创造价值的工作任务流程管理(process management。PM)，是2O世纪9O年代企业界最早提出，并应用于企业管理的一种新的管理思想和管理方法包含3个层面：优化流程、整合流程、再造流程,流程再造,流程再造(Business Process Reengineering,BPR)也称业务流程再造或作业流程重组从顾客需求出发,以流程为改造对象,对流程进行根本性的思考和分析,通过对流程构成要素的重新组合,产生出更有价值的结果,以此实行流程彻底的重新设计,从而获得绩效的巨大改善,流程再造,1990年美国麻省理工大学计算机教授Michael Hammer博士和CSC管理顾问公司James Champy提出了“业务流程再造（BPR）”,开创了一场新的管理革命,流程再造,医院服务流程再造就是以“BPR”管理理念为指导，以“流程导向”为方法，以“顾客满意”为目标我国20世纪90年代末开始注重对医院管理流程的研究与尝试近年来护理学者也开始探讨将“BPR”应用于各种护理领域,流程再造的目的,降低成本 提升品质(如病人安全)提高工作效率 提高服务满意度,卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动中强调：加强护理运行中安全管理；进行紧急预案、急救模拟演练；建立关键流程，加强护理缺陷管理强化“三基”训练，优化护理流程。针对工作流程中过于烦琐或不符合实际操作的内容进行修改补充完善，使其体现出方便患者，尊重患者的内涵，同时使其流程更便捷合理，提高操作者的效率整合服务流程：进一步简化服务流程，提供良好的就医环境，充分体现安全、快捷,流程管理,建立关键流程优化护理流程整合服务流程,规范化系统化持续性,流 程 管 理,定义作业流程的结构描述作业流程的所有步骤，将步骤按序排列利用适当的符号绘制检查是否完整,如何制作流程图,开始/结束,处理：如收发、执行、检查、影印,文件：产生之报表、纪录、资料等档,判断：选择决定流向路径,档案/存贮：电脑档案或存贮资料,流程出口及入口之接点,流程动向,流 程 符 号,流程管理,系统工程团队合作-多部门Deming Theory 和朱兰法则85-15定律：85%原因是系统的问题，即系统的设计、程序或流畅的不合理，而个体因素仅占15%80%的缺陷是由20%的原因造成：找出关键的少数,美国企业管理之父,约瑟夫朱兰-质量管理大师,医院服务流程,方便病人就医需要合理的流程建筑设置、功能、布局科学、规范在服务流程整合、优化、再造或或建立一个新的流程时需要做广泛的调研,急诊科的设置与布局,急诊科收治的多是突发性的急、危、重病人，布置以“急”字出发，位置的选择首先要以方便病人就诊为原则,室内采光明亮，空气流通，通讯设施保证，备有平车、轮椅供病人使用,有直接通道与住院部和门诊部相连，有单独的出入口，门口有宽敞的停车场，标志必须醒目、突出，急诊大厅、走廊应宽广，分诊台应设在大厅明显位置,设有“绿色通道”，对于急危重病人，直接进入抢救室先行急救处理再补办手续,急诊大厅(一),急诊大厅(二),左右分區推送、增加運送空間,急诊复苏室,急诊复苏室-生命绿色通道,急诊抢救室,急诊抢救室内设立隔离室,医院服务流程,医院门诊流程再造 通过完善医院计算机网络系统，各科设多个独立诊窒，诊室一医一患检查流程 放射、ECG、CT、例如：B超检查的流程再造供应室的工作流程 建立再生物品流通链，对物品从回收、消毒、洗涤、制作、包装、灭菌、储存、发放等均科学、合理地规范操作，物品采取无逆行，无交叉，做到合理分流,CT流程改造减少体检病人等候的时间减少输液病人的等候时间急诊病人的转运,门诊B超检查的流程再造,B超室上班时间提前7-8AM住院病人B超检查8AM后门诊病人B超检查结果：B超室的秩序改善 病人的满意度提高,病人检查流程,一般住院病人检查流程急诊病人检查流程危重病人外出检查流程,急诊护理服务流程管理,急诊流程 建筑设计、布局急诊预检分诊流程辅助检查流程创伤护理评估流程再造抢救流程再造（绿色通道、模拟急救等）输液流程再造用物的处置流程（再生物品及一次性用品）,病人,急诊预检处分诊,急诊挂号、收费,急诊登记,重症病人进入绿色通道,复苏抢救室,急诊一楼,脑外科骨 科,心内科胸外科皮肤科烧伤科眼 科,医生办公室,急诊三楼,内 科外 科口 腔 科五 官 科神经内科（腰穿室）,急诊药房（急诊五楼）,急诊化验（急诊五楼）,CT（放射一楼）,拍片（3号楼一楼）,核磁共振（3号楼一楼）,超声诊断（门诊四楼）,心电图（门诊五楼）,急诊收费（24小时服务）,急诊流程图,急诊护理流程,急诊预检分诊流程再造,急诊分诊流程急诊病人分区流程急诊信息化管理流程,急诊病人分区流程,分科 分疾病诊断,分区急诊,红区（A）：绿色通道复苏区黄区（B）：抢救观察区蓝区（C）：普通急诊诊疗区候诊区（D）：门诊病人,级级级级,分级,趋势,轻伤员,重伤员,危重伤员,无生存希望者,转运需求,大量创伤伤员分检系统,绿区,黄区,黑区,红区,START,Simple triage and rapid treatment,创伤严重程度分类,危重伤：创伤严重危及生命需紧急手术或治疗，R 10次/分或35次/分;Cap充盈时间2秒;P120次/分或50次/分;意识障碍严重重伤：伤员生命体征稳定，需手术治疗，允许有一定的时间做术前准备和检查,力争在伤后12h内急救处理轻伤:伤员意识清楚,无生命危险,无须特殊处理,手术可在伤后12h后处理,正确的伤情分类有助于及时抢救有生命危险的伤员，进行有效的院外急救和转运，使伤员获得妥善处理,创伤评估,对现场评估:是否安全对病人评估：初步评估 进一步评估 迅速判断有无威胁生命迹象,成批,单个,创伤评分,最简单一种是CRAMS法,CRAMS分别代表所评分5个部分的首写字母 C：Circulation循环R：Respiration呼吸A：Abdomen腹部M：Motor运动S：Speech语言 将5部分得分相加，以总分(10分)区别创伤轻重 8为重伤，死亡率为62%，8为轻伤,死亡率为0.15%,CRAMS 评分法,改良创伤评分(RTS),Revised trauma score,11分是区分轻重伤的分界,院内快速分诊,清醒程度评估法,清醒程度评估法-AVPU方法是一种描述意识的简单方法A-警觉（Alert）V-对声音刺激的反应（Responds Vocal Stimuli）P-只对疼痛有反应（Responds Only Painful Stimal）U-无反应（Unresponsive）,EWS早期预警评分,EWS早期预警系统,昏迷病人分诊程序,意识丧失、无反应,初 次 评 估,A B Cs,判断有无危及生命的情况,颅高压脑疝窒息呼吸、心跳骤停,分类别/分科,安置于相应的区域,再 次/进 一 步 评 估,再次评估A B C D E,病史（高血压、风心、糖尿病、肝肾功能）,评估昏迷程度、瞳孔大小、反应性,四肢活动情况：有无偏瘫、肌张力,症状、生命体征等,相应的检查：血糖、ECG、CT、MRI、EEG,休克病人分诊程序,周围循环衰竭征象,初 次 评 估,A B Cs,判断有无危及生命的情况,代谢性酸中毒ARDS心力衰竭肾功能衰竭DIC,再 次/进 一 步 评 估,再次评估A B C D E,生命体征及周围循环的改变,有无严重的创伤病史：失血、疼痛等,有无接触或注射易过敏的药物或虫咬伤病史：喉头水肿、呼吸困难,有无严重的感染病史：体温、白细胞、中性有无改变,有无糖尿病史或家族史：饥饿感、出汗、无力等,有无心脏病、严重的心律失常病史：低心排综合症,相应的实验室检查：血常规、凝血功能、血生化、血气等,分类别/分科,安置于相应的区域,中毒病人分诊程序,自服/误服药物、毒物史吸入CO等病史,初 次 评 估,A B Cs,判断有无危及生命的情况,呼吸抑制肺水肿脑水肿,分类别/分科,安置于相应区域,进 一 步 评 估,再次评估A B C D E,药物/毒物接触史、意识、瞳孔,症状、体征、生命体征,皮肤、粘膜颜色有无改变,伴随症状：有无抽搐、发热、谵妄、精神失常等,相应的实验室检查：胆碱酯酶、呕吐物化验等,病史：胸部器官缺血、缺氧炎性病变胸腔占位病变物理、化学刺激等,初次评估,A B Cs,判断有无危及生命的情况,心绞痛急性心肌梗塞肺栓塞自发性气胸等,分类/分科,安置于相应的区域,再次/进一步评估,再次评估A BC D E,诱发因素：紧张、A劳累、饱餐等,胸痛部位：心前区、胸背后等,胸痛性质：刀割样、撕裂样等,伴随症状：恶心、呕吐、呼吸困难、紫绀、寒颤等,缓解或加重因素：用药、休息有无缓解等,相应的实验室检查、ECG等,胸痛病人的分诊程序,病史：体位、年龄、既往史,初次评估,A B Cs,判断有无危及生命的情况,心肌梗塞肺梗塞休克等,分类别/分科,安置于相应的区域,再次/进一步评估,再次评估A B C D E,腹痛部位：右上、下腹、左上、下腹、脐周、弥漫性或 游走性,疼痛性质及严重程度：钝痛、剧烈、刀割样等,伴随症状：有无发热、休克、呕吐、腹泻、便血、尿频、尿急、排便排气终止、外伤等,持续时间：持续性、阵发性、有无缓解期,有无放射痛及部位,相应的实验室检查：血常规、X线、B超、腹腔穿刺,腹痛病人的分诊程序,呼吸系统疾病等病史、呼吸费力,初次评估,A B Cs,判断有无危及生命的情况,ARDS,分类别/分科,安置于相应的区域,再次/进一步评估,再次评估A B C D E,呼吸困难的性质：吸气性、呼气性、混合性,呼吸频率、节律有无改变：深、快、潮式呼吸等、,呼吸气味：烂苹果味等,伴随症状：有无高热、胸痛、咯血等,相应的实验室检查：血气分析、血糖、尿素氮、肌酐、尿酸等,呼吸困难的分诊程序,发热病史:流行病学史、疫区、人群,初次评估,ABCs发热程度,判断危及生命的情况,分类别/分科,安置于相应区域,再次/进一步评估,伴随症状：有无皮疹、寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大、昏迷,有无感染病灶,细菌？,病毒？,热型的判断：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等,相关的实验室检查：血常规、胸片等,高热惊厥,再次评估ABCDE,传染性发热等SARSDE,发热门诊,发热的分诊程序,病史：内科、神经内科脑外科等疾病,初次评估,ABCs,判断有无危及生命的情况,颅内高压脑疝,分类别/分科,安置于相应的区域,再次/进一步评估,意识情况,头痛的程度：轻微、剧烈,头痛的特点,跳动性,血管牵拉性,高血压性等,伴随症状：有无发热、眩晕、恶心、呕吐,部位：颅内、颅外、全身器质性痛或功能性疾病,再次评估ABCDE,相应的实验室检查：脑电图、CT.MRI等,头疼的分诊流程,头部外伤史：时间、部位、原因,初步评估,ABCs评估,判断有无危及生命的情况,再次/进一步评估,ABCDE评估,GCS昏迷评分,瞳孔的变化：大小、形态、反应性,伴随症状：头痛、恶心、呕吐,神经系统的改变：深浅反射、脑膜刺激症,辅助检查：X线、CT、MRI,颅内高压脑疝,生命体征的变化,头部外伤分诊程序,分类别/分科,安置于相应的区域,创伤病人的 初步评估-ABCs评估,A、颈椎制动和气道维持（Airway）B、检查呼吸和通气（Breathing）C、检查循环、控制出血（Circulation）D、神经系统状况意识水平（Disabiling）E、暴露/环境控制（Exposure/Envioromentel Control）,进一步评估和处理,A.了解损伤病史和损伤机制有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤B.对身体各部分依次进行评估头颈胸腹骨盆四肢脊柱发现危及生命的情况，立即抢救处理对伤情复杂的病人避免被表象迷惑而导致漏诊,急诊流程改造,目标维持良好的急诊秩序和就医环境优选级急诊，提高应急反应水准和抢救成功率提升服务品质和满意度,输液流程改造,甲：接药 刷卡 安排位置 前台乙：核对药物、化药 净化室丙：注射、巡视 服务品质？人力资源？,仪器的检测程序,举例呼吸皮囊检测程序 微泵检测程序,呼吸皮囊检测流程图,面罩检查,储氧袋检测,气密性检查：用一手封闭病人阀端后用力按压，皮囊充盈好,给予3L/m气体,皮囊检测,储氧袋应鼓起,关气体后压储氧袋有气体从边缘漏出,外观检查,弹性回缩：反复挤压皮囊其应鼓气并有扩张或收缩,微泵检测流程图,检查外观、电源、压块及顶块活动性,连接电源，检查电源检测指示灯,微泵开机后查看数字屏显示,50ml针筒抽液体30ml，安装于微泵上,20ml针筒抽液体20ml，安装于微泵上,慢速测试0.5ml/h,快速测试60ml/h,30分钟后看速度与量是否符合,查CCLUSION键的功能,查NEARYEMPTY键的功能,检测EMPTY键的功能,检测FAST键的功能,30分钟后看速度与量是否符合,查CCLUSION键的功能,查NEARYEMPTY键的功能,检测EMPTY键的功能,检测FAST键的功能,慢速测试0.5ml/h,快速测试60ml/h,留抢病人住院程序急诊手术流程,确认医嘱：住院,办公班护士,撤消治疗卡、一览卡,核对帐单、结帐、退押金,责任护士,收到帐单、病历带走签字,送入院、危重者医护人员陪同,将未用药物、静脉维持药物一齐带入病房,收到住院证、联系病房,与病房护士交班,测生命体征、停止治疗,确认住院,电脑、报表离抢登记,整理病历,留抢病人住院流程,急诊手术流程,术前用药、留置导尿、胃肠减压,通知禁食、皮试、备皮、抽血、备血,更换手术衣裤、戴一次性帽子、穿袜套、检查并通知家属取下戒指、项链等贵重物,根据医嘱完善术前检查、X线、ECG等,督促医生通知麻醉科、手术室,督促医生填写手术通知单、术前谈话、开住院单,收到住院证、填写衣裤单,电脑登记,确定手术,手术室通知可以送，第二人核对结帐，送病人,危重病人外出检查工作流程,抢救器械、药物的准备,与检查科室的预约协调,病人的准备,意识、瞳孔、生命体征、用药、呼吸、SPO2、气道可能出现的潜在性安全隐患，告知病情，知情同意,清醒病人 气道准备 输液情况烦躁病人特殊检查有引流管的患者外出前记录病情,氧气枕 吸痰用物 简易呼吸皮囊 便携式抢救箱无自主呼吸病人，携带便携式呼吸机,与检查科室（CT室、MRI室）预约电话通知电梯间，专门接送病人,充分给氧及呼吸支持，各管道护理，做好应急处理,检查时的护理,检查完毕，将病人安置妥善，监测生命体征，做好记录,采取安全体位，注意上下坡，及时观察病情,外出前正确评估病情,清点消毒用物，及时补充整理,外出检查（医生或护士陪同）?,心梗PCI流程改造,心梗PCI的目标要求 病人从急诊室大门 球囊扩开的时间90分钟根据这个要求你能做到什么？原流程省略？时间？,可缩短的时间？,挂号？绿色通道呼叫医生ECG血化验：心肌酶谱、肌钙蛋白,护理书写方面研究,设计急诊护理评估系列表 创伤评估表 创伤评估表 非创伤评估表 抢救护理评估表 抢救护理评估表,成 人,低血容量性休克的急救程序,失血浆为主,失水为主,非创伤性失血,创伤失血性,评估诊断意识淡漠或障碍皮肤湿冷、口干面色苍白脉搏细速心率加快血压下降少尿或无尿,保证气道通畅吸氧开放静脉通道，保证能快速输液对生命体征进行监测,创伤性内脏破裂出血创伤性骨折创伤性血管及软组织损伤,伤口的包扎骨折的固定止血,血型，血交叉输液、输血晶体:胶体为2:1或1:1,上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血,平卧，头偏向一侧准备有三腔二囊管，必要时使用备有五官科器械及材料镇静合理使用止血剂必要时行内窥镜检查及治疗,护 理 与 监 护快速静脉输液 CVP监测记录每小时尿量 采取检查保暖,原发病的治疗手术治疗非手术治疗,快速输液、输血浆动态监测生命体征及血气指标根据输液公式精确估计输液量及输液种类,急性腹泻,大面积烧伤,补液，以晶体液为主动态监测生化及血气指标，并注意平衡根据情况给予止泻治疗大便培养，根据药敏使用抗生素,培训体系：岗前培训规范化培训分层培训专科培训,护士培训,多样化护理培训提升能力,培训体系：岗前培训、规范化培训、Orientation、分层培训：N0N4护士培训和进阶、专科护士培养培训资源：临床技能中心、网络学习和考核、仿真模拟人,模拟情景教学,模拟病人模拟案例模拟情景,模拟情景,模拟计算机,模拟培训设备,模拟设备柜,预检护士评估,模拟定位抢救,危重病定位抢救方法强调“合作”和“配合”抢救团队意识使医护人员在抢救病人时各有其位，各司其职使抢救工作有条不紊进行，改变了以往抢救中无序局面,重大突发事件应急预案,浙医二院重大突发事件演练方案可疑传染性疾病应急布局方案图 成批伤或成批中毒应急布局方案图急诊大量伤患应急作业程序浙二医院综合应急预案演练质量评分标准浙医二院应急预案演练流程图,医院应急架枸,医院总指挥,后勤管理中心,保卫部,医务部,信息部临工部,外科组,急诊中心,内科组,手术室,监护病房,灾难病房,转移病房,普通病房,现场总指挥,现场副总指挥,现场副总指挥,抢救室,EICU,急诊病房,护理部,院办、门办,重大突发事件演练方案,重大群体伤的救治模拟演习-写剧本急诊科护理人力资源应急调配预案流程 医院护理人员应急调配预案流程图2 急诊科床位调配应急预案以及医院床位调配 医护配合CPR（包括除颤仪操作）危重病转运（流程、交接等）抢救过程中呼吸机突然故障的应急处理演习停电、短路断电的应急处理演习火灾的应急处理演习计算机系统瘫痪应急模拟演练针刺伤的处理演练,浙医二院重大突发事件演练,现场总结与反馈（亮点和存在问题）会议纪要群体伤应急演练 持续质量改进修改预案或完善预案,制定院科两级应急预案,2010-7-8,谢谢聆听,2012-1-19,小产权房”并不是一个法律上的概念，它只是人们在社会实践中形成的一种约定俗成的称谓。目前通常所谓的“小产权房”，也称“乡产权房”，是指由乡镇政府而不是国家颁发产权证的房产。所以，“小产权”其实就是“乡产权”，它并不构成真正法律意义上的产权。说的再直白一些，“小产权房”是一些村集体组织或者开发商打着新农村建设等名义出售的、建筑在集体土地上的房屋或是由农民自行组织建造的“商品房”。前的“小产权房”、“乡产权房”有两种：一种是在集体建设用地上建成的，即“宅基地”上建成的房子，只属于该农村的集体所有者，连外村农民都不能够买；另一种是在集体企业用地或者占用耕地违法建设的。一般意义上的商品房相比，“小产权房”没有土地出让金概念，也没有开发商疯狂的利润攫取，所以，“小产权房”的价格，一般仅是同地区商品房价格的1/3甚至更低。这是大量城镇居民顶着产权风险购买“小产权房”的根本原因。法律属性乡产权房的法律属性如何，其究竟是否合法、能否购买或转让？首先应当明确的是乡产权房只要依法办理了相关审批手续，其就是合法建筑，法律是允许乡村集体在集体土地上建造住宅的。因此，并非只要是乡产权房就是非法建筑，其只是因销售环节存在的一些问题和现行法律法规发生冲突，才让人误认为是非法建筑。既然是合法的，那么乡产权房是否可以购买和转让呢？根据中华人民共和国土地管理法的规定，农民集体所有的土地的使用权不得出让、转让或者出租用于非农业建设。而农村宅基地属集体所有，村民对宅基地也只有享有使用权，农民将房屋卖给城市居民的买卖行为不能受到的法律认可与保护，也就不能办理土地使用证、房产证、契税证等合法手续。由此可见，乡产权房是不能向非本集体成员的第三人转让或出售的。但这并不是说乡产权房就不能转让，而是说其转让或销售的对象是有限制的，只能在集体成员内部是可以转让、置换。小产权和大产权1、全部产权（大产权）国务院关于继续积极稳妥地进行城镇住房制度改革的通知中规定：凡按市场价购买的公房，购房者能够拥有全部产权。市场价也就是住宅市场的行市价格或牌价价格。国家和地方政府不予压低和抬高，随行就市，任由买卖双方商定，只要双方能接受，即可成交。按照市场价购得住宅的房主，也就拥有了住宅的各项支配权利，也就是拥有了房屋、住宅的占有权、使用权、收益权和处分权。在这里，房屋的全部产权与房屋的所有权是等同的，只不过是二者的提法有所不同。相对于“部分产权”而言，“全部产权”才有存在的意义。2、部分产权。（小产权）根据国务院关于继续积极稳妥地进行城镇住宅制度改革的通知，职工购买公有住宅，在国家规定的住房面积内，可以按标准价出售。职工购房后另外拥有部分产权，可以继承和出售，但出售要在购买5年以后才能进行，原售房的产权单位有优先购买权，售房的收入在扣除相关税费后，按个人与单位或政府各自所占的产权比例进行分配。从这里可以看出部分产权和全部产权的一些区别。部分产权与全部产权的不同之处在于，部分产权是强调永久使用权和继承权，而对收益权和处分权的行使则限定在一定范围之内。2011年，他闭门不出，开始一笔一画、一丝不苟的伏案抄写杜甫全集，历时10个月终于完成，最近交付出版。记者看到，该书以古书形式装订，图文并茂，浩浩巨帖，首尾一规，点画严谨，毫无懈怠。“一般都是半夜起来写，一是心静，再一个是周围环境也没有什么干扰，这时候可以说是屏息凝思，全神贯注。”徐殿庭说起自己喜爱的书法，颇为激动。他说，手抄这些诗集，除了弘扬杜诗，在抄写的过程中，也能更深入地理解一些杜甫诗的精髓。长时间的书写让他感受颇深，有一天凌晨他还即兴写了一首八言诗，表达感慨。采访中记者看到，杜甫全集只是徐殿庭抄写的众多作品中的一部，在他家中书房里还摆放了很多其它作品，如金刚经、道德经、孙子兵法、论语、离骚、三国演义等，其中有书籍、条幅、长卷等不同的表现形式，至少在150万字以上。老人告诉记者，他还打算用几年时间，把四大名著里其余三部也抄写一遍。“写上瘾了，现在不是坐不下来的问题，而是每天不写都觉得少点啥。”徐殿庭笑笑说，由于最近几年书写密集，颈椎、手腕等都出现不适，家人也劝他别写了或少写点，但他说停不下来了，身不由已。虽然有些作品送了亲朋好友，有些作品只是写好收藏在家里，但他说不管归宿如何，自己享受的是抄写的过程，这个过程让他心情愉悦。徐殿庭向记者坦言：“人生太短暂了，当离开这个世界的时候，看能留些什么，想留点东西，至于抄写这条路能走多远，我想只要一息尚存，还是要坚持下去的。”也许，这正如他在写作感悟中所说：“寄身翰墨终不悔，清净无求天地宽”。,The End！,