房颤抗凝治疗家庭监测的作.ppt
1,房颤抗凝治疗：家庭监测的作用,北京大学人民医院张海澄,2,内容概览,华法林抗凝与监测中存在的问题 优化华法林房颤抗凝治疗 INR家庭监测及优势,3,概 述,4,抗凝治疗的瓶颈,Lip等对1997-2008年的房颤抗凝治疗研究进行系统回顾，以高危人群抗凝治疗率70定义为治疗不足在29个有卒中史/TIA需接受抗凝治疗的研究人群中，25个研究抗凝治疗不足，21个研究抗凝治疗率不足60CHADS2积分2的9个研究中有7个研究抗凝治疗率70,5,AFFECTS研究,Kowey PR,et al.Am J Cardiol.2010;105:1130-1134.,AFFECTS:Atrial Fibrillation:Focus on Effective Clinical Treatment Strategies,6,Zimetbaum PJ,et al.Am J Med.2010;123:446-453.,17.1万人,7,中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况,中国房颤CHADS22的患者仅有19%接受华法林抗凝治疗,8,%,Bungard:Pharmacotherapy 20:1060,2001,Low INR 1.6,TherapeuticINR 2-3,High INR 3.2,Efficacy 4-fold,非瓣膜性房颤患者华法林应用情况,9,1Fuster V,et al.Circulation 2006;114:e257-e354.2Oden A,et al.Thromb Res 2006;117:493-499.,20,15,10,5,1,1.0,4.0,5.0,6.0,7.0,2.0,3.0,INR,Odds ratio,脑栓塞,颅内出血,10,曙光初现,除患者担心口服抗凝药物的出血不良反应之外，因华法林的影响因素较多、需频繁抽血监测，使其在实际临床应用中受到很大限制家庭监测INR的出现，大大方便了房颤患者的INR监测、便于药物剂量调整，为房颤抗凝治疗打开了方便之门,11,一、华法林抗凝与监测中存在的问题,12,华法林使用严重不足,AFASAK、SPAF、BAATAF、SPINAF、CAFA等五项循证研究的荟萃分析结果确立了华法林抗凝治疗的有效性和相对安全性，因其价格便宜、适应证广泛，可用于高危房颤、房颤复律、瓣膜移植、深静脉血栓、肺栓塞等，是临床应用最广、也是大多数指南推荐的口服抗凝药物但华法林抗凝治疗存在的诸多问题也导致了华法林使用严重不足,13,华法林使用中的问题,治疗/安全窗口窄：抗凝获益与出血风险并存，即便在治疗窗口（）仍可能出血；个体差异较大：不同患者服用剂量可以相差很大，有人一片即超标、有人四片仍不达标；另一方面，不同患者、相同INR值，出血风险也不同,14,华法林使用中的问题,影响疗效因素较多：华法林的作用受很多因素影响，如食物、药物及遗传因素等；需频繁抽血监测INR：不仅增加费用，还可导致患者顺应性下降；,15,华法林使用中的问题,需经常调整剂量：由于个体代谢基因型不同，达标需要的剂量变异也很大，另外治疗中受药物、食品等影响因素也需不断调整剂量达标时间不足：INR值达标时间应当保持在60以上，达标时间不足60有可能完全抵消服用华法林的获益,16,二、优化华法林房颤抗凝治疗,17,优化华法林房颤抗凝治疗,鉴于目前并且在相当长一段时间内华法林仍是房颤抗凝治疗的首选用药，因此，如何提高华法林的抗凝治疗率和有效率、减少不良反应显得尤为重要如建立房颤抗凝专业门诊、大力开展家庭监测INR、建立预测华法林抗凝效果的个体化模型、选择合理的抗凝强度等,18,优化华法林房颤抗凝治疗,已有研究证实抗凝门诊可显著提高抗凝治疗的有效率和提高临床预后根据患者的临床特征及基因型建立预测模型也是目前研究的热门课题之一,19,优化华法林房颤抗凝治疗,根据患者年龄、性别、BMI、血栓高危因素等临床特征，结合患者CYP2C9和VKORC1基因型，为患者选择最适合的华法林起始应用剂量，使患者能较快达到抗凝稳态并坚持用药,20,优化华法林房颤抗凝治疗,ESC 2010房颤指南提出了HASBLED评分，用以评估房颤患者抗凝治疗的出血风险，其中，高龄、高血压、既往卒中等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素因此血栓栓塞的高危患者，尤其是高龄患者，同时也是出血的高危患者,21,优化华法林房颤抗凝治疗,对这些病人，很多情况下抗栓治疗的选择较为棘手，需权衡低INR时的卒中风险和高INR时的出血风险，选择适当的抗凝药物和剂量，这时的INR家庭监测就显得更加重要,22,三、INR家庭监测,23,家庭INR监测仪,家庭INR监测仪使用一种基于电化学法测定患者血液凝结时间的新检测技术来检测凝血酶原时间（PT)家庭INR监测仪的问世，使得INR的监测不仅方便、及时，结果也更可信，有助于精确调整患者抗凝的治疗,24,家庭INR监测仪的优势,操作简单：将检测试纸条插入仪器（插入时仪器自动开启），使用专用采血笔指尖采血，获得血滴，在15秒内滴加一滴血（或侧面自动虹吸加样），在1分钟内获得INR检测结果。单键操作和简明图标令操作简便和易于培训采血与检测的间隔时间易于控制，无需将试纸条送往采集中心和等待结果,25,家庭INR监测仪的优势,INR检测期间仪器会自动检测设备和试纸条，如检查加入的血量是否足够等家庭INR监测仪使用低ISI的PT试纸条，试剂主要由人重组组织因子构成，与其它使用不同试剂的多种实验室检测相关性良好,26,家庭INR监测仪的优势,家庭INR监测仪的试剂不受肝素影响，适合于从肝素向华法林转换的患者。简便的指尖采血，无需静脉穿刺，无需患者重复随访，提高患者的依从性，且减少了科室、实验室和患者之间错误信息的传递。相对静脉穿刺，78%患者更愿意采用指尖采血,27,28,29,30,31,32,家庭INR监测仪的优势,家庭INR监测仪的试剂不受肝素影响，适合于从肝素向华法林转换的患者。简便的指尖采血，无需静脉穿刺，无需患者重复随访，提高患者的依从性，且减少了科室、实验室和患者之间错误信息的传递。相对静脉穿刺，78%患者更愿意采用指尖采血,33,家庭INR监测仪,1990年以来，家用INR检测仪就一直在国外市场上销售，每台售价约1000余美元2002年美国医保及医疗补助服务中心同意为接受人工心脏瓣膜置换术的患者支付家庭INR监测所需的费用,34,家庭INR监测仪,2008年3月份国外部分医保公司已经将房颤患者家庭监测INR所需的费用纳入报销范畴家用便捷式INR监测进入中国，势必会使我国房颤患者疾病管理状况大大改善,35,小 结,华法林抗凝与监测中存在的问题 优化华法林房颤抗凝治疗 INR家庭监测及优势,36,谢 谢,
