成人急诊氧疗指南.ppt

成人急诊氧疗指南,成人急诊氧疗指南 临床急诊杂志2009年12月第10卷第6期 武汉大学人民医院急诊科翻译于英国胸科协会（BTS）-2008-10 成人长期氧疗指南 2015年11月 爱尔兰胸科协会（ITS），主要目的是为家庭氧疗提供标准化的指导，主要设计成人长期氧疗患者的评估，夜间氧疗，流动氧疗，短脉冲氧疗，家庭氧疗，随访等,成人急诊氧疗新指南,氧气作为一种药物，（1）主要用来治疗低氧血症，这是文献中提到的唯一适应证。（2）呼吸困难的患者氧疗并不总是必需的，而且治疗目标也不明确。（3）因此氧疗也常用于呼吸困难(非低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者，但目前尚无证据证明是否有效。（不反对）（4）对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如COPD)趋势的患者，尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快，但若氧疗不当，可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的 注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。,病例1 72岁老年男性COPD患者，有吸烟史，长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全(在家发生呼吸困难，并迅速恶化，以1 LMin氧流量鼻导管吸氧，动脉血氧饱和度Sat02为84)，由急救车送人急诊室。到达时使用的是氧气袋面罩吸氧，SatO2为95。,病例2 81岁老年男性，患有慢性缺血性高血压性心脏病，因充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难，查SatO2为94。医生予以鼻导管氧疗，流量2 Lmin，患者SatO2提高到98。,1 动脉血氧饱和度(SatO2)的价值以及低氧血症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义(1)动脉血氧饱和度(SatO2)对于70周岁以下的成人患者，正常范围是9698(70周岁以上患者是9598)。一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者，尽管他们的临床情况是稳定的，但SatO2值也可在正常范围以下。健康人在睡眠状态时Sat02也可短暂降至90。(2)血氧分压(PaO2)与年龄和海拔有关，因此血氧分压平均值的参考范围是(海平面呼吸空气时)99.9(18岁)888mmHg(64岁以上)。,所测得的SpO2 与血气分析测得的SaO2 之间存在一定的差异。计算公式分别为:,动脉血氧饱和度(SatO2)与脉搏氧饱和度（SpO2）的关系,由公式不难看出,通常情况下,SpO2 值要稍大于SaO2 值,且在一些特殊的病理情况下(如一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症等其他因素的干扰下)SpO2 不能真实可靠地反映SpO2,故SpO2在多数情况下虽可减少血气分析的次数,便于及时发现病人是否存在低氧血症、组织灌注不足等异常情况,但不可完全替代动脉血气分析所测得的SaO2。,脉搏氧饱和度监测在急诊及创伤外科中的临床应用 杜喜英 护理研究2004 年7 月第18 卷第7 期下半月版,影响SpO2 的因素,1、COHb 的影响、MetHb 的影响2、Hb 量的影响 Hb 即使为23 g/L87 g/L(2.3 g/dl8.7 g/dl)(贫血),SpO2仍可准确地反映SaO2，但是在缺氧时,SpO2 在一定程度上易于低估SaO2,Hb 量越低，这种低估的程度越高。（缺氧时，Hb 量越低，SpO2 在一定程度上易于低估SaO2）3、低灌注的影响心输出量(cardiac output)的降低、低温、体循环血管阻力的增加、休克、血管收缩剂的应用等导致组织低灌注的因素可造成SpO2 的信号减弱、SpO2 的数值不能读取或错误的SpO2 低值。（SpO2 不能读取或偏低）4、其他因素：如染料，用药，指甲，外周光等,SpO2与PaO2的关系,Sao2与PaO2相对应表,2、什么情况下可以怀疑有低氧血症，通过什么检查可以证明是否有低氧血症?呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现，低SatO2(低于8085)、低灌注(休克状态)、贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。在这些情况下，应当进行动脉血气(ABG)分析，使我们能够正确地获得患者的PaCO2和酸碱平衡情况，以及准确PO2值。,3、给氧方式的选择 鼻导管：最常用的低流量系统(患者耐受性好，价格便宜)，缺点是供氧浓度不精确，不恒定(约24为1 Lmin，40为56 Lmin)简易面罩：氧流量为510 Lmin，氧浓度为4060。氧流量不能低于5 Lmin，以避免患者再次吸入Co2。文氏管面罩：空气和氧气的混合气体，精确的氧浓度，以2428354060的设定值递增。正是因为有这种设定方式，我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼吸频率增快的患者很有效)。连接储存袋的高浓度面罩：氧流量为1015Lmin，氧浓度为6090。,鼻导管,（1）吸入氧浓度不确定24 32%(吸氧流量1 6 L/min)（2）高流量可能引起患者不适 导致鼻腔粘膜干燥（3）氧流量 5 L/min时,FiO2不再增加,鼻导管,Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801,鼻导管,Tidal volume（潮气量）500mlRespiratory rate（呼吸频率）20bpmInspiratory time（吸气时间）1 secExpiratory time（呼气时间）2 secAnatomic reservoir*(储氧容量)50 ml*鼻，口咽，鼻咽；1/3死腔通气（约50ml）,鼻导管,Oxygen flow6 lpm(100 ml/sec)True Texp1.5 sec当用鼻导管吸氧流量为6 L/min（100ml/秒），假设呼气在呼气时间的前1.5秒（75%）完成，则最后的0.5秒几乎无气体呼出，来自鼻导管的纯氧（吸氧流量为6 L/min，即100 ml/秒）将在这0.5秒中将口鼻咽解剖死腔充满。在1秒的吸气时间内，吸气潮气量由3个部分组成：,低流量吸氧装置-鼻导管,1秒吸气总量500ml,鼻咽部内纯氧50ml,1秒纯氧流量100ml,20%氧含量的空气350ml,鼻导管,Nasal cannulaOxygen flow6 lpm(100 ml/sec)True Texp1.5 sec,鼻导管,1秒吸气总量250ml,鼻导管内纯氧50ml,1秒纯氧流量100ml,20%氧含量的空气100ml,分钟通气量与FiO2,分钟通气量与FiO2,Bateman NT,Leach RM.ABC of oxygen:acute oxygen therapy.BMJ 1998;317:798-801,低流量装置吸氧时，分钟通气量与FiO2呈负相关,鼻导管,优点使用方便耐受良好活动自如,方便吃饭及交谈,缺点分钟通气量大的患者很难达到高的吸入氧浓度(0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起头痛或粘膜干燥容易移位,鼻导管:注意事项,氧流量最大5 6 lpm如需 5 lpm,应更换其他吸氧装置可能引起皮肤刺激或破溃避免固定过紧检查鼻孔或耳廓有无压迫无需湿化瓶氧流量 4 lpm时,使用湿化瓶可使患者感觉舒适,普通面罩,最常用的吸氧装置密闭性差,通气孔较大 利于空气进入储氧部分(reservoir)FiO2高于鼻导管,但仍不固定FiO2 0.60若患者为低通气,CO2可能蓄积在reservoir内,造成高碳酸血症,普通面罩,普通面罩,普通面罩,优点吸入氧浓度略高于鼻导管 0.60差别不显著,缺点分钟通气量大的患者很难达到高FiO2保持密闭是提高FiO2的前提影响饮食及交谈可能导致皮肤刺激不适于长期使用不准确,普通面罩:注意事项,氧流量至少6 lpm冲走呼出气中的CO2防止重复吸入CO2不应使用湿化瓶将面罩覆盖口,鼻及下巴,并将可弯曲金属条固定在鼻梁调整头上的弹力带,以利固定并保证患者舒适,储氧面罩(部分重复吸入),=普通面罩+储氧气囊外观与非重复吸入面罩相似储氧气囊与面罩之间没有单向活瓣储氧气囊内充满氧气 提高FiO2呼出气与气囊中氧气混合呼气流量大于氧流量时患者发生CO2潴留的可能性大,储氧面罩(部分重复吸入),面罩上有单向活瓣,容许呼气,但吸气时空气不易进入,故可以提高FiO2,储氧气囊面罩(部分重复吸入),储氧面罩(非重复吸入),=普通面罩+储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣一侧 vs.两侧,储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩(非重复吸入),储氧气囊面罩,优点更好控制FiO2非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2短期应用有效不会导致粘膜干燥,缺点需要密闭可能导致不适可能刺激皮肤影响进食及交谈无法进行雾化治疗不应长期使用,储氧气囊面罩:注意事项,任何时候储气囊必须保持充满状态如果吸气时储气囊塌陷超过一半,增加吸入氧流量,直至观察到吸气时有少量放气防止气囊打折随时保持气囊自由膨胀确保气囊与面部贴合良好,单向活瓣工作正常不应使用湿化瓶,低流量吸氧装置,FiO2可变适用范围病情稳定,呼吸形态正常分钟通气量 10 lpm呼吸频率 20 25 bpm潮气量 700 800 ml,低流量吸氧装置:适应症,潮气量 300 700 ml呼吸频率 25 bpm呼吸形式 规律,一致,高流量吸氧装置,提供氧流量大于患者分钟通气量的三倍保证患者所吸入的氧气不被空气稀释FiO2维持恒定,麻醉气囊,Bag-mask-valve,anesthesia bag面罩下方装有一个大的气囊以储存氧气吸气时,由气囊提供氧气,不与空气混合FiO2固定,Venturi面罩,利用机械Venturi原理增加面罩的氧气流量限制进入面罩的空气流量不同种类的venturi面罩FiO2 24 28%(4 lpm)FiO2 35 40%(8 lpm),Venturi面罩与普通面罩,据Venturi原理制成，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口进入面罩。因输送氧的喷嘴有一定的口径，以致从面罩侧孔进入空气与氧混合后可保持固定比率，比率大小决定吸入氧浓度的高低。因Venturi面罩所提供的气体总流量远超过患者吸气时的最高流量和潮气量，故它提供的FiO2不受患者通气量的影响，吸氧浓度恒定，也不受张口呼吸的影响，不需湿化，耗氧量较少。因高流量气体不断冲洗面罩内部，呼出气中的CO2难以在面罩中滞留，故基本为无重复呼吸，使用舒适。,Venturi面罩,Bernoulli effect1/2 2+p=constant:密度:速度p:压力,吸入氧浓度不受患者呼吸形式的影响气流流速 最大吸气流速,Venturi面罩,Venturi面罩,Venturi面罩,优点提供恒定的FiO2适用于COPD患者,缺点不能提供高的FiO2,Venturi面罩:注意事项,确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确不应使用湿化瓶,不同吸氧装置的用途,不同吸氧装置的用途,不同吸氧装置的比较,4、非湿化氧气治疗的适应证及连接方式：通常情况下，所有低氧血症患者或有低氧血症风险的患者，应该根据所需供氧浓度和氧流量选择给氧设备。我们特别规定：（1）急危患者：需要高浓度氧疗一连接有储存袋的面罩，15 Lmin：心搏骤停或复苏后患者；休克和脓毒症；严重创伤(严重头部创伤)；淹溺；过敏反应；肺出血；一氧化碳中毒。,4、非湿化氧气治疗的适应证及连接方式：（2）重症患者：需要中等浓度氧疗，若有低氧血症一鼻导管，26 Lmin，或简易面罩，510 Lmin：急性低氧血症(SatO285，则连接有储存袋的面罩，15 Lmin)；哮喘发作；肺炎；肺部肿瘤(原发性或转移性)；术后呼吸困难；急性充血性心力衰竭(急性心源性肺水肿时考虑CPAP)；肺栓塞；胸腔积液；气胸；间质病变进行性恶化(SatO285，则连接有储存袋的面罩，15Lmin)；严重贫血(输血可使血红蛋白恢复至78 gdl，病情不稳或症状性心肌缺血患者需至10gdl；镰状细胞贫血危象。,4、非湿化氧气治疗的适应证及连接方式：（3）有型呼吸功能不全的风险：需要控制性或低浓度氧疗一文氏管面罩(MV)28，4 Lmin(院前)或MV 2424 Lmin(院内)，病情稳定可更换为鼻导管，12 Lmin。注意，对于呼吸频率增加的患者，将氧流量增加50，氧浓度不变：COPD；囊性肺纤维化；支气管扩张；严重脊柱后侧凸或强直性脊柱炎；广泛性特异性肺瘢痕(接受过胸廓成形术)和广泛的胸廓改变；严重肥胖；神经肌肉疾病(主要用在家庭氧疗时)；抑制呼吸功能药物的使用(如阿片类或苯二氮卓类药物)。,经双腔鼻导管吸氧时实际吸人氧浓度的影响因素，廖理粤，中华急诊医学杂志2007年6月第16卷第6期,5哪些是不需要氧疔的急诊情况?在急诊过程中，下面一些疾病并不是氧疗的适应证，除非有低氧血症存在：急性冠脉综合征；急性发作的脑功能障碍；怀孕和产科急症；妊娠期20周以上的孕妇在急诊过程中尽量保持左侧卧位(注意，无低氧血症的产妇在分娩过程中使用氧疗对胎儿有害)；情绪焦虑引起的过度换气；药物中毒(注意，百草枯和博莱霉素中毒时，SatO2的目标是8892)；代谢紊乱和肾功能紊乱。,最近有一篇关于急性心肌梗死(AMI)患者氧疗的综述。尽管临床证据有限，作者认为常规使用高流量氧疗来治疗没有并发症的AMI，可激发更大面积的坏死，增加死亡风险。可能的生理学机制是，氧浓度是冠状动脉舒缩的重要调节因素，高血氧状态会显著降低冠状动脉的血液灌流。另外，高流量吸氧会降低AMI患者的心输出量(随体循环血管阻力和动脉压增高而增加)。,6、急诊过程中的目标SatO2指南作者首先提出了2个前提：一是无法通过一个固定的数值来界定患者的低氧血症损伤(如慢性肺部疾病的患者病程长，可以耐受SatO2 80和PO2 45 mmHg的状态；而一些急症患者即使PO260 mmHg，也可能造成机体损伤)。急症患者SatO2的理想值在90以上。基于以上2个前提，指南提出了一个参考值，因此，氧疗的各项指标不应该是固定值，而是根据治疗目标来调整。,6、急诊过程中的目标SatO2（1）有患高碳酸血症性呼吸功能不全的风险SatO2 94%98%(可能会有4的误差，保证患者Sat02维持在90以上即可)。另外，70岁以上的患者在正常状态下SatO2也可能低于94。有出现高碳酸血症性呼吸功能不全风险的患者：Sat02 88%92。（2）有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患者：院前：MV 28，流速4 Lmin；院内：MV 24，流速24 Lmin(院内)。目标SatO28892(SatO2高于92时降低供氧量)。呼吸困难而无低氧血症，SatO2迅速下降3(但仍在正常范围)的患者：仔细观察，氧饱和度降低可以是某些急症首先出现的体征(如肺栓塞)。总之，急症患者应首先予以高流量氧疗(连接有储存袋的面罩，15 Lmin)，至患者病情稳定，并达到SatO2参考值。,7、患高碳酸血症的风险和可疑表现 氧疗的主要危险是可疑高碳酸血症性呼吸功能不全患者的病情进展。呼吸功能不全的恶化，加上增高的PO2抑制了CO2。的通气动力，改变了肺循环(通气弥散)。另外含有高浓度氧的空气增加了患者呼吸肌的做功量。如果急性高碳酸血症进展(新出现或恶化)，将发生呼吸性酸中毒(亚急性或慢性起病时机体可完全代偿或通过肾脏调节部分代偿)，PCO2。升高，临床特点为：血管扩张：头痛，皮温高，皮肤发红；神经系统改变：嗜睡和扑翼样震颤，精神错乱和昏迷(PCO2达到90120 mmHg可引起肢体麻木，有时可高达500 mmHg)；高钾血症(与酸中毒有关)。对于型呼吸功能不全可疑患者，不能停止氧疗，只能相对减少供氧量，以防止因PO。突然下降引起低氧血症反弹(无创性或有创性机械通气评价指标)。另外，仅有SatO。低于88的患者也可能发生高碳酸血症。,7、哪些患者容易发生高碳酸血症?不仅是COPD患者，其他有型呼吸功能不全危险性的患者也可能发生高碳酸血症，这在上述观点中已经提到。,8、氧疗和高氧血症的风险和可能的不良反应除了高碳酸血症性呼吸功能不全，氧疗可能会延误一些病情恶化的诊断，如与PaO2FiO2降低相关的疾病(因为高浓度氧可掩盖真实的血氧定量检测值)，百草枯患者的肺损伤加重，博莱霉素或吸入酸性气体造成肺损伤。,7、哪些患者容易发生高碳酸血症?不仅是COPD患者，其他有型呼吸功能不全危险性的患者（如肺泡通气不足，换气功能障碍，代酸等）也可能发生高碳酸血症，这在上述观点中已经提到。,8、氧疗和高氧血症的风险和可能的不良反应除了高碳酸血症性呼吸功能不全，氧疗可能会延误一些病情恶化的诊断，如与PaO2FiO2降低相关的疾病(因为高浓度氧可掩盖真实的血氧定量检测值)，百草枯患者的肺损伤加重，博莱霉素或吸入酸性气体造成肺损伤。,9、是否有预测高氧血症的临床指标?在以下临床病症中，即使SatO2高于94，仍然有氧疗的指征：一氧化碳中毒(氧疗能使CO2明显降低)；气胸(无需引流者)，心肺复苏后(缺乏对照临床试验)和丛集性头痛急性发作的治疗。,10、有高碳酸血症风险患者需要雾化治疗时的规则压缩空气和氧气流均可雾化。当使用压缩空气雾化时，需继续氧疗，玻璃转子流量计速度为l2 Lmin；当使用氧气流雾化时，流量不要超过6Lmin。雾化治疗结束后，及时调整氧疗参数。对于无高碳酸血症风险的患者，使用压缩空气雾化时，氧流量应为26 Lmin，当使用氧气流雾化时，流量需在6 Lrain以上。,11、氧疗时，氧气湿化是必须的吗?氧气湿化是为了减少氧疗时上呼吸道的干燥感。但是，尚无文献支持用于未行气管插管的患者。因此，长期低流量氧疗的患者或短期(24 h)高流量氧疗的患者无需湿化。不过，湿化能促进有气道浓稠分泌物的患者排痰，或者盐水雾化也能达到一样的效果。对于需要湿化的患者，应避免使用“bubbling”系统，以免增加感染的机会。,研究表明：患者对湿化与未湿化吸氧的感受并无明显差异。仅有少数患者24h内出现鼻咽部干燥症状，其严重程度并未随着持续吸氧时间的继续延长而增加或加重，这说明患者有无鼻咽部干燥症状与诊断、病情及吸氧时间的延长无明显关系 湿化与未湿化中低流量鼻导管吸氧患者呼吸道症状的观察 李珑 中华护理杂志2010年1月第45卷第1期C,病例 1有型呼吸功能不全风险的患者，根据指南的理想治疗方案，MV 28，氧流量4 Lmin，患者Sat02上升至8892。病例 2 患者呼吸困难，但SatO294，较理想。最好能获得发病前的SatO2，这将更有利于诊治。因为SatO2突然下降3%提示有急症。需要注意的是，70岁以上的患者意味着低于94的SatO2也可能属于正常。,结论急诊氧疗是为了避免低氧血症引起的机体损伤。但在临床实践中要牢记，氧疗不是一个固定指标，而是要根据治疗目标随时调整。单独氧疗往往是不够的，还要提高组织利用氧的能力。处理低氧血症患者时，需密切观察，最终纠正所有影响氧气运输至细胞的因素：PaO2(检查气道是否通畅，肺泡换气是否良好，以及肺部疾病的治疗方法)；氧运输；组织对氧的利用；进一步确认可通过病理生理学检查。,