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    合并骶骨骨折的骨盆后环损伤的治疗2015省骨科年会.ppt

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    合并骶骨骨折的骨盆后环损伤的治疗2015省骨科年会.ppt

    合并骶骨骨折骨盆后环损伤的手术治疗选择,南阳市中心医院 骨科一病区 汤立新,骨盆解剖,骨盆环后部是承担体重 的主要部位,骨盆环 的承重弓即主弓:骶 股弓、骶坐弓骨盆环前部为联结弓即 副弓骨盆的后环很重要,涉及到骨盆的垂直以 及旋转不稳定,骨盆骨折的分型,Tile分型:基于垂直面的稳定性、后方结构的完 整性、以及外力作用的方向分为 A.B.C 三型。A型:为稳定型,移位轻微,一般不波及骨盆环;B型:为旋转不稳定型(部分稳定型);C型:为垂直不稳定型(不稳定型)。,骨盆后环的概念,骨盆后环:目前统称为骶髂关节复合体,其 损伤包括:骶髂关节、骶髂周围韧带与骶棘 韧带,骶结节韧带与盆底肌肉等。临床上骨盆后环骨折脱位主要为:骶髂关节骨折脱位、骶骨骨折、髂骨翼骨折。从Tile 分类属于B 型与C 型不稳定性骨折。,骶骨骨折的分型,骶骨骨折对骨盆后环稳定性的影响,1、从解剖意义上来说,骨盆后环(或称骨盆后弓)是 指骶骨13节、骶髂关节和髋臼以近的后半部髂骨。2、由于单纯骶髂关节分离和髂骨后翼骨折并不多见,所以骶骨骨折是骨盆后环损伤中最常见类型。3、骨盆后环是人体应力传导最重要结构,其损伤可导 致人体脊柱和下肢间应力传导连续性受损。如骨折 后未经良好复位和固定,对人体负重、行走和骨盆 稳定性将造成严重影响。,4、尤其是骨盆前、后环同时损伤的患者,仅固定前环,由于负重后骨盆后环移位,将增加前环固定物应力,从而使骨折移位或内固定失效。,骶骨骨折常合并神经损伤,当S1、S2 骶孔压缩50%以上,尤其是75%以上的挤压,易产生不可逆的神经挤压伤,手术干预可促进神经损伤恢复,应积极手术治疗。早期手术能够将骶骨骨折复位,解除骨折处的神经压迫,防止神经根的长期牵拉,同时复位可减少骨痂形成和纤维化导致的神经损伤。,骶神经损伤的临床表现,下腰部、臀部、腹股沟区疼痛、鞍区感觉障碍,膀胱括约肌功能障碍,大腿内收、后伸肌群肌力减退,性功能障碍,严重者出现尿潴留、肠麻痹。,治疗方案的选择,骨盆的稳定性神经系统受累程度,常用的固定方法,骶髂螺钉后路重建钢板固定骶骨棒前路钢板固定椎弓根系统髂-腰间固定,骶髂螺钉:,特点:力学强度高,可经皮固定,损伤小。不足之处:只适合骶骨骨折移位不明显,或通过外科干预能基本复位 的患者,对于骶骨Denis、型骨折及骨折粉碎严重的病例不适用。对于Denis 区骨折,骶髂螺钉加压有可能导致骶孔附近骨折移位或嵌入,损伤骶神经根或加重原骶神经根损伤。而Denis 区骨折因为骶骨体部骨折,骶髂螺钉无法获得有效把持力,亦不适应。,错误的打法:,骶骨棒和后路重建钢板:,适用于Denis 型骨折,对于Denis 及型骨折,骶骨棒的横向加压作用可能引起或加重骶神经损伤。生物力学研究显示:骶骨棒和后路重建钢板生物力学强度很低,不宜作为单一方法进行骶骨固定。,前路钢板:,只适合:固定骶髂关节分离或者骶骨翼外侧部分骨折,术中暴露困难且固定区域小,适用范围有限。,椎弓根系统髂-腰间固定,适用于:除髂骨后部同时存在粉碎性骨折之外的所有骶骨骨折,尤其适用于:,骶骨粉碎性骨折,尤其是Denis 区和区骨折;骶骨明显移位或通过其他手段难以获得良 好复位的骶骨骨折。,手术方法,1、俯卧位,后正中切口。2、硬膜外麻醉或插管全麻。3、L4、L5 经两侧椎弓根置入椎弓根螺钉,从 切口内腰背筋膜外触摸髂后上棘,于其顶 点偏后内侧为入点,向髋臼上方开口扩孔 后,旋入直径6.5mm 椎弓根螺钉。,手术方法,4、通过模棒获得连接棒的形状,将合适长度的连接棒 进行预弯后,与 L4、5 椎弓根螺钉进行固定。5、减压:切除相应的骶椎椎板,根据术前的临床检查 及影像学资料,探查相应的骶神经,去除对神经构成 压迫的骨块和瘢痕组织,使之充分松解。6、不做骶髂关节的融合。,手术注意事项,选择正确的髂骨入点:如果髂骨入点过于偏后,可能由于软组织越来越薄,使螺钉尾端或者连接构件顶于皮下,导致皮肤坏死甚至内固定外露;或者影响患者平卧。如果入点过于偏前,则给连接棒的预弯和安装带来困难。我们的经验是入点位于:髂后上棘的后上内端为宜。,精确细致的髂骨螺钉尾端处理:螺钉及连接构件的尾端应尽可能植入骨质内,以减轻其对皮肤软组织的顶压,但不主张将髂骨后翼咬出一个不精确的缺口再植入椎弓根螺钉。因为入点过大的皮质缺损可能降低螺钉固定强度,从而影响整个椎弓根系统固定的稳定性。,手术注意事项,腰椎固定节段的选择:从下腰椎到髂骨后翼有一个角度很大的曲线,因此越靠近下腰椎,在预弯和安装连接棒时越困难,但这种困难完全能通过仔细精确的操作来克服。术中一般选择L4、L5 椎弓根植钉即可。,精确的连接棒预弯和安装是保证良好复位的关键。,总 结,通过连接棒和椎弓根螺钉实现了髂-腰间三维固定,使得骶骨骨折块近段通过腰椎、远段通过髂骨经椎弓根系统获得良好的三维复位和固定。避免了对骨折端过度加压,在生物力学上更显优越性。对于合并骶神经损伤的患者,在采用椎弓根 系统获得坚强固定时可同期进行充分有效的骶管减 压,为神经恢复创造条件。,典型病例分享,病例一 男性,57岁,高处坠落伤。,病例二 女性,47岁,高处坠落伤。,病例三 男性,57岁,高处坠落伤,病例4 男性,38岁,车祸伤,Thank you!,

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