鞍区肿瘤术后尿崩症处理.ppt
鞍区肿瘤术后尿崩症处理,华中科技大学 同济医学院协和医院 神经外科朱贤立,尿崩症为鞍区肿瘤术后常见并发症 以颅咽管瘤为例，尿崩症为其术后最常见 的并发症，发生率高达54.5 它被公认为不难处理，不应该造成死亡 但实际情况并非如此，儿童尤易受害,术 后 尿 崩 症 的 处 理 常 规,（一）监测每小时尿量,每12小时血电解质,成人正常平均每小时尿量为50-80毫升 在无过多补液，也未使用利尿或脱水剂的情 况下，若每小时尿量大于正常量上限的2倍 即160毫升,且尿比重接近或低于1.005时，应 确定为尿崩症 对尿崩症须：应用抗利尿制剂，维持水电解质 平衡，维持周围循环的稳定 必要时监测中心静脉压,（二）应用抗利尿剂前,须先了解血电解 质情况 如不存在水潴留、低钠血症及抗利尿激 素异常分泌综合征(SIADH)时,才可应用,（三）抗利尿剂只允许开临时医嘱,依据每小时尿量结合血电解质情况，来确 定用药与否，并随用药后的尿量调整剂量,禁止开固定的长期医嘱定时定量给药，以免 剂量不足或用药过度,（四）抗利尿剂的剂量须通过临床 探索 例如垂体后叶素，首次用较小剂量（成人 2.55单位）皮下注射,以免造成少尿或 无尿 如剂量适当，注射后1小时应见尿量明显 减少，并能控制尿量在每小时50-150毫升 达48小时；否则，需追加或调整剂量 多数病例的适当剂量为成人每次5-10单位,（五）关注高钠血症与尿崩症的密切 关系鞍区肿瘤术后病人一旦出现高血钠症 提示有尿崩症存在 提示尿崩症未得到有效处理 水份丧失已导致血浓缩高钠血症的解除，可作为尿崩症受到控制的一项指标,加紧处理尿崩症,（六）停用抗利尿剂的指标 24小时尿量按每小时平均尿量计算 低于正常量上限的1.5倍时 成人：80毫升1.524=2880毫升 无口渴或烦躁等症状 停药后仍须注意尿量、补钾及血电解质,（七）禁止术后常规使用甘露醇等脱 水剂 术后盲目使用脱水剂，不但无助于治疗 而且严重影响尿崩症的病情与诊疗,（八）术前常规测量体重 可能对术后出现水、电解质紊乱的 鉴别诊断会有帮助,讨 论,对尿崩症的误诊 3例术后尿崩症的病人，在尿量每小时小于50毫升时，被当作“急性肾衰”，或由于心率过速、血压下降被当作“心衰”，而被严格限制入水量，结果都濒临严重休克,出现意识障碍 经立即施行中心静脉压测定，均显著偏低；血液生化检验结果均显示血浓缩；才明确是尿崩症处理不当所致。给予补液、抗利尿剂和纠正酸中毒后，才转危为安,1例术后多尿，未经确定为尿崩症，而多次使用抗利尿剂；另1例确定为尿崩症的 病人开了垂体后叶素较大剂量的长期医嘱 两例均导致医源性类似 SIADH 的水中毒表现，经及时停用抗利尿剂，并限制入水，才脱离险境,对电解质紊乱的认识 除了高钠血症与尿崩症密切有关以外，低钾血 症也与尿崩症有关 尿量增多的病人，须额外补充钾制剂以防治低 钾 钾的补充按1克氯化钾/1000毫升尿量来估算,大 部分由口服或鼻饲给入,低钠血症 术后形成低钠血症的原因可能有二：,肾脏排出的钠过多，导致体内钠的绝对量减 少而形成，即所谓 脑性盐耗综合征（CSWS）,体内保留的水分过多，导致血液内钠的稀释而 形成，血浆渗透压明显降低，体重增加，即所 谓抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）,低钠血症的处理 二者的处理方法迥异：CSWS 需补充高渗氯化钠,并给予醋酸脱氧 皮质酮(DOCA)或促肾上腺皮质激素(ACTH)，以增进肾对钠的回吸收 SIADH 须严格限制入水量，成人800毫升/天 即可见效，重症者需利尿剂及3氯化钠 当有低钠血症存在时，禁止使用抗利尿剂,尿崩症期间水与电解质的补充 尽早经口或鼻饲补液，按每小时的尿量来确定饮 水量或鼻饲水量 静脉输液量成人为1500毫升/天,相当于由皮肤和 呼吸道丢失的水量 钾的补充按每1000毫升尿量补充1克氯化钾来估 算,大部分经口服或鼻饲给入；静脉补充氯化钾 一般为2克/天。钠的补充为氯化钠4克/天 参照每12小时的血电解质监测，予以调整,尿崩症处理不当举例 1.仅记录24小时出入量，未监测每小时尿量，未及时发现尿崩症而延误了治疗时机 2.对尿崩症出现的血浓缩（高钠血症等）以及后期产生的周围循环衰竭（心率过速、低血压、少尿）和酸中毒等，缺乏认识，导致严重延误病情以致死亡,3.未深入了解入量(如过多过快输液或高渗葡萄糖等)、尿比重和血电解质等情况，不作鉴别诊断，将多尿误认为尿崩症，错误地给予抗利尿剂和补液导致水潴留 4.对抗利尿剂的剂量未经探索，首次剂量过大导致少尿或无尿 5.将抗利尿剂开为长期医嘱,不了解用药前后每小时尿量的变化,造成剂量不足或用药过度,6.使用抗利尿剂之前未排除低钠血症和SIADH；错误用药加剧了水潴留 7.对同时或前后发生的电解质紊乱，如低钠血症，缺乏认识，仅凭检验报告，不深入了解病情不作鉴别诊断而草率处理 8.术后常规地使用甘露醇，不但影响尿崩症的诊疗，并加重水与电解质紊乱 9.神志已恢复，仍机械执行禁食医嘱，不让口渴的病人饮水,谢 谢！,
