身体约束在ICU的使用.ppt
身体约束在ICU的使用,池州市人民医院 ICU 钱玲,身体约束定义,国际上没有通用的定义。美国医疗财政管理（HCFA）将身体约束定义为：使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加或临靠于患者身体，使其不能轻易移除，从而限制其自由活动，防止其碰触自己身体，这是目前被引用较多的身体约束的定义，1992 年，HCFA 把防止患者坠床的床档也定义为一种身体约束。,ICU 患者身体约束使用率,ICU 患者使用身体约束的重要原因为：预防医疗干扰意识障碍患者的肢体制动防止自我伤害 其中，预防医疗干扰，尤其是防止患者的非计划性拔管是首要原因。,ICU 患者身体约束使用率,然而，不同国家不同文化背景下身体约束的使用率有明显差异。北欧国家，身体约束一直不被提倡，并对其使用有严格的限制，即使在ICU，身体约束使用也较少。但在美国、澳大利亚和南欧的部分国家，身体约束曾在ICU 作为常规使用。2003 年到2005 年，国外有研究显示ICU 身体约束的使用率为16%，被调查的所有医院内56%的身体约束使用发生在ICU。在国内，尚无关于ICU 患者身体约束使用率的大规模调查。某些文献显示，目前ICU 患者身体约束使用较为普遍，多数ICU 患者都给予身体约束，尤其是意识不清、烦躁和进行机械通气的患者均预防性应用身体约束。,身体约束常见形式,国内外文献显示，ICU 身体约束最常见的形式为约束带，尤以腕部约束和腰部/胸部约束最为普遍。连指手套，包括用绷带将手指缠住以限制手指活动的方式，也是国外文献中提及的较为常见的约束形式。其他身体约束的形式还包括在胳膊上放置枕头以限制其活动等，不同形式的约束可单独使用，也可联合使用。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,患者相关因素 文献显示，ICU 患者由于其严重的病情、疼痛和ICU 环境的影响多有躁动、谵妄或其他形式的意识障碍，多项研究表明患者的意识状况是非计划性拔管的重要影响因子。很多国家ICU 临床护理工作中都将意识状况作为身体约束使用的预测因子，使用身体约束之前需评估患者的意识状态，常用ICU 意识评估表（CAM-ICU）、格拉斯哥昏迷指数（GCS 指数)作为评估其意识状态的有效工具。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,Mion 等 对此进行了相对大规模的研究，其对6 个城市的40 家ICU 身体约束使用调查也显示，患者意识状态和是否有机械通气是身体约束使用的重要影响因子 有文献指出:男性、年龄大于65 岁也是身体约束使用的危险因素。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,Ann 等随机抽取了美国40 家医院的55 个ICU，其对身体约束使用差异的调查表明：在对身体约束使用差异的解释度方面，年龄、性别、患者意识状态和机械通气等因素的解释度并不高。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,与护士相关的因素 目前，美国照护机构评鉴联委会(JCAHO)要求必须有医生的批准才能使用约束带。但在临床工作中，ICU 护士仍然是判定是否对病人使用身体约束的决策者，医生的同意仅仅是为了与管理标准保持一致。而现行的管理标准并没有对使用身体约束的具体适应症作明确规定。面对不同的危重症患者，不同的决策者会有不同的决定。多项研究表明，护士的态度影响身体约束的使用。护士年龄、教育水平、工作年限与身体约束使用相关，但这些尚未有一致的结论，需要更多的研究支持。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,客观因素护患比 文献提示，在一些ICU，身体约束在某种程度上作为了ICU 护理人力不足的代偿。Martin 等的研究表明护患比是身体约束使用的影响因素。,ICU 患者使用身体约束的影响因素,管理规范和医院的政策 国家法律或医疗机构内部政策对身体约束的临床使用有很大的影响。1987通过综合预算调整法案后，美国护理院的整体身体约束率从1988 年的36%下降到2003 年的8.86%。国内研究结果也显示通过职工教育，实施约束标准流程，加强约束评估与记录后，其医院ICU 身体约束率由55.6%下降至41.1%，并发症发生率由18.8%下降到6.3%。另外，因患者知情同意的法律要求，患者家属对身体约束的态度也是身体约束使用的影响因素之一。,ICU 患者身体约束的使用结果,身体约束对非计划性拔管的影响 身体约束是很多国家ICU 预防患者非计划拔管的医疗干扰（主要是患者自主的非计划性拔管）的主要措施之一。在我国大陆和台湾地区，均认为有效的身体约束是降低非计划性拔管的重要措施，但国外针对身体约束对非计划性拔管作用研究得出的结果并不一致。,ICU 对患者实施身体约束对非计划性拔管的作用效果仍需进一步探讨,国外文献显示，被约束患者非计划性拔管率并没有下降，且非计划性拔管率为25.6%91%不等。Happ的文献回顾也显示，发生非计划拔管的患者被约束率为41%91%不等。Birkett 等在澳大利亚进行的一项历时7 年的研究发现，发生非计划拔管时，患者被约束率为47%67%之间。,身体约束对患者的伤害,Evans 等针对约束相关伤害的系统性评价发现：身体约束可直接导致患者躯体的伤害，如神经损伤，身体功能减退，肌肉耗损，增加医院感染、压疮、便秘、静脉血栓等并发症发生的危险，甚至会导致窒息和死亡。心理社会方面的影响包括：焦虑、恐惧、躁动不安、抑郁状态、嗜睡等。,身体约束对患者的伤害,匹兹堡大学的Nicholas 等在以往研究的基础上，进行了更为严格的入选标准和更大规模的调查，采用倾向性评分匹配模式对使用身体约束组和对照组进行匹配后，进行logistic 回归分析结果显示：除抑郁外，身体约束对人的认知功能、跌倒、独立行走能力、日常生活能力、发生压疮和肌肉挛缩等均有影响。,身体约束对患者的伤害,值得注意的是：出于伦理原则的要求，不可能通过随机对照试验对身体约束的有效性和安全性作出因果推断。,ICU 身体约束的安全使用,身体约束的规范使用基于ICU身体约束研究的相关结果，尽量减少身体约束的使用已成各国ICU医护人员的共识。美国重症监护医学会明确提出了9 条身体约束使用的实施准则 英国重症监护护士协会也于2004 年出台了一项针对成人ICU 身体约束使用的声明 各单位ICU 也制定相应的身体约束使用规范与决策流程（目前在我国大陆地区尚没有身体约束的使用规范）,ICU 患者身体约束使用存在的问题,尽管各国都相继出台了身体约束的使用标准和操作规范，但是都没有明确指出使用身体约束的决策依据，也缺乏准确的评估工具来评估患者的状态和预测发生危险的可能性，因此是否使用身体约束往往也会造成医护人员的困扰。,启 示,身体约束的使用是关乎患者安全和有效治疗的重要问题之一。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天，身体约束的不当使用还将带来医患纠纷。在强调循证护理指导护理实践的当今，在我国身体约束使用的具体情况尚不明确的前提下，亟待展开身体约束的相关研究，充分认识其对于患者治疗和健康的影响，规范身体约束的使用，发展相关护理模式和约束管理策略，给患者及医护人员一个相对安全的医疗环境。,2023/10/22,
