脊髓损伤的康复Ⅰ.ppt

脊髓损伤的康复,脊髓损伤的康复课程安排,课时数：9学时授课方式：理论讲解、技术示范、观看视频资料教学目的1、掌握神经损伤平面的确定方法2、掌握ASIA对脊髓损伤神经功能的分级标准3、熟悉脊髓损伤的常用术语。4、熟悉脊髓损伤各期的康复治疗方法。5、熟悉PT、OT、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用6、熟悉中医康复方法的应用7、熟悉脊髓损伤平面与功能预后的关系8、了解脊髓损伤的分类9、了解脊髓损伤并发症的康复治疗10、了解脊髓损伤的残疾预防,脊髓损伤的康复课程安排,教学内容 1、脊髓损伤的概述及其分类。2、神经损伤平面的评定标准。3、脊髓损伤程度的评定。4、脊髓损伤各期的康复治疗方法。5、讲解并示范PT、OT、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用6、中医康复方法的应用7、脊髓损伤平面与功能预后的关系8、脊髓损伤并发症的康复治疗9、脊髓损伤的残疾预防10、观看视频资料,对脊髓损伤,病人希望您能够为他做什么病人家属希望您能够为他做什么您希望自己能为病人做什么,脊髓损伤的康复目标,1.运动恢复2.ADL恢复3.职业能力恢复4.生命质量的提高-最大程度的独立,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓25个脊椎颈椎7个胸椎12个腰椎5个骶椎1（5节）个,脊髓解剖和生理,脊髓,功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织,脊髓解剖和生理,脊髓横断面和结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,脊髓解剖和生理,交感神经节,脊髓解剖和生理,脊髓血供特点,脊髓解剖和生理,第一部分,概述,一、流行病学特点,工作能力、活动能力和生活自理能力丧失青壮年常见男性外伤性脊髓损伤-发达国家原因-国外车祸、运动损伤-我国高处坠落、砸伤、交通事故等。,二、定义,脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是指由于各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）障碍。,三、脊髓损伤病因和病理,创伤：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,脊柱骨折,三、脊髓损伤病因和病理,脊髓损伤,三、脊髓损伤病因和病理,即刻损伤,中央灰质出现小出血点逐渐向外延伸并相互融合从灰质中间延伸到白质的部分,三、脊髓损伤病因和病理,继发性损伤,血压降低+局部血管收缩及破坏受伤组织血流下降-局部缺血神经毒性物质激/释放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物质,三、脊髓损伤病因和病理,细胞改变的时间窗,损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤-水肿损伤后12小时-巨噬细胞浸润等炎性反应损伤后72小时-炎性反应达到高峰,三、脊髓损伤病因和病理,细胞死亡过程,巨噬细胞吞噬细胞碎片引起反应性神经胶质细胞增生中央坏死区域囊性分解神经元坏死轴突变性/分解损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变,三、脊髓损伤病因和病理,脊髓再生,完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生顿挫(stunning)冬眠(hibernating)脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况,三、脊髓损伤病因和病理,中医对本病的认识,属于“瘫证”、“痿证”等范畴主要病因为外伤、温病、痰核、癥瘕等主要病机在于督脉损伤、经脉不通，肾阳虚衰，兼有瘀血。,四、分类,1、按损伤原因分类 外伤性脊髓损伤（过伸性损伤、开放性损伤、挥鞭性损伤）非外伤性脊髓损伤（血管性、感染性、退行性、肿瘤）,四、分类,2、按损伤部位分类 颈脊髓损伤（常造成四肢躯体的运动、感觉功能障碍，称四肢瘫，一般表现为上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害或丧失）胸、腰脊髓损伤（常造成躯干、下肢的运动、感觉功能障碍，而上肢未累及，称截瘫）四肢瘫颈脊髓损伤，四肢受累截瘫胸、腰脊髓损伤，上肢正常,四、分类,3、按损伤严重程度分类 完全性损伤：是指脊髓损伤平面以下的最低骶段（S45）的感觉、运动功能完全消失，可有部分保留区（会阴部的组织边缘），但不超过3个节段。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处的感觉、肛门深感觉，骶部运动功能是通过肛门指检时肛门外括约肌有无自主收缩来确认。不完全性损伤：指脊髓损伤平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能。因脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上有不同程度恢复的可能。,五、临床特点,1感觉障碍 脊髓损伤平面以下感觉减退或消失 完全性脊髓损伤患者鞍区（会阴区）感觉消失,五、临床特点,2运动障碍 脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的肌力下降或随意运动消失。脊髓损伤后出现脊髓休克期，在此期暂时表现为弛缓性瘫痪。以后，高位脊髓损伤转变为痉挛性瘫痪。长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，造成下肢或四肢的随意运动障碍或消失。,五、临床特点,3.反射障碍 在脊髓休克期损伤水平以下有关中枢反射消失。休克期之后可出现反射亢进和病理反射。,五、临床特点,4.膀胱直肠功能障碍 因脊髓损伤平面及程度不同，可出现尿潴留、尿失禁或反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。失神经支配性膀胱功能障碍会严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者带来沉重的心理压力，影响社交和日常活动。,五、临床特点,5.其他功能障碍 性功能障碍较常见。可有阳萎、阴道痉挛等。高位截瘫可出现呼吸困难、排痰困难，可出现体温调节障碍、低血压或相对性缓脉。,五、临床特点,6.并发症压疮、挛缩、疼痛、感染、结石，以及心理障碍等,六、脊髓损伤综合征,一、中央束综合征二、半切综合征三、前索综合征四、后索综合征、五、脊髓圆锥综合征六、马尾综合征七、脊髓震荡,六、脊髓损伤综合征-中央束综合征,central cord syndrome常见于脊髓血管损伤血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。,六、脊髓损伤综合征-半切综合征,2.半切综合征：Brown-sequard syndrome常见于刀伤或枪伤脊髓损伤半侧温痛觉神经在脊髓发生交叉-损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温痛觉丧失,六、脊髓损伤综合征-前索综合征,anterior cord syndrome脊髓前部损伤损伤平面以下运动和温痛觉丧失本体感觉存在,六、脊髓损伤综合征后索综合征,posterior cord syndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温痛觉存在此症最为少见,六、脊髓损伤综合征-脊髓圆锥综合症,conus medullaris syndrome脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤膀胱、肠道和下肢反射消失偶尔可以保留骶段反射（球肛门反射和排尿反射）,六、脊髓损伤综合征-马尾综合症,cauda equina symdrome椎管内腰骶神经根损伤引起膀胱、肠道及下肢反射消失不规则神经平面疼痛常见、显著大小便失禁,六、脊髓损伤综合征-脊髓震荡,spinal concusion暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓没有机械性压迫/解剖损害脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,第二部分,康复评定,在进行康复训练之前，康复评定是重要的环节，就仿佛一种疾病的诊断，诊断清楚才能够对症下药，康复训练的训练计划也是一样。脊髓损伤患者的情况不是千篇一律的，尤其不完全性损伤更是各不相同，医生需要根据检查确定患者的神经损伤平面，感觉和运动残留的最低水平，由此判断损伤的程度，哪些肌肉是可训练的，哪些肌肉无训练价值，针对每一个患者不同的表现来制定康复训练计划，以期达到最好的康复效果。,第二部分,一、身体结构和功能水平的评定二、活动水平的评定 三、参与水平的评定,一、身体结构和功能水平的评定,1、损伤程度的评定美国脊髓损伤学会（ASIA）的功能分级标准A完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。B不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4S5）存在感觉功能，但无运动功能。C不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。D不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。E正常。感觉和运动功能正常。ABC级在损伤的神经平面以下不具备实用功能，DE级在损伤的神经平面以下具备实用的功能。,一、身体结构和功能水平的评定,2、神经损伤水平的评定保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。例如，若评定患者为C5损伤，意味着C5 C1节段仍然完好，C6S5节段有损伤。,一、身体结构和功能水平的评定,2、神经损伤水平的要求 脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。用关键肌和关键点的方式使运动和感觉平面的评测标准化。确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须4级。损伤平面的记录:若感觉水平和运动水平两者不一致，则以两者中节段高的水平为准。,运动平面确定,最低的正常运动平面身体两侧可以不同每个节段的神经根支配一块以上肌肉大多数肌肉受一个以上神经节段支配肌力为级的关键肌确定运动平面该平面以上的关键肌肌力必须正常,关键肌,神经定位可在仰卧位检查运动平面积分：增加评估可比性肌力05分，然后将所得的分值相加正常者两侧总积分为100分,运动水平检查及评定,运动评分法（ASIA）,感觉检查,28个皮节的关键点，每个关键点要查两种感觉即针刺觉和轻触觉，按3个等级分别评定打分。0 缺失1 障碍2 正常NT 无法检查,感觉平面的确定,感觉平面指保持正常感觉功能的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用右侧感觉节段、左侧感觉节段这两个节段来判断神经平面。触觉2分，针刺觉2分，双侧共8分，总共224分。,感觉平面的确定,C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肘前窝桡侧C6拇指C7中指C8小指,感觉平面的确定,T1肘前窝尺侧T2腋窝顶部T3第三肋间锁骨中线T4第四肋间锁骨中线T5第五肋间锁骨中线T6剑突水平,感觉平面的确定,T7第七肋间锁骨中线T8第八肋间锁骨中线T9第九肋间锁骨中线T10脐T11第11肋间（在T10-T12之间）锁骨中线T12腹股沟韧带中点,感觉平面的确定,L1在股前中点上L2大腿前中部L3股骨内上髁L4内踝足背L5第3跖趾关节S1外踝S2腘窝中点S3-5坐骨结节S4-5肛周区,脊髓损伤的评估,一、身体结构和功能水平的评定,3、脊髓休克的评定 脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象,一、身体结构和功能水平的评定,3、脊髓休克的评定 球（海绵体）肛门反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,一、身体结构和功能水平的评定,4、痉挛评定-Ashworth量表0级：无肌张力增加-1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力-2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加-3级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易-4级：肌张力明显增加，被动运动困难-5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直,一、身体结构和功能水平的评定,一、身体结构和功能水平的评定,5、其他功能的评定 脊髓损伤的患者在身体水平的康复评定，还包括神经源性膀胱的评定、性功能障碍的评定、心肺功能的评定、心理障碍的评定等方面。详见康复评定学的有关章节。,二、活动水平的评定,日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)功能独立性测量（functional independence measure,FIM）来评定截瘫-改良的Barthel指数四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）来评定。,Barthel指数评定内容：,进食 10分 小便 10分洗澡 5 上厕所 10修饰 5 床椅转移15穿衣 10 行走 15大便 10 上下楼 10,Barthel总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。评分结果：60分：生活基本自理;,三、参与水平的评定,参与水平的评定方面很难有一个绝对的统一的标准。目前应用较多的为生活质量的评定（参见脑卒中的康复）。,WHO生活质量简明问卷1、你怎样评估你的生活质量2、你满意自己的健康状况吗3、你觉得身体的痛苦及不适在多大程度上防碍你处理需要做的事情4、你需要借助医疗的帮助去应付日常生活吗5、你会享受生活吗6、你觉得自己的生活有意义吗7、你可以集中精神吗8、在日常生活中你感到安全吗（包括政治、人身、环境上的安全）9、你周围的自然环境健康吗10、你能有充沛的精力去应付日常生活吗11、你能接受自己的外貌吗12、你能有足够的金钱应付需要吗13、你能得到你日常生活所需的信息吗14、你能有机会参与休闲活动吗,脊髓损伤平面与功能恢复的关系,脊髓损伤平面与功能恢复的关系,病例,一位外伤患者，经检查上肢正常，下肢肌力为0，自脐部以上感觉评分都为2分，以下至大腿中部1分，其余为0分，S45无运动和感觉，问该患者的损伤平面？,病例,一位患者，上肢肌力除左侧伸肘肌4级，右侧伸腕肌4级外均5级，下肢除右拇长伸肌3级和右踝跖屈肌3级外均正常，第三肋间以上感觉2分，以下1分，S45有运动和感觉，问平面多少？,