老年肾与老年肾病ppt课件.ppt
“老年肾”“老年肾脏病”,王 琴,为什么要谈一谈老年肾,由于老年人的增多肾老化老年肾是一个生理过程，由于认识不足，容易被看成是病理老年肾者常由于其它病因儿死亡，如心肾综合征,“老年肾”,“老年肾”是一个独立的概念，表现为：老年肾脏质量减少，主要是皮质肾功能减退肾血管阻力增高肾血流量减低“肾脏自然老化”包括生理、功能、组织以及免疫功能的变化主要基础是细胞老化,“避免误诊、漏诊”,加强对老年肾的认识，防止在老年肾的基础上促使肾功能加速减退避免处理不当，使肾功能衰竭,为什么要重视老年肾脏病,老年增多老年有全身系统不同与成年人的基础老年肾脏病有其特点1、和成年人同样能见到的肾脏病，但有其特点2、老年特有的，如肾小动脉硬化和肾硬化3、与泌尿外科有关的肾脏病,合并其它病太多见,如心肾综合征、肾心综合征、心脑肾综合征等临床大夫往往只抓一头，或漏诊、误诊或过分处理，或将所有问题都推在肾脏问题造成病人的损失,老年肾的基础,细胞老化的基础生理基础组织基础,“某年龄段肾功能的正常水平”,不明确老年肾功能的评估，不能仅以GFR影响Scr因素，在老年人很多需结合多方面来评估，如肾小管功能，肾脏形态学检查以及体积测定，皮质厚度等来考虑,肾功能随龄增而进行性减退，但非全部,肾小球硬化,40岁以前，硬化的肾小球少于5%70岁以后，硬化的肾小球可增至30-40%GBM增厚，通透性可能增加,“病理”性肾小球硬化与老年者的异同,一般认为“病理”性小球硬化应该是硬化的小球明显超出用公式计算的数，公式（病人的年龄2）10（%）形态学方面对球性硬化的评定如果球性硬化表现大于一般，则一个浸润性德过程如淀粉样变、或糖尿病应该考虑硬化的小球基底膜断裂则可能是严重肾小球炎症和新月体形成的后遗症，如IgAN，小血管炎、或LN等,肾小管萎缩,老年肾小管细胞数减少，脂肪纤维增多，基膜增厚憩室或单个性囊肿增多一些物质可能残存在憩室或囊肿，引发感染,动脉的僵硬度与肾脏,动脉的僵硬增加，导致脉搏速度，搏动的能量传到远端微血管改变入球动脉受影响，调节功能改变，形成小球毛细血管内血压升高，高滤过，系膜基质积聚大血管的僵硬度与肾微血管的损伤标志白蛋白尿相关中医脉诊：弦脉等的提示,血管搏动的压力,血管搏动的压力增强可以导致肾脏小动脉的损伤可使小动脉扩张和形成微动脉瘤病理显示透明性和纤维蛋白样坏死当这种压力减少是，上述的改变可逆,肾间质纤维化,老年人肾间质纤维化逐渐发生，尤以70岁以后明显这些变化之间的关系，以及间质纤维化和细胞浸润的发生机制，目前不清楚,影响老年肾功能减退的主要因素,先天因素慢性炎症长期高血压动脉硬化代谢因素如脂代谢紊乱长期高蛋白饮食隐匿的心、血管病控制高血压、代谢因素和炎症性过程在个体老年可能延缓年龄相关的肾功能减退,先天因素,不论是由于低出生体重或宫内发育迟缓而存在的肾单位的减少,基因,例如：Klotho一种抗衰老基因，表达紊乱，能产生早衰综合征Klotho主要在肾脏、甲状旁腺和脉络丛等组织中表达当肾功能减退，该基因表达相关地减低，促早衰该基因在调节钙磷平衡中其核心作用维持钙磷稳态的平衡对控制衰老有重要意义,炎症,老年肾脏可能由于既往急性肾损伤后的潜在的不活动的病变，易于形成CKD虽然AKI后可以发生小管再生，但现认为细胞可塑性可能丧失，最终可能导致小管细胞丧失AKI局部或系统的炎症性过程都可以增加以后肾功能减退发生率在炎症的修复和再生过程中还可启动成肌纤维细胞旁分泌，继而发生小管间质和毛细血管纤维化,对炎症的认识,近十多年，对炎症的认识已从急性炎症反应扩展到慢性状态炎症：是一种对有害环境的适应性反应是一种组织应激反应事实是假如在早年残存创口和感染，几乎在老年都会遭遇系统性慢性炎症疾病的发生,急或慢性炎症与促进肾老化,急或慢性炎症都能不同程度的促进肾老化炎症与存在以下疾病相关，心血管疾病，糖基化终末化产物的积聚，胰岛素抵抗，牙周的疾病，关节炎和其他老年常见的慢性疾病肾间质可见非特异的炎症改变，如单核细胞的灶性浸润等衰老过程能构成炎症性的指标水平增加，如肿瘤坏死因子，C-反应蛋白，IL-6，纤溶酶原激活物抑制剂1，这些都是老年具有炎症性过程者所常见,关于抑制炎症,是否应用一些对炎症有抑制作用的药物能有益于改善肾功能，有探讨价值如青藤硷对降低C-反应蛋白的作用ACEI或ARB有明显的减少巨噬细胞和T-辅助淋巴细胞浸润，和同食有降低小管间质增值和硬化作用,血管紧张素ii,血管紧张素ii（Angiotensin II）对肾有很多血液动力学和非血液动力学作用，影响滤过压和近端小管水、钠运转还影响小管和肾小球的生长，NO合成，免疫调节，生长因子诱导，氧化性应激，炎症、细胞迁移、细胞凋亡和细胞外基质的蛋白累积所有这些因素都影响肾小球硬化和小管间质纤维化,在老年啮齿类，用ACEI可见肾内血管阻力下降，减少系膜增值面积，在鼠类可见间质纤维化以及肾小球硬化明显减轻ACEI和ARBs还显示有保护机制对抗年龄相关的肾硬化，如防止年龄相关的增加氧化性应激和晚期糖基化终末产物等,“老年肾”与“老年肾脏病”临床鉴别要点,老年肾无明显蛋白尿和无镜检血尿肾小管重吸收葡萄糖的功能下降水、电解质平衡的调节功能下降肾小管浓缩功能减退不能排除高度浓缩的尿，排出溶质必须伴随排出较多量的水，对水的保存能力差，容易与出现脱水排除其他老年病合并的可能因素,病例,男、60岁，1998年1月，外院检查发现：Scr 1.7mg/dl（150umol/dl），BUN值不详尿常规检查多次，尿蛋白及RAC均阴性B超：右肾：9.14.34.2左肾：10.24.54.5，双肾弥漫性变无浮肿、无高血压、滥用药史，无肾脏病和高血糖史。同年5月，我院：体检无异常，体型较胖，体重78kg，脉弦，血压130/80mmHg,尿沉渣和蛋白均阴性。4个月后复查，BUN 37mg/dl，Scr 2.4mg/dl，Ccr 47.68ml/min胆固醇正常，甘油三酯333mg/dl肾血管超声：双肾动脉阻力指数升高，未见肾动脉狭窄因肾皮质薄，未进行经皮肾活检,治疗：LPD，-酮酸氨基酸3-5片，每日3次口服碳酸氢钠1.0,2-3/d用大黄牡蛎公英汤结肠灌肠用己酮可可碱（舒安宁）0.2，2/d。阿司匹林50mg/d。用降血脂药后，甘油三酯降至正常Scr续渐升高，99-11-24，BUN 53mg/dl，Scr 4.4mg/dl，多次尿常规均（-），各项免疫指标无异常。1999年复查B超肾脏，所见同前肾血流图：双肾血流灌注与排泄功能差，GFR；右肾7.87ml/min，左肾9.6ml/min。（GFR=17.5ml/min）2011年10月，保持Scr 5.6mg/dl（499umol/L），患者保持劳动力,预后,99-11-24，BUN 53mg/dl，Scr 4.4mg/dl2011年10月，保持Scr 5.6mg/dl（499umol/L）患者保持劳动力,本病例特点,1、无慢性肾脏病史2、无高血压史3、无血脂、血糖升高史4、起病在年龄刚进入老年5、无滥用药史6、尿常规正常7、肾脏缩小、Scr升高8、肾内动脉阻力指数升高,本例诊断,慢性肾功能衰竭肾小动脉硬化，肾硬化？老年肾的基础上发生急性肾损临床上虽然老年动脉硬化肾病这名词广为应用，但由于临床和病理上都无特征性，因此该诊断是排除性的,临床上虽然老年动脉硬化肾病这名词广为应用，但由于临床和病理上都无特征性，因此该诊断是排除性的,尿毒症的肠道,正常人每日摄入蛋白后，其代谢产物血尿素氮75%应从肾脏排泄，25%进入结肠，在结肠中由尿素酶水解，产生NH3，在进入肝循环，部分由肠道排除。但在CRF时，肠道是肾外清楚毒性物质重要途径，当肾脏不能排泄尿素氮，大量蛋白代谢产物在结肠积聚，同时由于结肠中大量细菌繁殖，使大量毒素产生，由细菌、尿素酶等分解成二氧化碳和氮，其中氨在门脉系统重吸收，在肝中重新被利用，部分重新合成尿素分泌入肠腔，使该处尿素含量从占正常总量的25%可升至80%。再进入肝循环,关于中药大黄牡蛎公英汤,一般认为大黄有致虚可能，但灌肠无该方面问题，可长期应用，我院也有患者口服该方剂达25年者。本治法对全国影响较大，根据不完全发表文献统计，外院治法的验证，共427例。不包括一些在原方基础上加药的使用单位方剂组成（g）：生大黄粉10，（后下）、蒲公英20、煅牡蛎30（碎）用法：保留灌肠，说明必须加水至700ml-800ml保留15分钟左右,谢 谢！,
