老年心律失常的药物治疗.ppt
老年心律失常的药物治疗,天津市人民医院刘克强,一、抗心律失常药的应用背景,心律失常基质改变药代和药效学改变心电图改变,老年心血管增龄性变化心律失常基质改变,心肌肥厚、心脏肥大心肌变性瓣膜钙化、退行性黏液样变起搏细胞减少、传到组织纤维化、钙化收缩压增高、脉压增大、脉搏传导速度加快心、脑、肾等重要脏器功能减退，使心律失常导致的血流动力学效应恶化-心力衰竭、心律失常、血流动力学不稳定,老年全身增龄性改变药代和药效学改变,体重减轻血浆蛋白水平下降肾小球滤过滤降低肝脏微粒体氧化功能降低自主神经调节和压力反射敏感性减退药物依从性差并发疾病多：糖尿病、高血压、冠心病、心力衰竭、肾功不全、关节炎、青光眼、白内障或视网膜病变等等-易出现药物不良反应、抗心律失常药的致心律失常作用,识别心电图改变，正确检出老年心律失常,P波振幅低，在某些导联不易辨认QRS波幅低，时限轻度延长或有切迹QRS电轴左偏异常Q波，并不肯定有病理意义ST-T改变Q-T间期缩短或延长,二、抗心律失常药固有特征,使用依赖性影响起搏和除颤阈,抗心律失常药的“使用依赖性”,指作用于使离子通道开放或失活的药物：心率越快药效越强-使用依赖性通道阻滞剂，见于I类药如氟卡胺、普罗帕酮。适用于快速心律失常复律，运动试验方法增加心率以评估药效，最大药效出现时测量QRS时限和P-R间期，QRS 间期应小于治疗前150%。心率较慢时药效更强反向依赖性通道阻滞剂，见于III类药如索他洛尔、多非利特。适用于维持窦率和预防发作，静息时Q-T延长评估药效，校正的Q-T520ms。,抗心律失常药与起搏和除颤阈,起搏阈值：Ia和Ic类增加；Ib和III类-无影响；洋地黄减小。除颤阈值：I类和胺碘酮-增加，同时应用ICD者应注意；其他III类药降低。,三、抗心律失常药应用的普适原则,治疗病因、纠正诱因治疗目标：减轻或消除症状，恢复正常血流动力学状态，预防猝死 无器质心脏病无症状不治疗 无器质心脏病无血流动力学障碍有症状先对因再考虑心律失常治疗 严重血流动力学障碍、危及生命或有猝死可能立即治疗除非紧急情况，首先考虑药物治疗非药物治疗,四、老年常见心律失常治疗原则,窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏、房室传导阻滞：起搏器房颤：抗凝治疗预防缺血性卒中，但要严密监测防范出血风险；心率控制改善症状，某些情况下考虑节律控制，常用药物包括受体阻滞剂、地高辛、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和胺碘酮，后者须根据年龄、体重、并发疾病调整剂量。室性心律失常：室早I类抗心律失常药无益或增加死亡率，有症状者可用受体阻滞剂；室性心动过速和室颤与一般人群相似。,五、抗心律失常药分类及常用药,常用Vaughan Williams 分类（I II III IV)，该法未对腺苷、地高辛归类（Sicilian Gambit 分类依据药物对离子通道作用分类，较为复杂）I类：Ia 抑制0相、减慢传导延长复极；Ib 仅抑制异常纤维0相、缩短复极；Ic 显著抑制0相、显著减慢传导、对复极影响极小；当传导显著减慢而可激动间隙增加时，出现致心律失常作用II类：受体阻滞剂III类：钾通道阻断剂 延长复极、动作电位延长、（相对的）缩短不应期IV类：钙通道（L)拮抗剂,常用抗心律失常药物(Ia类),常用抗心律失常药物(Ib类),常用抗心律失常药物(Ic类),常用抗心律失常药物(II类),常用抗心律失常药物(III类),常用抗心律失常药物(IV类),六、药效、不良反应,血药浓度与药效及不良反应血浆蛋白结合与药效及不良反应药物的分布容积与药效及不良反应药物清除方式与药效及不良反应CYP450与药效、不良反应其他,血药浓度与药效及不良反应,血药浓度与致心律失常作用不一致：如奎尼丁引起的TdP可发生于首剂或第二次给药时血药浓度与分布容积相关脂溶性或水溶性决定吸收的因素：剂量、剂型、理化特性、机体环境、合并症、合并用药、食物、首过效应及负责转运的肠道P-多聚糖蛋白多态性t1/2：一般5个半衰期达稳态，停药后约5个半衰期浓度减少93%左右（一级动力学指数形式清除）；少数药物恒速清除（零级动力学），少量增加即可能导致毒性反应，如苯妥英钠、阿司匹林,血浆蛋白结合与药效及不良反应,血浆蛋白结合：利多卡因和美西律均可与心衰及心梗时产生的-1酸性糖蛋白结合，增加其毒性，尚有丙吡胺、利多卡因、普萘洛尔、维拉帕米；与白蛋白结合的有地高辛、华法林（游离型决定药效）,药物的分布容积与药效及不良反应,药物的分布容积：胺碘酮脂溶性高、分布容积极大，数周才达稳态，清除半衰期长达30天，停药数月血浆仍可检出；水溶性分布容积小；受年龄、性别、机体总液量、营养状态等影响,药物清除方式与药效及不良反应,某些药物特有的清除方式：索他洛尔、普鲁卡因胺、多非利特、地高辛全部经肾排泄；CrCI=(140-age)weight(kg)72 SCr（mg/dL)0.85(female)维拉帕米、利多卡因、美托洛尔、普萘洛尔、伊布利特肝脏首过效应,CYP450与药效、不良反应,经CYP450代谢药物 3A4：胺碘酮、二氢吡啶类、利多卡因、他汀类、华法林、奎尼丁 2D6：受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、三环类抗抑郁药 2C9：华法林、氯沙坦、依贝沙坦、2C19：奥美拉唑、苯妥英钠肝脏CYP450:奎尼丁经3A4代谢，强力抑制2D6；普罗帕酮经2D6转化为5-羟基普罗帕酮，前者受体阻滞作用更强，其代谢率直接影响治疗效果（房颤时）；美西律基因型不同代谢速率不一，影响疗效和毒性；药物对CYP450影响 CYP3A抑制剂：胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓、葡萄柚汁 CYP诱导剂：巴比妥、苯妥英钠、奥美拉唑、糖皮质激素,老年患者出现不良反应的其他常见原因,剂量过大、用药过度或不足肝肾功能不全、分布容积下降、血浆蛋白水平低非必要配伍或复方、复杂的给药方案增加不良反应药物用法错误传达依从性差（经济原因、智力及视听能力下降）,七、抗心律失常药应用策略（一）风险/效益比,门诊还是住院用药？静脉还是口服？通常对于无下列情况者可门诊用药：窦房结病变、心功能不全、心肌缺血、基础Q-T450ms、肝肾功能不全、使用III类药、使用延长Q-T药、电解质失调,七、抗心律失常药应用策略（二）种类和剂量选择依据,依体重调整剂量的药物：地高辛、利多卡因、I和III型抗心律失常药肌酐清除率：CrCI=(140-age)weight(kg)72 SCr（mg/dL)0.85(female)肝（肠）清除率年龄改变清除半衰期药物相互作用CYP450系统,七、抗心律失常药应用策略（三）致心律失常作用防治,选对药、用对量、注意疗程优化用药环境一旦发生立即停药紧急情况即刻处理,预祝大家健康快乐！,
