经颅多普勒基础参数及临床培训.ppt

北京鑫悦琦公司,TCD-2000超声经颅多普勒血流分析仪,超声经颅多普勒血流分析仪,1、单通道单深度2、单通道双深度3、双通道单深度4、双通道双深度5、便携式,（JYQ TCD-2000）,基础篇,经颅多普勒超声,Transcranial Doppler,TCD,TCD技术的诞生与发展,1982年挪威学者 Rune Aaslid 发明TCD1988年国内开展TCD技术,基本原理,利用超声波的多普勒效应、采用低频脉冲式超声探头，穿透颅骨（经颅）检测脑底大血管的血流动力学状况。,脑血管解剖,颈 内 动 脉 系 统脑部血液循环 椎-基底动脉系统,颈内动脉系统,颈外动脉颈总动脉 颈内动脉颅外段 颈内动脉颅内段（5段）:岩骨段（C5）海绵窦段（C4）膝段（C3，发出眼动脉）床突上段(C2)终末段(C1),颈外动脉(ECA)颈总动脉(CCA)颈内动脉颅外段(EICA)颈内动脉(ICA)颅内段（5段）:岩骨段（C5）海绵窦段（C4）膝段（C3发出眼动脉）床突上段(C2)终末段(C1或TICA)C2、C3、C4组成虹吸段(SCA),脑底动脉解剖,大脑中动脉 MCA(M2),大脑前动脉 ACA(A1),大脑中动脉 MCA(M1),后交通动脉 PCoA,大脑后动脉PCA(P1),基底动脉 BA,颈内动脉终末段 ICA,前交通动脉 ACoA,大脑后动脉PCA(P2),椎动脉 VA,小脑后下动脉 PICA,后交通动脉颈内动脉终末段 大脑前动脉 大脑中动脉,椎-基底动脉系统,椎动脉(VA)分4段 椎前段（V1）横突孔段（V2）寰枢段（V3）颅内段（V4）发出小脑后下动脉(PICA)两侧VA汇合为基底动脉（BA）大脑后动脉（PCA）,椎动脉 小脑后下动脉，两侧椎动脉汇合成基底动脉 大脑后动脉,脑底动脉解剖,大脑中动脉 MCA(M2),大脑前动脉 ACA(A1),大脑中动脉 MCA(M1),后交通动脉 PCoA,大脑后动脉PCA(P1),基底动脉 BA,颈内动脉终末段 ICA,前交通动脉 ACoA,大脑后动脉PCA(P2),椎动脉 VA,小脑后下动脉 PICA,第一部分,TCD分析指标及参数,一、血流速度,单位：cm/s收缩期峰流速(Vs)舒张末期流速(Vd)平 均 流 速(Vm),血流速度与年龄和性别的关系（MCA Vm）,成人血流速度正常参考值,大脑中动脉(Vm)6010 cm/s大脑前动脉(Vm)5010 cm/s除眼动脉外，其余动脉(Vm)4010 cm/s,二、脉动参数,搏动指数(PI)阻力指数（RI）S/D比值,脉动参数,搏动指数(PI)(0.60-1.0)阻力指数（RI）S/D比值,评价动脉顺应性和弹性（主要是小动脉和微动脉），与动脉血压和脑血管阻力有关。,Vs,Vd,Vm,三、血流方向,血流方向朝向探头,血流方向背离探头,动脉分叉处双向血流频谱,四、频谱外周形态,评价动脉弹性（主要是大动脉），与动脉血压和脑血管阻力有关。,正常频谱外周形态近似直角三角形，占据一个心动周期（收缩期和舒期）收缩期有两个峰（S1和S2峰)S1峰S2峰S2峰之后为舒张峰（D峰）,S期,D期,常见的异常频谱外周形态,收缩峰圆钝图型高阻力图型低阻力图型,异常血流频谱（低钝血流图形）,收缩期加速度延迟，收缩峰圆钝，舒张期减速缓慢，Vd是Vs的50%以上，PI值减低。,收缩期加速度延迟,异常血流频谱（高阻力图形）,收缩峰高尖，突然血流减速，Vd仅为Vs的20%-25%，PI值增高，频谱基底部缩窄。,频谱基底部缩窄,五、频谱内容,评价血液（红细胞）在血管内的流动方式,层流,频窗临床意义,评价红细胞在血管内的流动方式层流频谱 血液处层流状态下，血细胞集中在血管中央，流动速度最快，反射的多普勒能量最大，所以在频谱周边部分信号强度高。在血管侧边部分血细胞少，流速慢，反射的能量少，所以在频谱中下部信号强度低。此低强度信号区在收缩期面积较大，类三角形，称为“频窗”。湍流频谱 血流速显著增加时，正常的层流破坏，流体内的红细胞呈现无规律的运动，流线紊乱，血细胞不集中在血管中央而紊乱地分布在整个血管内。此时频谱表现为高低不同声强信号极不均匀的弥散分布在整个频谱中，频窗消失。任何导致高流速的疾患均可出现湍流频谱。涡流频谱 频谱表现为对称分布在基线两侧的簇状高声强信号，一般局限于收缩期，但与收缩期开始有一短暂的时间差。此信号多见于动脉分叉处，音质粗糙。其产生多数是由于在较高的血流速和雷诺数状态下产生不规则的涡旋喷射，冲击血管壁，导致血管及其周围结构的振动。许多偏头痛的病人TCD出现类似涡流的信号，但血流速正常或轻度增高；少数健康儿童和年轻者也可出现此信号。推测其产生机制为血管张力增高或血管壁本身不稳定。,六、音频信号,正 常 音 频噪音性杂音乐音性杂音,第二部分,颈部和颅内血管 检测方法,颈部血管探测,(4ZHz CW或 2ZHz PW),颈总动脉(CCA)颈内动脉颅外段(EICA)颈外动脉(ECA),TCD超声窗,颞窗（15%缺如，特别是老年女性）,眶窗（超声输出功率降至最低）,枕窗,经颞窗探测,颅内血管（经颞窗）,大脑中动脉(MCA)大脑前动脉(ACA)大脑后动脉(PCA)颈内动脉终末段(TICA或C1),大脑中动脉,MCA(M1段),取样深度35-65mm血流方向朝向探头(M1)超 声 窗 颞 窗,深度50Vm56PI0.87方向,MCA/ACA 分叉部,取样深度60-70mm血流方向MCA=朝向探头/ACA=背离探头超 声 窗颞窗,MCA/ACA 分叉,深度65Vm66PI0.72方向,大脑前动脉,取样深度60-75mm血流方向背离探头超 声 窗 颞 窗,ACA(A1 段),深度65Vm44PI0.85方向,大脑后动脉,取样深度60-75mm血流方向朝向探头(P1)或背离探头(P2)超 声 窗颞 窗,PCA(P1 段),深度65Vm35PI0.80方向,经颞窗探测,MCA,ACA,PCA,BA,经眶窗探测,颈内动脉虹吸段(CS)眼动脉(OA),经枕窗探测,基底动脉(BA)椎动脉颅内段(VA)小脑后下动脉(PICA),椎 动 脉,取样深度60-80mm血流方向背离探头超 声 窗枕 窗,VA颅内段,深度70Vm47P.I.0.75方向,基底动脉,取样深度80-120mm血流方向背离探头超 声 窗枕 窗,BA,深度90Vs67Vm44PI0.82方向,注意事项,分析血流速度应注意的问题 1 仪器工作条件选择不良：会直接影响频谱显示和血流速度的计算。一幅好的血流频谱应保证在频谱显示充分的前提下，使用最低的流速可测范围、最低的声强和适宜的增益；频谱内反映血流状态的高、低声强信号显示充分；包络曲线光滑，并与频谱的接续平滑均匀；背景清晰，无噪声信号。如果因超声窗过小和探头角度的限制，无法显示出理想的频谱，不能采用仪器自动计算的血流速参数，而以手动测量计算。,注意事项,2 分析血流速度必须考虑到年龄和性别等生理因素影响。3 确定血流速度是否异常应采用所使用正常值的血流速均值加或减2个标准差为标准，以避免假阳性诊断。4 所获得血流速参数的可靠性。首先应保证受检动脉的识别准确。如果超声束打在血管的边缘或动脉的分支时流速会明显减低，因此要反复调节取样深度和探头角度，对一条动脉尽量沿其走行检查全长，以获得真实的或接近真实的血流速参数。,参数分析,血流速度增快 1 全部受检血管血流速度均增快:此时流速增高的程度相对较轻。多见于颅外原因，如心输出量增大、重度贫血、甲状腺机能亢进、发热、焦虑等情况。2 一支或数支血管非节段性血流速度增快:多见于蛛网膜下腔出血或颅脑损伤后的脑血管痉挛，因神经或内分泌等因素影响造成的脑血管张力增高，动静脉畸形的供血血管，颈内动脉海绵窦瘘，侧枝循环代偿血流。3 一支或数支血管局限性血流速度增快:提示该处存在有狭窄，多见于脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、烟雾病等。,参数分析,血流速度减慢 1 全部受检血管血流速度减低。多见于颅外原因，如心脏疾患引起心输出量明显减低、血粘度增高、低血压、休克和颅内压增高等。2 严重狭窄（95%）时狭窄段血流速减低，频谱形态完全丧失。3 颅内某支动脉严重狭窄或闭塞时，狭窄远端的多普勒信号减弱，血流速减低或消失。4 脑底动脉扩张。,参数分析,血流速度不对称 国内外文献报道两侧相应血管的血流速度差别不应大于15-20cm/s,但要除外检测技术造成的误差。两侧血流速明显不对称的原因较多，应结合临床具体情况具体分析。,参数分析,分析脉动参数应注意的问题脉动参数由血流速度衍生出来，是评价动脉顺应性和弹性的指标，与动脉血压和脑血管阻力有关。最常使用搏动指数(PI),PI的增高或减低主要取决于舒张末期流速的高低，可直接造成血流频谱异常。在检测过程中，PI随血流速的变化波动很大，所以要长时间观察以获得较为稳定的参数。确定PI参数的变化是否具有临床意义，必须除外饮酒、吸烟、服用舒缩血管药物等因素的影响。,参数分析,PI 增高 可出现高阻力型血流频谱，分生理性和病理性两种，分析时应加以区别。小于1岁的小儿和大于60岁的老年人，其PI可生理性增高，前者是由于脑血管发育不成熟所致；而后者则反映了老年人的脑动脉弹性生理性减退，血管阻力增加。病理性PI增高最多见于严重的脑动脉硬化，高血压，低碳酸血症，颅内压增高等。凡是能引起脑阻力血管收缩的疾患均可出现PI值增高。,参数分析,PI 减低 可出现低阻力型血流频谱，多见于动静脉畸形供血动脉、颈内动脉海绵窦瘘、高碳酸血症、贫血以及一些能引起脑阻力血管扩张的疾患。当血管近端严重狭窄，推动血液运动的压力损失太大，狭窄远端的血流速下降，同时PI值亦明显减低。如若侧枝循环建立充分，血流速可在正常范围，只有血流频谱的改变和PI值减低。,MCA探测的注意点,MCA的M1段是颈内动脉最大的分支，也是TCD检测的重要动脉，它向外侧及偏背侧走行至岛叶，在此处分为两个或多个分支(M2段)。MCA的主干平均长16.2mm(5-24mm)，直径2.7mm(1.5-3.5mm)。42%的患者中，M1段全长短于16mm。无数的穿通支从M1段上部发出，称为豆状核纹状体动脉。大约半数病例中直径约1mm的主要纹状动脉由M1段发出，其中约25%由近端发出，另75%由远端发出。由 MCA的解剖可以看出，MCA的检测应注意两点：(1)取样深度在25-40mm时血流速明显减低，有时可见两支或三支血管的频谱，这些信号来自于M2段的分支血流。(2)在MCA主干区域(40-60mm)发现流速低（Vm 30-40cm/s左右）、信号较强的频谱，不管其血流方向如何应首先考虑可能是M1段的分支（穿通支）血流，不能草率定为MCA主干血流，应尽量调整探头角度和取样深度搜索最大流速信号。,MCA/ACA分叉处,MCA/ACA分叉处 取样深度60-65mm，出现双向多普勒频谱，血流朝向探头的信号来自大脑中动脉起始处，血流背离探头的信号来自大脑前动脉。颈内动脉终末段 颈内动脉终末段为颈内动脉发出后交通动脉处至MCA/ACA分叉处之间一段血管。经颞窗探测，取样深度60-70mm。大脑前动脉(ACA)经颞窗只能检测到大脑前动脉交通前段(ACA1,A1)。A1段因发育不全和变异较大，检测和识别较困难。应注意与MCA 分支相鉴别。取样深度55-75mm。血流方向背离探头。,血管识别标准,声窗探头位置 取样深度 血流方向与 ACA/MCA 分叉的空间关系血流速度,搏动指数对颈动脉压迫试验的反应性,各动脉探测条件及平均流速值,动 脉 超 声 窗深度 血流方向 平均流速（mm）（cm/sec）大脑中动脉（MCA）颞窗30-65朝向探头62+/-12MCA/ACA分叉 颞窗55-70 双 向大脑前动脉（ACA）颞窗60-80背离探头50+/-11大脑后动脉（PCA-P1）颞窗60-70朝向探头39+/-10大脑后动脉（PCA-P2）颞窗60-75背离探头40+/-10眼动脉（OA）眶窗40-60朝向探头21+/-5颈内动脉虹吸部（CS）眶窗60-80朝向或背离43+/-10椎动脉（VA）枕窗60-80背离探头38+/-10基底动脉（BA）枕窗80-120背离探头41+/-10,脑循环中微栓子(MES)TCD监测,微栓子颗粒较血流中红细胞体积大，当它在血流中通过时能被超声探头检测到。该颗粒的超声信号较周围红细胞强。在蓝色多普勒血流背景信号上出现的一个高强度信号,JYQ TCD-2000 DOPPLER 功能特点,声音和频谱可无限时记录及电影同时回放。=再回顾分析诊断=永久储存，随时查阅=专家复诊时血流多谱勒图形、声音同步重现,独有技术和功能特点,MES的表达方式,经FFT转换处理的MES有两种表达方式：FFT转换后多普勒频谱中的高信号出现在FFT转换前时间窗内的纺锤形信号,MES,TCD诊断动脉狭窄的优缺点,优点：确定狭窄部位、程度和范围评估侧支循环建立途径及血流灌注状况评估脑血流储备能力监护溶栓治疗、动脉支架血管成形术、颈动脉内膜剥脱术检测脑循环中微栓子缺点：不能提供血管的形态学结构检测范围仅限局于脑底部血管，难以探及二级以上血管受颞窗缺如限制,第三部分,肢体血管 检测方法,第四部分,侧支循环检测,正常情况下脑底动脉的血液各有其一定的循行方向。血流方向的改变提示出现病理性盗血现象或侧支循环的建立。,锁骨下动脉窃血综合征(SSS)的临床表现,无缺血症状：狭窄程度较轻或对侧VA代偿良好。VBA供血不足症状，活动患肢后可诱发或使症状加重。患侧肢体缺血症状：疼痛、无力、发凉，活动患肢后加重。患肢桡动脉搏动减弱或消失、收缩期血压较对侧降低20mmHg或测不出。,SSS窃血程度分期,窃血期：收缩期有切迹。窃血期：双向血流，即收缩期反向，舒张期正向。窃血期或完全窃血：血流方向完全反向，频谱呈高阻力型。,期,无窃血,期,期,第五部分,TCD 临床应用,诊断监护评价 脑血管功能,TCD临床诊断（一）,颅内、颈部血管狭窄和闭塞脑动脉硬化短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（血栓或栓塞）椎-基底动脉供血不足(VBI)颅内血管炎性病变,颅内脑动脉狭窄,1 临床要点：最常见的原因是脑动脉粥样硬化、脑血栓形成，亦可见于脑动脉炎、烟雾病、镰状细胞病等。前者年龄较大，可伴有高血压、冠心病、高粘血症、TIA发作等，且有神经系统主诉症状，有或无神经系统阳性体征。2 TCD表现：(1)一只或几只血管局限性（节段性）高流速；（2）伴或不伴湍流、涡流、紊乱频谱及血管杂音，取决于血管狭窄和流速增高的程度；(3)狭窄远端的血流速减低。3 结论内容：(1)脑动脉狭窄可能；(2)注明可疑狭窄血管的名称、最高流速的测值和取样深度范围，(3)建议MRA或DSA检查。,颈动脉狭窄与闭塞,1 临床要点：病因很多，老年人以动脉粥样硬化为多见，年轻者可见动脉炎、肌纤维发育不良等，好发部位颈内外动脉分叉处。临床症状取决于病变的部位和狭窄程度、闭塞发展的速度、侧枝循环是否充分和有效。2 TCD表现：（1）颈部动脉狭窄处血流特征同颅内动脉狭窄；(2)同侧大脑中动脉血流速下降，波形圆钝，PI减低，若侧枝循环建立充分，流速可正常，只有频谱和PI改变；(3)同侧大脑前动脉血流方向逆转，流速代偿性加快，对侧大脑中动脉、大脑前动脉流速亦代偿性加快，提示前交通动脉开放；（4）同侧大脑后动脉血流速代偿性增高，提示后交通开放；(5)同侧眼动脉血流方向逆转，颈外动脉血流加速，提示颈内外动脉间侧枝循环开放。3 结论内容：(1)颈部动脉狭窄或闭塞可能（注明病变的部位）；(2)描述颅内血流状况及侧枝循环建立情况；(3)建议颈部动脉B超、MRA或DSA检查。,狭窄好发动脉,颅内动脉:狭窄发生率MCA最高，其次是SCA或TICA，然后为VA、BA、PCA和ACA。颅外动脉:最多见于EICA起始部和SubA,动脉狭窄程度分级,轻度狭窄 管腔缩窄95%,动脉狭窄或闭塞的临床表现,无症状：与已形成侧支循环有关 头 痛：机制尚不清楚 短暂脑缺血发作(TIA)脑梗死,动脉狭窄的治疗,药物治疗 介入治疗（尤其是对MCA、VA、BA 和ICA）颈动脉内膜剥脱术,支架植入术前,支架植入术后,动脉狭窄或闭塞的诊断方法,经颅多普勒超声（TCD）：无创磁共振血管成像(MRA)：无创数字减影血管造影(DSA)：插管、注射对比剂，微创（血管痉挛，微栓子）。CT血管成像(CTA):注射对比剂,微创。颈动脉彩超：无创,动脉狭窄TCD特点,狭窄处与狭窄后：高 流速、涡流、杂音。狭窄近端：低流速、高阻力。狭窄远端：低流速、低阻力。,MCA 狭窄程度与血流速度,MCA狭窄程度 血流速度 轻度狭窄 正常或轻度增快 中度狭窄 Vs 140-180 重度狭窄 Vs 180 极度狭窄 Vs 300,TCD诊断颅内动脉狭窄的局限性,MCA变异最小，走形较直，因此MCA狭窄漏诊或误诊的机会最小。ACA、PCA、BA、VA解剖变异大、走形弯曲或参与侧支循环，血管狭窄易被漏诊。,TCD临床诊断（三）,脑动静脉畸形烟雾病锁骨下动脉盗血颈内动脉海绵窦瘘,脑动静脉畸形,1 临床要点：临床表现有脑出血、蛛网膜下腔出血、头痛、癫痫及进行性神经功能障碍（一侧肢体肌力进行性减弱）。2 TCD表现：（1）供血动脉（一支或几支）高流速，以舒张末期流速增高明显，PI值明显减低，而导致特征性的“低阻力”型血流频谱（收缩期流速与舒张期流速差异不明显，频谱基底增宽）；可伴有湍流、涡流频谱及明显的血管杂音。(2)颅内盗血表现（前交通或后交通动脉开放）。（3）颈总动脉压迫时血流下降不显著，过度换气或屏气时血流速及频谱形态无明显变化。3 结论内容：(1)结合临床，脑动静脉畸形可能；(2)指明参与供血的动脉；(3)说明有无颅内盗血，途径如何；(4)建议DSA或MRA检查。,锁骨下动脉盗血,1 临床要点：临床表现椎-基底动脉供血不足的症状（眩晕及视觉障碍常见），多为一过性；患肢缺血症状为肢体无力、疼痛、沉重和凉冷感，用力活动时症状加重；患肢桡动脉搏动减弱或消失，血压明显低于健侧；部分患者于锁骨上窝可闻及血管杂音。2 TCD表现：(1)患侧椎动脉血流方向逆转，流速明显减低，以舒张期流速减低显著，甚至血流消失，呈单一的收缩峰；(2)健侧椎动脉血流方向和流速正常或流速代偿性增高；(3)基底动脉流速正常或略减低，盗血明显时可出现舒张期血流方向逆转。(4)锁骨上窝检测可见锁骨下动脉高流速，提示锁骨下动脉狭窄，如果严重狭窄接近闭塞或闭塞时仅能探及微弱血流信号或血流信号消失。(5)患侧桡动脉流速减低，频谱失去外周血管高阻力特征，阻力下降，收缩峰圆钝。3 结论内容：(1)结合临床，锁骨下动脉盗血可能；(2)分别描述椎-基底动脉系、患侧锁骨下动脉及上肢桡动脉的血流状况；(3)建议血管造影检查。,TCD监护（一）,蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤、颅脑损伤）颅内压增高脑死亡（脑循环停止）脑循环中微栓子,TCD监护（二）,颈动脉内膜切除术颈内、外动脉吻合术颈动脉结扎术体外循环术显微外科手术麻醉过程,TCD评价脑血管功能,侧支循环功能脑血流自动调节功能脑血管舒缩反应能力血管活性药物对脑血流的影响对各种脑血管病治疗措施的效果评估对各种生理、病理情况的脑血流评估,再见！,