肾切除的原因分析及防治探讨.docx

肾切除的原因分析及防治探讨陈聪旺I罗旭以，张能I,张云波I(1.遵义医科大学附属医院泌尿外科，贵州遵义563099)摘要目的：分析肾脏切除的原因，探讨预防和减少肾脏切除的策略。方法：回顾性分析过去2016年至2020年我院泌尿外科行肾切除病例441例。结果：肾、输尿管结石并肾脏无功能150例(34.0%)。肾或其他泌尿系肿瘤173例(39.2%)。肾输尿管畸形33例(7.5%)。肾损伤2例(0.5%)。肾结核46例(10.4%)。肾积脓8例(1.8%)。囊性病变2例(0.5%)o其他因素25例(5.7%)。肾癌术后复发1例(0.2%)o输尿管纤维结缔组织增生占位1例(0.2%)。结论：肾切除最常见的病因仍然是肿瘤、结石、结核，分别占39.2%、34.0%>10.4%；提高人民的健康素养，做到疾病的早发现，早诊治，准确地评价肾功能，能够有效降低肾脏切除率。关键词肾切除术；原因；尿结石；尿路肿瘤；肾结核；防治中图分类号：R692文献标志吗：ACauseanalysisandpreventionofnephrectomyAbstract:Objective:Toanalyzethecausesofnephrectomy,andtoexplorestrategiestopreventandreducenephrectomy.Methods:Aretrospectiveanalysisof441casesofnephrectomyinourhospital,surologydepartmentfrom2016to2020.Results:150cases(34.0%)ofkidneyandureteralstoneswithrenalfailure.173cases(39.2%)ofrenalorotherurinarysystemtumors.Therewere33cases(7.5%)ofrenalandureteralmalformations.Therewere2cases(0.5%)withrenalinjury.46cases(10.4%)ofrenaltuberculosis.8casesofrenalempyema(1.8%),2casesofcysticlesions(0.5%).Therewere25cases(5.7%)withotherfactors.1case(0.2%)ofrenalcancerrecurredafteroperation.Fibrousconnectivetissuehyperplasiaofureteroccupied1case(0.2%).Conclusion:Themostcommoncausesofnephrectomyarestilltumors,stones,andtuberculosis,accountingfor39.2%,34.0%,and10.4%,respectively;improvingpeople,shealthliteracy,earlydetectionofdiseases,earlydiagnosisandtreatment,andaccurateassessmentofrenalfunctioncanbeachieved.Effectivelyreducetherateofnephrectomy.Keywords:nephrectomy;cause;urinarycalculus;urinarytracttumor;renaltuberculosis;preventionandtreatment目前医疗技术越来越发达，肾切除手术越发常见，大多数基层医院也能开展此项手术，且临床上肾切除的适应症广泛，如一侧肾脏因外伤、感染、梗阻、结核、畸形等导致功能丧失，另一侧肾脏功能尚可，可行患侧肾脏切除术。但有时因无法精准把握肾切除的指征，以及肾切除术后导致严重并发症甚至患者死亡，故在当前肾切除逐渐增多的情况下，我们需慎重评估肾功能及权衡肾切除利弊。获取我院2016年至2020年共5年间我院行肾切除术441例，对病例的临床资料进行回顾性分析，分析患者行肾切除术的原因及探讨肾切除的防治策略。1.资料与方法1.1临床资料选取2016年1月2020年12月收治行肾切除手术患者441例，男性218例，女性223例；年龄14-85岁，平均年龄51岁。肾、输尿管结石150例：其中肾结石87例，输尿管结石63例。肾或其他泌尿系肿瘤173例：其中恶性肿瘤136例，有透明细胞癌99例，嫌色细胞癌15例，尿路上皮癌11例，乳头状肾细胞癌6例，肾颗粒细胞癌、粘液样小管样和梭形细胞癌、肾管状囊性癌、伴XPl1.2转位/TFE3基因融合的肾癌、输尿管癌各1例；其中良性肿瘤37例，有血管平滑肌脂肪瘤/错构瘤33例，嗜酸性腺瘤2例，梭形细胞瘤、孤立性纤维肿瘤各1例。肾输尿管畸形33例：其中肾盂输尿管交界处狭窄（UPJo）14例，重复肾或输尿管5例，输尿管狭窄或闭锁14例。肾损伤2例。肾结核46例（左肾结核21例，右肾结核25例）。肾积脓8例。肾囊性病变2例：畸胎瘤恶变1例，憩室1例。其他因素25例。肾癌术后复发1例。输尿管纤维结缔组织增生占位1例。病因按病理分类：表1441例肾切除患者病因分布表病因例数%肾输尿管结石15034.0肿瘤17339.2肾输尿管畸形337.5肾损伤20.5肾结核4610.4肾积脓81.8囊性病变20.5肾癌术后复发10.2输尿管纤维结缔组织增生占位10.2其他因素255.72016-2020年肾切除病因分布图:图12017年肾切除病因分布图图22018年肾切除病因分布图30图3图4图S2016-2020年肾切除四类常见病因分布图上尿路结石并肾脏无功能肾或其他泌尿系肿痛肾输尿管畸形肾结核图61.2 评估指标术前尿红细胞及白细胞，术前ALT、AST、尿酸、肌酎、泌尿系彩超、泌尿系CT、肾图、泌尿系造影、磁共振检查评估总肾功能及分肾功能。术后ALT、AST、尿酸、肌醉、病理。1.3 手术方法开放性肾切除术63例,其中由腹腔镜中转为开腹手术的有16例;腹腔镜肾切除378例。2 结果在肾、输尿管结石患者150例中，结石导致尿路梗阻，致使肾、输尿管积水,伴或不伴泌尿系感染，最终结局导致肾实质被破坏、萎缩，肾功能严重损害甚至无功能，被迫行患肾肾脏全切除术。肾或其他泌尿系肿瘤173例中，恶性肿瘤136例，有38例行肾部分切除术，其余均行根治性肾切除术；良性肿瘤37例中，19例错构瘤/血管平滑肌脂肪瘤行肾脏肿瘤剜出术或肾部分切除术，2例嗜酸细胞腺瘤行肾部分切除术。46例肾结核，有1例行肾部分切除术，其余皆行肾脏全切除术。2例肾外伤因肾受损严重，无法修复，行肾切除术，其中1例伴有患侧肾动脉假性动脉瘤，另1例伴有患侧肾及输尿管结石、肾重度积水。肾积脓8例，由结石或非结石因素导致肾脏感染重，抗感染及肾脏引流无效，行肾切除术。33例肾输尿管畸形中，以肾盂输尿管交界处狭窄（UPJO）和输尿管狭窄或闭锁为主，其导致肾脏重度积水或积脓、肾皮质菲薄、肾功能丧失而行肾切除术。肾囊性病变2例：1例为肾巨大粘连性囊肿行剖腹探查肾囊肿切除术，术后病理示畸胎瘤恶变；1例为憩室行后腹腔镜下憩室切除术。1例输尿管纤维结缔组织增生占位导致输尿管梗阻，行肾切除术及部分输尿管切除术。肾癌术后复发1例返院行肾部分切除术。有25例因为无法明确具体原因或合并多种病因所致的重度肾积水、慢性炎症或其他因素，导致肾功能严重受损或肾无功能行肾切除术。从2016年到2020年,在该组病例中，结石分别在2016年占47.5%、2017年占40.0%、2018年占29.2%>2019年占15.9%>2020年占30.3%,肿瘤分别在2016年占37.6%、2017年占42.5%、2018年占33.3%、2019年占50.0%、2020年占28.8%,结核分别在2016年占3.0%>20在年占0.8%、2018年占25.0%、20在年占14.6%、2020年占18.2%o3 .讨论从上述资料来看，肾切除率女性略高于男性，肾切除患者年龄较集中于中年患者(50岁左右)；从以往曾青等人的研究分析看，肾切除主要原因是肿瘤、结石、结核，本研究显示肾切除的主要原因依然为肿瘤、结石、结核，说明我们仍需要加强对人民群众的健康教育，加强对该几类疾病的早期干预及诊治。接下来我们从不同病种来分析肾切除的原因以及探讨其防治措施。3.1 原因：肾或其他泌尿系肿瘤：从上述数据分析看，泌尿系肿瘤所致的肾切除超过结石所致的肾切除，这和目前社会经济及医疗技术发展、人民生活水平提高有关，其导致人们就诊率增加，结石相对可早期得到诊治，故结石所致肾切除相对减少，而肿瘤的检出率增加，其中恶性肿瘤多见，大多数恶性肿瘤基本行肾切除术，故肿瘤病因所致肾切除增多。在441例肾切病例中，肾或其他泌尿系肿瘤有173例(39.2%),其中恶性肿瘤136例占所有肿瘤的78.6%,而99例透明细胞癌占所有肿瘤的57.2%,占恶性肿瘤的72.8%；良性肿瘤37例，占所有肿瘤的21.4%,血管平滑肌脂肪瘤/错构瘤33例，占所有肿瘤的19.1%,占良性肿瘤的89.2%；全部173例肿瘤中男性有94例占54.3%,女性有79例占45.7%；在136例恶性肿瘤中，男性有84例占61.8%,女性有52例占38.2%；在99例透明细胞癌中，男性有61例占61.6%,女性有38例占38.4%；在37例良性肿瘤中，男性有10例占27.0%,女性有27例占73.0%；在33例血管平滑肌脂肪瘤/错构瘤中，男性有9例占27.3%,女性有24例占72.7%o由此可看出，恶性肿瘤是肿瘤导致肾切的主要因素，而最常见的是肾透明细胞癌，透明细胞癌中男性较多；良性肿瘤导致的肾切除最常见为血管平滑肌脂肪瘤/错构瘤，而其中又以女性较多。恶性肿瘤是肿瘤致肾切除主要原因，恶性肿瘤若得到早期确诊，不少患者也可采取肾部分或单纯肿瘤切除，肾脏得以保留部分功能；而良性肿瘤若就诊过迟，错过最佳治疗时机，肿瘤日渐增大，最后也不免被迫切除整个肾脏。肾、输尿管结石:贵州是结石高发地区，大部分患者健康意识不高或因经济原因，症状不重便不就诊，导致结石梗阻、感染、肾脏积水严重，再就诊时肾脏已严重损害或无功能，最终导致肾切除。行经皮肾镜碎石术、输尿管肾盂镜检+碎石取石术、肾脏切开取石术等手术后，有结石复发者再次手术时发现有的存在肾输尿管狭窄、梗阻、感染等，导致肾脏切除；部分患者结石复发率较高，行多次碎石取石手术，最终肾脏受损较重导致切除。肾结核：本组46例肾结核中，左肾结核21例，右肾结核25例，有肾自截7例，患者多因误诊、未及时就诊以及未有效抗结核治疗或规律抗结核治疗导致肾切除。肾输尿管畸形：根据以上资料，UPJO和输尿管狭窄或闭锁是最常见畸形，各自在所有畸形中占比均为42.4%,输尿管狭窄或闭锁虽然和UPJO比例一样，但不排除存在非先天的结石术后导致的输尿管狭窄或闭锁，UPJo早期无明显症状，故不易发现，该组UPJO均为肾脏重度积水严重破坏肾功能导致肾切除；重复肾或输尿管5例占所有畸形的15.2%,同样是就诊过迟导致肾功能丧失而行肾切除术。肾囊性病变：2例皆为囊性病变体积较大行肾切除术。肾损伤：2例肾损伤为外伤导致肾脏损伤严重，出血较多，肾脏损害较大而无法保留行肾切除术。肾积水、慢性炎症或其他因素：慢性肾盂肾炎或输尿管炎长期存在导致肾盂、输尿管狭窄或肾积脓，最后导致肾功能丧失行肾切除术。3.2 防治措施：(1)肾、输尿管结石要加强对人民群众的宣教，宣传结石的诱因及危害，纠正不良生活习惯，定期体检，有腰痛、腰胀等不适要及时就诊；对于结石未达手术指征行保守治疗患者嘱定期随诊，并发肾积水、感染者，积极对症治疗，避免症状加重导致肾功能进一步损害；对于肾功能严重受损患者，要严格把握肾切除手术指征，尽管肾小球滤过率GFRqOmlmin、肾皮质菲薄小于0.2Cm可作为肾切除指征，但有研究发现对于部分无功能肾行保留肾脏并积极改善肾功治疗后肾功能得到明显改善。肾切除术指征不是简单的一两条指标，应该个体化的根据个人体重、年龄、尿量、尿PH值、尿比重、肾GFR、肾动脉血流阻力指数、患肾皮质厚度，根据是否合并感染及感染严重程度，是否合并糖尿病、高血压、心脑血管病、结核、免疫系统疾病、内分泌疾病等慢性疾病，同时要对患侧肾及输尿管条件及对侧肾功能进行综合评估。对于行结石手术者，如肾切开取石、PCNL.ESWL等，要完善术前检查、风险评估及手术方式选择，防止术中、术后肾大出血是降低切肾率的关键，据王天培等报道，98例切肾病例中，因术中、术后大出血导致切除肾脏有5例，占5.1%。取出的结石建议做结石成分分析，针对特定性质的结石可从生活习惯、药物等方面预防结石的复发。(2)肾或其他泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤早期症状不明显，当出现明显血尿时提示肿瘤已经处于中晚期，应提高人们对疾病的认识及健康素养，做到疾病的早期预防，早期诊断、早期治疗。其次，把握精准的手术方式适应症，也能避免全肾切除导致的肾功能丢失；对于肿瘤直径*cm可行肾脏部分切除术，如此可保留部分肾脏功能；在董毅等的研究，与RN(根治性肾切除术)相比，PN(肾部分切除术)治疗次5岁CTl2期肾肿瘤患者的围手术期风险可控，并能保留更多的肾功能，可降低术后慢性肾功能不全的发生率；晁流等的研究也证明保留肾单位手术较根治性手术对患者肾功能的损伤更小。(3)肾结核肾结核往往是由肺结核播散而来，肾结核的症状主要是尿路刺激症状，如尿频、尿急、尿痛，伴或不伴低热、盗汗，早期发现、早期治疗大多都能临床治愈，晚期结核不仅治疗效果差并且患者要承受更多的痛苦和压力；不少患者因结核症状不典型常被误诊，导致明确诊断时已处于晚期，肾功能已严重被破坏；所以要求医生提高对肾脏结核诊断水平，对于非典型肾结核更要熟练掌握其诊治；对于可疑结核或复杂性结核可建议患者至结核专科行更专业的诊治；要加强对患者及患者以外的人群进行疾病知识普及，可推广在社区或线上进行科普教育。(4)肾输尿管畸形肾输尿管畸形属于先天性畸形，其导致肾切主要是由于患者就诊过晚，错过最佳治疗时机，肾脏重度积水，肾功能严重损害，最后被迫行肾切除术。因此，应早期诊断和治疗，可针对婴幼儿行B超联合CTU检查，做到及早的诊治而预防肾切。总之，预防肾切除最重要的是做到疾病的早期预防、早期诊断、早期且合适的治疗，而加强健康教育、提高人民健康素养是重点，这需要对人们进行广泛的科普和知识宣教，而我们医务工作者任重道远。参考文献：1曾青，何乐业，蒋先镇，等，肾切除原因及防治对策J.实用预防医学，2005,12(5):1188-1189.2邵雄杰，湛海伦，周祥福，等，梗阻性无功能肾切除指征的探讨J.中国临床实用医学,2009,3(9):72-74.3王天培，王征福，龙治兴，等.上尿路结石切除肾脏原因分析J.贵州医药，2007,31(6):528.4董毅，王正，王辉，等，肾部分切除术与根治性肾切除术治疗老年CTl2期肾肿瘤围手术期指标及肾功能随访分析J.中华泌尿外科杂志，2019,40(5):351-355.5晁流，刘宁，甘卫东，等,保留肾单位术与根治性肾切除术对肾功能影响的比较J中华腔镜泌尿外科杂志，2017,11(6):393-397.6石结武，陶凌松，周林玉，等.52例肾结核诊治难点分析J.浙江医学，2020,42(24):2678-2679.