医嘱管理制度.docx

医嘱管理制度一、总则1.医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。用于病员的各类药品、各项检查、操作均应下达医嘱。2 .下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。3 .医嘱书写要求：(1)医嘱内容必须完整、准确、清楚，格式规范。(2)药物医嘱的书写要求见处方管理规定。(3)麻醉处方的书写要求见麻醉药品管理制度。(4)医嘱不得涂改，如须更改或撤销时，应用红笔填取消”字样并签名。(5)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。4 .医嘱种类：分长期医嘱、临时医嘱。(1)长期医嘱：有效期大于24小时。(2)临时医嘱：有效期在24小时之内、只执行一次,并且应在短时间内执行，有时必须立即执行的医嘱。5 .执行医嘱时要做到“三查七对”。护士做到班班查对医嘱，每日总查对一次，每周护士长至少参加总查对1次,并有记录。6 .医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。7 .根据病情变化，需及时更改医嘱。8 .医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。9 .药剂师/护士对有疑问的医嘱必须询问清楚后才可确认/执行。二、自动停止的医嘱患者转科后所有医嘱即自动停止，必须重开医嘱。三、口头医嘱1.适用范围：紧急抢救急危重患者，除紧急抢救急危重患者外，医师不得使用口头医嘱。10 因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，医师应用普通话清晰地读出药物名称、剂量、用药途径并复读两遍以上确认，护士应当复诵两遍，得到医师确认无误后使用，并记录。11 应在2小时内完成已执行的口头医嘱的补记，医生离开现场之前，应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确认后方可离开。12 特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱。13 执行口头医嘱的注射医嘱时，不要把液体瓶、安甑遗弃，以作为核对时使用。14 建立双人查对医嘱制度，确保口头医嘱的正确实施，保证病人安全，确保医疗记录和护理记录的一致性。