急性感染急诊与灾难医学第二版配套课件.ppt
急诊与灾难医学,第十二章 急性感染,急诊与灾难医学,第十二章 急性感染：王育珊,定 义,急性感染（acute infection）是指短时间内（72小时）致病微生物导致机体组织、器官炎性改变，但临床表现并不完全相同的一类疾病。其临床共同特征表现为急性发病，有明确或隐匿的感染病灶及相关症状或体征，可伴有或不伴有发热，白细胞增高或降低。严重者可发生感染性休克，病原体侵入血液并繁殖可引起菌血症或病毒血症，治疗不及时可因多脏器功能衰竭导致死亡。,第十二章 急性感染：王育珊,概 论,急性感染多由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等病原微生物引发，所涉及的部位可由浅表组织到深部器官，故而临床表现复杂、多样；有时感染的临床表现虽然典型，但感染部位却难以确定，甚至可以感染性休克为临床首发表现；特别是目前临床上广义的急性感染还涵盖了传染性疾病，因此，急性感染既是急诊最常见的一类急症或危症，又可能是在短时间内难以诊断和处理的棘手病症。,第十二章 急性感染：王育珊,诊断与鉴别诊断,二,第一节 诊断与处理原则,第十二章 急性感染王育珊,第十二章 急性感染：王育珊,真菌感染,不同急性感染的基本临床特点,一,急性细菌感染,4,急性病毒感染,1,2,支原体感染,3,其他微生物感染,5,第十二章 急性感染：王育珊,急性细菌感染,细菌是急性感染最常见的致病微生物，急性细菌性感染约占各类急性感染的半数以上，也是临床急诊最常见的感染类型。急性细菌性感染可由革兰氏阳性或阴性菌引起，也可能是多种细菌混合性感染。,第十二章 急性感染：王育珊,急性细菌性感染的临床特点,发热典型体征 表浅部位化脓性病灶红、肿、热、痛 深部感染局限性或放散性压痛、器官 功能障碍白细胞增高细菌涂片或培养阳性感染生化标志物 C反应蛋白（CRP）降钙素原（PCT）,第十二章 急性感染：王育珊,C反应蛋白（CRP）,血清C反应蛋白是急性细菌性感染和组织损伤时，快速释放的一种主要急性期蛋白。大多数细菌感染均可引起血清CRP水平明显升高，并与感染严重程度呈正相关，具有较高早期诊断敏感性，而病毒感染时CRP水平一般无明显改变。所以可将CRP作为细菌性感染诊断和与病毒性感染鉴别诊断的首选指标。此外，由于在炎症恢复期CRP水平下降速度快,故也可利用此特性用以评价抗生素治疗效果。,第十二章 急性感染：王育珊,降钙素原,PCT是一种无激素活性的糖蛋白，也是降钙素(CT)的前体，感染发生时降钙素原升高与感染程度呈正相关，而局部感染患者PCT一般不升高或仅轻微升高，因此，也可将其作为判定细菌性感染的良好指标。,第十二章 急性感染：王育珊,急性病毒感染,病毒感染,病毒所致急性感染一年四季均可发生，尤以冬春季节发病率较高。多种传染性疾病与病毒感染密切相关，特别是近些年发生的SARS病毒、H1N1禽流感病毒所致的肺炎，不但具有较强的传染性，而且具有较高的死亡率。,第十二章 急性感染：王育珊,急性病毒感染的临床特点,病毒感染,发 热白细胞降低病毒抗原检测 利用核酸杂交技术 及PCR技术检测病毒核酸 利用疫荧光标记技术、化学 发光技术检测组织细胞内的 病毒抗原和细胞外游离病毒抗原,第十二章 急性感染：王育珊,支原体感染,支原体是介于细菌和病毒之间的一群原核微生物，临床上引起人类最常见的疾病是支原体肺炎，与细菌、病毒等其他微生物所致肺炎常不易鉴别。但支原体肺炎也有其临床特征，鉴别时应注意。,支原体感染,第十二章 急性感染：王育珊,支原体感染,支原体感染的临床特点,发热临床特征 起病相对较缓，多类似上感表现 特征表现为阵发性无痰性刺激性呛咳白细胞正常或略偏高，分类大致正常，个别 淋巴细胞比例高病原学检查血清支原体抗体Ig-M是首选 分离培养、PCRX线检查 缺乏特异性改变,第十二章 急性感染：王育珊,真菌感染,真菌感染的临床特点,真菌性感染一般多为浅表组织的感染，临床较易辨认和诊断，而全身性侵袭性真菌性感染并不多见。近年来随着医疗保健水平的提高，疾病谱发生了一定改变，社区内全身性侵袭性真菌性感染有所增加，但此类患者仍多见于医院获得性肺炎或免疫力低下、营养不良等长期应用广谱抗菌素、化疗药物、器官移植服用免疫抑制药物的患者。目前临床采用的G试验和GM试验有利于对侵袭性真菌性感染进行判断。,第十二章 急性感染：王育珊,其他微生物感染,寄生虫和衣原体、螺旋体、立克次体等其他微生物也可以引起急性感染，但在急诊相对少见。,第十二章 急性感染王育珊,诊断与鉴别诊断,二,第十二章 急性感染：王育珊,诊断与鉴别诊断,诊断思维,诊 断,鉴别诊断,1.急性感染的分类,2.病 史,3.症状与体征,诊断流程,1.血液病和恶性肿瘤,2.变态反应疾病,3.结缔组织病,4.其他,第十二章 急性感染：王育珊,1.急性感染的分类,方法很多，按致病微生物进行分类临床最常用。,最便捷的分类方法是将急性感染分为两大类：,一、诊断思维方法,第十二章 急性感染：王育珊,医院获得性感染,所谓医院获得性感染是指原无感染的患者在住院期间获得的 感染，包括在住院期间发生的感染和在住院期间内获得的致病微生物引发的出院后短时间内（72h）发生的感染。医院获得性感染可分为：内源性感染：又称自身感染，是指各种原因引起的患者在医院 内遭受自身固有或定植病原体侵袭而发生的感染。外源性感染：又称交叉感染，是指各种原因引起的患者在医院 内遭受非自身固有病原体的侵袭而发生的感染。,第十二章 急性感染：王育珊,病 史,急性感染由于致病原不同、引发感染的部位不同、患者年龄、性别、身体基本素质和有无基础病，以及用药史的不同，临床表现可有较大差异，详细询问病史不但有利于临床诊断，也有利于鉴别诊断。按系统询问病史是急诊便于诊断、不易漏诊的简便思维方式。,第十二章 急性感染：王育珊,症状与体征,1.局部感染神经系统感染 发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，严重者可发生抽搐或昏迷，查体多可见项强及病理性反射上呼吸道感染 往往缺乏特异性症状，头痛、轻咳、流涕 最常见，部分可伴有鼻塞，咽部充血或扁桃体肿大，表面 常附有脓点或脓性分泌物。下呼吸道感染 典型症状是咳嗽、咳痰，严重者常伴有 气短、喘息或出现呼吸困难，查体可见呼吸急促、甚至 发绀，肺部听诊可闻及干性或湿性罗音。,第十二章 急性感染：王育珊,胃肠道感染 恶心、呕吐、腹痛、腹泻，可伴有食欲不振、脱水、乏力，查体常在上腹部、左下腹部或全腹部不定位的 轻度压痛、不伴有反跳痛，肠鸣音可增强或亢进。腹腔器官感染 与胃肠道感染相似，但可伴有黄疸、放散性 疼痛，查体多于感染器官相应腹部可触及明显压痛，如同时 伴有反跳痛、腹肌紧张及肠鸣音减弱、消失常提示炎症波及 腹膜，或器官发生梗阻或穿孔。泌尿系感染 尿急、尿频、尿痛是急性泌尿系感染特有的症 状，部分患者可伴腰痛、血尿或脓尿。查体多无阳性体征，部分患者可有下腹正中压痛或肾区叩击痛。,症状与体征,第十二章 急性感染：王育珊,症状与体征,2.全身感染 脓毒症是全身性感染的典型代表，如若在血中培养出细菌、病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症。临床上常表现为寒颤、高热、呼吸急促，心率加快等；严重者可由于血流动力学改变引起休克，以及器多官功能障碍或衰竭。,第十二章 急性感染：王育珊,诊 断,一般急性感染诊断多不困难，如若有突然或短时间（72小时）内发生发热或低体温，白细胞总数增高或降低，同时能确定感染病灶部位并有相关的症状与体征时临床诊断多可确立（诊断流程详见下页图）。如患者仅以某些临床症状为首发表现则需结合查体和辅助检查进一步确定。明确病原学是急性感染诊断最困难的问题，虽然临床上绝大多数急性感染是由细菌引起，但诊断时要注意非细菌性感染和传染性疾病。,第十二章 急性感染：王育珊,白细胞,常见急性感染诊断流程图,注：易感因素：免疫力低下营养不良长期应用广谱抗菌素化疗药物应用器官移植应用免疫抑制剂,第十二章 急性感染：王育珊,鉴别诊断,其他,血液病与恶性肿瘤,4,变态反应疾病,1,2,结缔组织病,3,第十二章 急性感染：王育珊,鉴 别 诊 断,1.血液病与恶性肿瘤：白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等疾病通常可以表现为发热、贫血、乏力、出血、白细胞计数增高或降低、肝脾肿大或淋巴结肿大，如检查无感染性病灶，以及病原学与血清学检查均为阴性，或一定时间内抗菌素治疗无效应注意此类疾病的可能，必要时可通过骨髓涂片常规检查以进行鉴别。2.变态反应疾病：如药物热、血型不合的输血等常在应用某种药物或输血后随即发生高热，甚至寒战、皮疹，以及呼吸困难、血红蛋白尿等，但不具备感染的证据。,第十二章 急性感染：王育珊,3.结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动 脉炎、混合性结缔组织病等常有长期不规则发热，有 不同程度的皮肤、关节、内脏损害，病情可反复发作 与缓解交替，辅助检查多有血沉增快，免疫球蛋白增 高，抗核抗体阳性，但一般白细胞总数不高、抗菌素 治疗无效。4.其他：如甲状腺功能亢进、甲状腺危象、严重失水或 出血，热射病、中暑、脑出血、内脏血管梗塞、组织 坏死等均可以出现发热、白细胞增高等改变。但相关 病史和临床特点有助于鉴别，一般诊断不困难。,鉴 别 诊 断,第十二章 急性感染王育珊,第十二章 急性感染：王育珊,急诊处理,抗菌素,第二节 社区获得性感染,第十二章 急性感染王育珊,第十二章 急性感染：王育珊,主要教学内容,诊断与鉴别诊断,3,第十二章 急性感染：王育珊,一、定 义,社区获得性感染(community acquired infection，CAI)是指在社区条件下（医院外）发生的感染，因而此类感染涵盖了医院内获得性感染以外的所有不同类型感染引发的疾病。一般急诊就医的感染性患者绝大部分为社区获得性感染。,第十二章 急性感染：王育珊,概 述,CAI可由细菌、病毒、真菌、支原体或衣原体、寄生虫等病原微生物引起。CAI与医院获得性感染（hospital acquired infection，HAI）最主要的区别是致病菌耐药性及对预后影响的不同。,第十二章 急性感染：王育珊,二、临床分类及特点,4,急性上呼吸道感染,急性扁桃体炎或化脓性扁桃体炎,急性下呼吸道感染,急性感染性腹泻,急性泌尿道感染,急性胆囊胆道感染,神经系统感染,皮肤软组织感染,全身性感染,第十二章 急性感染：王育珊,急性上呼吸道感染,可有地域性流行或非流行史。以劳累、着凉为诱因。突发出现咳嗽、咳痰、流涕、鼻塞、流泪、打喷嚏、咽痛 等症状。可有口咽部充血或局部扁桃体轻微肿。多由局部定植菌或病毒引起。,第十二章 急性感染：王育珊,急性扁桃体炎或化脓性扁桃体炎,明显的咽痛，吞咽时为著，多伴高热，可发生寒战。咽部充血，扁桃体明显增 大、充血，覆有或不覆有 脓点、脓苔，颌下淋巴结 肿大、触痛。多由化脓性球菌所致，也可由病毒性感染并发细菌感染引起。,第十二章 急性感染：王育珊,急性下呼吸道感染,咳嗽、咳痰，伴有气短、喘息或出现呼吸困难。呼吸急促、肺部听诊可 闻及干鸣音或水泡音。分为急性气管炎、急性支气管炎和肺炎。,第十二章 急性感染：王育珊,急性感染性腹泻,腹泻是指排便次数明显增多、粪质稀薄或呈水样、或混有未消化食物、脓血、粘液等异质成分的一类疾病。以急性细菌性食物中毒最为常见。一年四季均可发病，夏季发生率最高。,第十二章 急性感染：王育珊,急性感染性腹泻,以不洁饮食为诱因，可为个体发病也可为群体发病。进食后发病，潜伏期短、突然爆发。以急性腹泻、呕吐为首发症状，可伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。可有上腹部、左下腹部或全腹部不定位的轻度压痛，不伴有反跳痛，多伴肠鸣音亢进。,第十二章 急性感染：王育珊,急性感染性腹泻,第十二章 急性感染：王育珊,急性感染性腹泻,空肠弯曲杆菌肠炎,病毒性肠炎,第十二章 急性感染：王育珊,急性泌尿道感染,尿频、尿急、尿痛、血尿或脓尿，可伴有发热、腰痛、小腹痛等。多无阳性体征，可有下腹正中压痛或肾区叩击痛。尿常规与尿培养检查有助于临床诊断及抗菌素选择。大肠埃希菌是社区泌尿系统感染的主要病原菌。,第十二章 急性感染：王育珊,急性胆囊胆道感染,包括急性胆囊炎和急性胆管炎。90以上由胆囊结石引起。伴有或不伴有放散性的右上腹部疼痛，恶心、呕吐、黄疸、发热等症状或体征。腹部超声、白细胞检测、肝功能检查有利于诊断和鉴别诊断。,第十二章 急性感染：王育珊,革兰阴性杆菌,急性胆囊胆道感染,致病菌,革兰阳性球菌,厌氧菌,第十二章 急性感染：王育珊,神经系统感染,发热、头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，严重者可发生抽搐或昏迷。查体多有项强及病理性反射。头部CT、脑脊液、白细胞检测对诊断有一定价值。,第十二章 急性感染：王育珊,皮肤软组织感染,以外伤性局部感染、毛囊炎、皮肤湿疹、痤疮、脓疱疮、皮炎、甲周炎等为常见。典型临床表现为感染局部浅表组织的红、肿、热、痛及功能障碍，感染局部常有触痛，甚至挤压后有脓液排出。,第十二章 急性感染：王育珊,全身性感染,脓毒症是全身性感染的典型表现。血中培养出细菌、病毒等微生物时又可称为菌血症或病毒血症。常表现为寒战、高热、呼吸急促，心率加快。,第十二章 急性感染：王育珊,全身性感染,脓毒症,感染性休克,MODS/MOF,第十二章 急性感染：王育珊,诊断与鉴别诊断,诊 断,社区条件下突然发热或出现低体温,不同组织、器官独有的临床症状或体征,白细胞总数增高或降低,辅助检查,第十二章 急性感染：王育珊,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断,发病地点,患病部位,临床特点,第十二章 急性感染：王育珊,急诊处理,第十二章 急性感染王育珊,第三节 社区获得性肺炎,第十二章 急性感染：王育珊,主要教学内容,定义,1,致病微生物及流行病学,2,临床特点,3,急诊处理,4,第十二章 急性感染：王育珊,一、定 义,社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)性炎症，包括由于其他原因入院，但具有社区病原体潜伏、并在入院后短期（48h）内发病的肺炎。CAP是严重威胁人类健康的常见感染性疾病之一，是急诊门诊最常见的肺炎类型。,第十二章 急性感染：王育珊,二、致病微生物及流行病学,引发CAP的致病微生物的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在明显差异，而且随着时间推移不断发生着变迁。特别是近年医院内耐药菌感染增加对社区菌群的影响，耐药菌感染的CAP有增高趋势。一般依CAP感染致病微生物的不同，可将常见感染微生物分为以下几种类型。,第十二章 急性感染：王育珊,二、致病微生物及流行病学,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌,第十二章 急性感染：王育珊,二、致病微生物及流行病学,第十二章 急性感染：王育珊,二、致病微生物及流行病学,病毒性CAP以甲型、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠状病毒感染为常见，冬春季节为高发时间段，大多呈区域性散在发生。但近年来由冠状病毒变异产生的SARS病毒和H5N1禽流感病毒所致的CAP呈现出在一定范围内暴发性流行的特点，而且具有较强的传播性和致死率。,第十二章 急性感染：王育珊,二、致病微生物及流行病学,随着临床对非典型病原体检测方法的改进，非典型病原体的检出率不断增高，因此其在CAP中的致病性受到重视。目前认为肺炎支原体感染在非典型病原体所致的CAP中占到首位，其次为肺炎衣原体，冬季发病率明显高于其他季节。,第十二章 急性感染：王育珊,二、致病微生物及流行病学,由真菌所致的CAP并不多见，一般此种类型肺内炎症多为医院获得性，特别是合并有基础疾病或免疫力低下的老年人感染比例较高。常见的致病菌为白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。,由不同致病微生物混合感染所致的CAP近年来成为临床上一个值得关注的问题，细菌合并非典型病原体或病毒感染是常见的混合感染形式，其中以肺炎链球菌合并肺炎支原体或病毒感染较为多见。,第十二章 急性感染：王育珊,三、临床特点,第十二章 急性感染：王育珊,三、临床特点,特定状态下易导致CAP的病原体,第十二章 急性感染：王育珊,三、临床特点,第十二章 急性感染：王育珊,三、临床特点,第十二章 急性感染：王育珊,三、临床特点,主要特征表现：细菌性肺炎往往病变范围较大，多呈肺叶、多肺叶、一侧肺甚至两侧肺分布；非细菌性肺炎可为肺小叶或肺段分布，也可演变为肺叶病变，但一侧肺或两侧肺同时发生病变相对少见，病变改变多以网织和磨玻璃影为主，可见局部肺萎陷及病变内支气管扩张影。,胸部X线检查：,第十二章 急性感染：王育珊,三、临床特点,以上14项中任何1项加第5项，并能除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等肺部疾病，即可建立临床诊断。,第十二章 急性感染：王育珊,三、临床特点,第十二章 急性感染：王育珊,三、临床特点,凡符合CAP诊断条件，同时伴有上述情况中的一种或一种以上，可诊断为重症肺炎,第十二章 急性感染：王育珊,三、临床特点,鉴别诊断：流行性感冒 上呼吸道感染 肺结核 吸入性肺炎 肺脓肿 肺癌,第十二章 急性感染：王育珊,四、急诊处理,对于无需留观者首选口服抗菌素类药物。对于需要留观者在给予抗菌素药物之前，常规进行微生物学检查，然后再经验性选择药物。应结合抗菌素敏感试验选用敏感药物。对怀疑流感病毒感染者，不推荐联合应用抗菌素治疗。对于危及生命的细菌性重症肺炎，建议早期采用广谱 强效抗菌药物。抗菌素疗程应视不同病原菌、病情严重程度决定，可 于热退或主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药。但对 非典型病原体感染者疗程略延长。,第十二章 急性感染：王育珊,四、急诊处理,不同人群CAP急诊初始经验性抗菌素选择,非典型病原体感染可选择大环内酯类抗菌素或阿奇霉素，疗程应为 1014d；嗜肺军团菌感染者疗程应为1021d。对怀疑病毒感染的患者一般不必选择抗病毒药物，对伴有典型流感 症状(发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状)、发病时间 2d 的高危 CAP患者可应用抗病毒治疗。,第十二章 急性感染：王育珊,四、急诊处理,疗效评价：,第四节 脓毒症,周荣斌,主要教学内容,指在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注,指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,由感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,脓毒性休克,脓毒症,严重脓毒症,一、概 念,二、病理生理机制,内皮细胞和微循环变化,病理生理机制,凝血机制变化,三、临床特点及诊断标准,临床特点,组织灌注变 化,血流动力学,全身表现,感 染,代谢变化,器官功能障碍,1.临床特点,2.诊断标准,一般指征,炎症反应指标,血流动力学指标,组织灌注指标,器官功能障碍指标,脓毒症,发热 心率90次/分 呼吸30次/分 意识状态改变 明显水肿 高糖血症,白细胞增多 C反应蛋白 正常值2个标准差 降钙素原正常值2个标准差,低血压 混合静脉血氧饱 和度70%心排出指数 3.5L/（minm2）,低氧血症 少尿，肌酐增加 凝血异常 血小板减少 腹胀 高胆红素血症,高乳酸血症（乳酸3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长 2秒或皮肤出现花斑,PIRO 系统（2001）,P(Predisposition):素因 指脓毒症病人病前的基本状态、对疾病和治疗的反应性及对脓毒症的易感性（遗传背景与基因多态性）I(Infection/Insult):感染/病损 主要涉及感染的部位、性质、程度和药物敏感性等R(Response):机体反应 要求有能够反映机体反应特征的物质作为标记物。对于新发现的介质等物质，需要进行流行病学的研究，以确定它们是否有助于对病人进行分层O(Organ dysfunction):器官功能障碍 希望建立一个类似肿瘤病人诊断的TNM系统，清晰而又准确地反映器官功能障碍程度,分阶段诊断系统（Staging system）,四、治 疗,脓,毒,症,抗感染治疗 糖皮质激素 低潮气量通气,器官功能 监测和支持,液体复苏,对症治疗,1补液补液使CVP达到812mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或 ScvO2）70%,早期目标治疗,1.液 体 复 苏,早期目标治疗,2.抗感染治疗,经验性抗感染治疗采用覆盖可能致病微生物的广谱、有良好组织穿透力的抗生素经验性抗生素治疗4872小时后，应根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择针对性抗生素治疗，抗感染疗程一般为710日积极寻找感染灶，以达控制感染灶的目的,3.糖皮质激素,大剂量糖皮质激素并不能提高脓毒症患者的生存率，可增加二重感染的机会使病情恶化。中等剂量的氢化可的松治疗有利于早期高循环动力脓毒性休克的逆转推荐静脉给予氢化可的松200300mg/d，分34次给药，连续7日。如患者有使用皮质激素史或因内分泌治疗的需要可继续维持激素治疗。,1.pH值7.27.52.PaO25860mmHg或 血氧饱和度90%,1.潮气量 6ml/kg2.平台压30cmH2O3.PEEP 518cmH2O4.允许高碳酸血症,方 法,目 标,4.低潮气量通气,对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低,血流动力学稳定,无新的潜在严重疾患,如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管,对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足,可唤醒,呼吸机 停用指征,呼吸机停用指征,5.器官功能监测及支持,常规监测患者血流动力学、呼吸、凝血功能监测胃肠黏膜pH可及时发现胃肠道功能状态和组织氧利用的变化监测机体肝功能情况监测肾功能：尿量、血肌酐、尿素氮监测患者意识：Glasgow昏迷量表,6.对症治疗,一般治疗 镇静药、止痛药和神经肌肉阻断剂 控制血糖 肾脏替代治疗 碳酸氢钠治疗 预防深静脉血栓 预防应激性溃疡 免疫调理和中医中药,第十二章 急性感染：王育珊,谢 谢,
