急性心包炎心电图表现的若干新概念.ppt
急性心包炎心电图表现的若干新概念,浙江大学医学院附属二院心内科吴 祥 蔡思宇,内容提要,急性心包炎的阶段急性心包炎心电图表现的若干新概念 心律 ST段抬高 PR段偏移 T波改变 其他 鉴别诊断实例心电图分析,急性心包炎心电图表现的四个阶段,A,B,图1 急性心包炎心电图A：起病后第1天。I、II、aVL、aVF和V4-V6导联ST段抬高，aVR、III导联ST段压低。B：12天后。ST段恢复正常，I、aVL、V5、V6导联T波倒置。A与B：aVR导联PR段抬高，而II、aVF、V2-V6导联PR段压低。,C,D,图1 急性心包炎心电图（续）C：7周后。I、aVL、V4-V6导联T波倒置加深。D：12周后。I、aVL导联T波仍有轻微倒置，I导联与左胸导联ST段抬高仍未恢复正常。C与D：PR段无明显改变。急性心包炎患者虽然症状已消失，但ST段与T波完全恢复正常需要数月。,不典型心电图表现,仅表现为弥漫性T波改变而不出现ST段抬高但可有PR段偏移心外膜下心肌炎症较轻原有心脏病变药物或电解质紊乱,图2 急性心包炎的不典型心电图表现患者，女性，29岁，胸痛后4天记录。心电图显示广泛导联T波倒置，而ST段未见抬高。,1.心 律,窦性心律或窦性心动过速偶有窦性心动过缓者如甲状腺机能减退症并发心包积液目前临床研究认为急性心包炎本身不会引起心律失常，一旦发生应考虑基础心脏疾病所致。Bruce和Spodick报道44例心包炎患者中，3例发生心律失常者均为冠心病，2例房颤、1例室速患者为心肌梗死并发心包炎。Spodick回顾性分析100例急性心包炎患者中，7例发生心律失常，其中5例为房颤，1例为交界性心动过速，另1例为房扑，均有基础心脏疾患尤其是瓣膜病。,2.ST段抬高,急性心包炎症累及心外膜下浅层心肌引起心外膜下心肌炎（subepicardial myocarditis），并产生损伤电流，导致心室肌复极异常，在心电图上表现为广泛ST段偏移及T波改变。ST向量几乎与QRS波电轴平行朝向心尖，亦即朝向左下和向前，故除aVR、V1导联（有时V2或aVL）ST段压低外，其余导联如I、II、aVF及V2-V6导联抬高，由于额面ST向量指向II导联，故II导联抬高最明显而III导联ST段接近等电位线。,2.ST段抬高,心包炎时深层心肌无损伤，故ST-T改变幅度小，ST段抬高一般不超过0.5mV，不出现病理性Q波，且无对应性ST段改变。急性心包炎时广泛导联多呈凹面向上抬高（图3），但在不同导联其抬高形态可有变化（图4）。,图3 急性心包炎心电图患者，男性，22岁，急性病毒性心包炎。心电图表现II、III、aVF和V2-V6导联ST段呈凹面向上抬高（箭头示），肢体导联ST段抬高以II导联最明显，aVR导联ST段压低；aVR导联PR段抬高，而I、II、III、aVF、V2-V6导联PR段压低；QRS波和T波电压正常。,I II III aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,图4 急性心包炎ST段和PR段异常表现 II导联：ST段平坦斜上与R波降支构成凹面向上抬高，PR段压低；III导联：ST段呈凹面向上型抬高，PR段压低；V2导联：ST段凹面向上抬高，PR段压低；aVR导联：ST段压低，PR段呈水平型抬高。,3.PR段偏移,传统概念，人们对急性心包炎的心电图诊断往往只重视ST-T的改变，其实PR段偏移也是特征性改变之一。Spodick于1971年首先发现急性心包炎时PR段偏移的现象，指出PR段偏移与ST段抬高的发生率相仿，具有同等诊断价值，其报道的50例急性心包炎患者中41例（82%）有PR段偏移。,3.PR段偏移,急性心包炎PR段偏移的心电图特征PR段偏移向量朝向右上（或右后），故aVR导联（偶见V1导联）PR段总是向上抬高，而多数导联如I、II、III、aVF及V4-V6导联PR段压低以TP段为基线，偏移幅度0.05 0.15 mV不论是抬高还是压低，偏移形态多呈水平型PR段偏移方向与ST段向量相反，故ST段抬高导联其PR段压低，反之，ST段压低导联则PR段抬高，尤以aVR导联更为明显 PR段偏移是否出现与患者年龄、性别、心率及积液量无关,图5 急性心包炎PR段偏移现象aVR导联PR段呈水平型抬高，II导联PR段呈水平型压低。,3.PR段偏移,机理 心外膜下心房损伤（subepicardial atrial injury）产生损伤电流，导致心房复极异常,3.PR段偏移,一般出现在急性心包炎早期第一或第二阶段，亦即抬高的ST段回到等电位线及T波倒置之前可能是急性心包炎最早出现的心电图异常，甚至是唯一可见的心电图改变，具有早期特异性诊断价值,3.PR段偏移,Bruce等报道44例急性心包炎患者中19例（43%）为不典型心电图改变，但临床上均闻及心包摩擦音，7例（16%）无ST段改变，28例（63%）有PR段偏移，其中9例PR段偏移为首发表现，4例为唯一心电图改变。Baljepally报道50例确诊的急性心包炎患者中，27例（42%）有ST段改变，32例（62%）有PR段偏移，其中11例PR段偏移在胸痛第1天即出现，作者强烈提示PR段偏移是急性心包炎最早期的心电图表现。,3.PR段偏移,急性心包炎早期出现PR段偏移的原因可能是由于心房肌较薄，较易损伤，而心室肌较厚，心包炎早期炎症仅局限于表层心肌PR段偏移的出现可早于ST段抬高，甚至是唯一表现，具有较高的特异性。,4.T波改变,急性心包炎的心室复极异常亦可表现为T波改变，一般在第一阶段时T波方向与ST段抬高方向一致，仍为直立，于第二阶段时T波幅度下降变平，第三阶段亦即ST段回到等电位线时，T波开始倒置，第四阶段T波逐渐恢复正常。,4.T波改变,轻型良性心包炎，心电图可在数日内恢复正常，甚至不出现T波倒置。慢性心包炎如结核性心包炎时，T波异常可持续数月之久。有时，T波演变无规律性，如ST段已回到等电位线而T波仍然直立不倒置；相反，ST段仍然抬高时即出现T波倒置。T波倒置很少超过0.5mV，罕见情况下T波呈深而对称地倒置，酷似心肌梗死。,5.其他,急性心包炎时，由于心房、心室除极不受影响，故P波与QRS波正常，不出现异常Q波或QS波。但在心衰伴心包积液、粘液性水肿、慢性缩窄性心包炎、弥漫性心肌病变（心肌淀粉样变性、硬皮病）等心肌受累时，亦可出现QRS波异常和P波切迹增宽。当急性心包炎伴有积液时可出现QRS波低电压及电交替，尤其是恶性心包炎伴大量心包积液时。,II,图6 急性心包炎QRS波电交替现象（electrical alternans）,图7 恶性心包积液、心包填塞患者P波与QRS波电交替（V4导联明显）,鉴别诊断,早期复极综合征急性心肌梗死心肌炎肺梗塞脑血管意外气胸高钾血症心包积气心外膜血肿室壁瘤,急性心包炎心电图表现与早期复极综合征、急性心肌梗死鉴别,鉴别诊断,早期复极综合征（benign early repolarization，BER）是一种正常心电图变异，常见于年轻男性，尤其是黑种人，心电图表现亦呈ST段凹面向上抬高（图9），易与急性心包炎混淆。但BER时ST段抬高常局限于胸前导联，运动后抬高的ST段可回到等电位线，无急性心包炎时ST段抬高的演变过程，QRS波终末常有切迹，J点抬高明显及显著直立T波。V6导联ST段抬高不明显或为等电位线，该导联ST/T比值0.25（图10）则有助于BER的诊断，具有高度敏感性和特异性，如缺少V6导联记录，也可测定V4、V5或I导联的ST/T比值，但敏感性及特异性均下降。,图8 早期复极综合征心电图在QRS波降支上有一抬高的切迹，继以ST段上斜型抬高，以V3-V6导联最明显。,图9 急性心包炎与早期复极综合征心电图鉴别 A：急性心肌心包炎。PR段压低，ST段凹面向上型抬高，T波直立但振幅较低。B：早期复极综合征。ST段与T波构成凹面向上抬高，J点亦抬高，T波直立而振幅较高。,图10 V6导联ST段抬高幅度与T波高度比值的鉴别诊断意义 A：急性心包炎，ST/T比值0.25。B：早期复极综合征，ST/T比值0.25。（注：ST段偏移判断以PR段为基线，T波高度判断以J点为基点。）,A,B,鉴别诊断,急性心包炎的心电图表现与急性心肌梗死鉴别较难，因为两者均有ST段抬高及T波倒置，事实上亦有急性心包炎患者被误诊为急性心肌梗死而接受溶栓治疗导致出血甚至死亡的报道。急性心包炎时II、III、aVF导联ST段抬高，酷似急性下壁心肌梗死（图11），但心肌梗死以III导联抬高最显著，而心包炎以II导联抬高最明显，且aVR导联PR段抬高及下侧壁导联PR段压低、广泛T波改变、QT间期正常均有利于心包炎诊断。急性心肌梗死并发心包炎时可表现为病理性Q波和广泛导联ST段抬高，提示心肌梗死面积大、预后凶险，致使两者鉴别更加困难。急性心包炎与急性心肌梗死的鉴别见图12。,图11 急性心包炎酷似下壁心肌梗死 本例急性心包炎ST段抬高局限于II、III、aVF 导联，酷似下壁心肌梗死，但aVR导联PR段抬高及下侧壁导联PR段压低有利于急性心包炎诊断。,I II III aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,图12 急性心包炎与急性心肌梗死鉴别 A：急性心肌心包炎，ST段呈凹面向上抬高，PR段压低；B：急性心肌梗死，ST段呈弓背型抬高，PR段无偏移。,鉴别诊断,PR段偏移并非心包炎所特有，还可见于心房梗塞外科手术损伤心脏外伤心房转移性肿瘤交感神经兴奋窦性心动过速,实例心电图分析,例一：患者男性，41岁，因咳嗽、咯痰、胸闷、气促伴头痛2天于2001年12月24日入院。查体：T 39、P 110次/min、R 25次/min、BP 110/80 mmHg。神志清，气促，心率110次/min，律齐，未闻及病理性杂音，两肺少许干湿性罗音，腹软，肝肋下2公分，有触痛。胸片示心影普遍增大，右下肺纵隔旁可见肿块病灶，CT检查提示右下中央型肺癌，病灶已侵袭心包征象，心超检查各房室腔及心肌厚度正常，中等量心包积液。临床诊断右侧中央型肺癌伴心包转移，反复多次心包穿刺引流，共引流血性液体1300 ml，继之化疗。,例二：患者女性，30岁，因反复发热伴关节酸痛10余年，再发伴胸闷气促1周于1998年5月23日入院。查体：T 38，P 115次/min，R 20次/min，BP 90/60 mmHg，神清，气促，脸面呈现蝶状红斑，心率115次/min，律齐，无病理性杂音，双肺底少许湿性罗音，腹软，肝肋下2.5公分伴触痛。实验室检查：血沉122 mm/第1小时，抗核因子（ANA）1:320、抗可溶性核抗原（ENA）阳性、抗Smith抗体（SM）阳性、抗核糖核蛋白（RNP）阳性。胸片示心包积液伴右侧胸腔少量积液，心脏超声检查示中等量心包积液。临床诊断：系统性红斑狼疮并发心包积液，经心包穿刺引流出渗出液210ml，并予免疫治疗。,例三：患者男性，53岁，因发热、胸痛、气急20天于2002年5月29日入院。查体：T 38.5，P 112次/min，R 20次/min，BP 100/80 mmHg。气促，无紫绀，心率112次/min，律齐，未闻及杂音，胸骨左缘第3-4肋间可闻及心包摩擦音，右肺呼吸音降低，未闻及干湿性罗音，腹软，肝脾未及，双下肢无浮肿。实验室检查：血沉65 mm/第1小时，血清肿瘤标记物（），PPD试验（），血清抗结核抗体-IgG（），胸部CT示心包积液及右上肺炎症性改变，心超示少量心包积液。临床拟诊：浸润性肺结核、结核性心包炎，给予抗痨治疗，症状改善，现继续治疗中。,例四：患者女性，68岁，因眼睑部浮肿1个月，于2002年2月18日入院。查体：T 38.1，P 65次/min，R 18次/min，BP 130/80 mmHg，气促，眼睑部轻度浮肿，甲状腺无肿大，心率65次/min，律齐，心音偏低，双下肢无浮肿。实验室检查：血沉101 mm/第1小时，血清FT3 1.55 pmol/L、TT4 32.50 nmol/L、FT4 5.49 pmol/L，血清ANA全套（），肿瘤标记物（）。甲状腺B超示双侧甲状腺体积稍增大、回声减低、分布不均匀，胸片示心影轻度增大，心超示中等量心包积液。临床诊断：桥本氏甲状腺炎伴甲状腺功能减退并发心包积液，给予优甲乐等药物治疗。2个月后随诊复查症状改善，心包积液消失。,小 结,约90%的急性心包炎心电图具有特征性改变，其余表现心电图正常或非特异性改变。以弥漫性ST段抬高最敏感，以PR段偏移最特异，且为最早期心电图变化，具有早期诊断价值，值得重视。,谢谢,
