临床麻醉学-温医大-药物依赖与戒断.ppt
,临床麻醉学:第三十七章药物依赖与戒断温州医学院附属第一医院麻醉科徐旭仲,全球各种形式的药物滥用者已逾2亿每年死于药物滥用和相关疾病以及毒品犯罪的人数以百万计药物滥用已成为许多国家仅次于心脑血管疾病和恶性肿瘤的第三位致死病因。,概念,药物耐受性（drug tolerance）是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减退以至消失；或如果获得同样的药物效应需要增加药物的剂量。,概念,药物依赖性（drug dependence）也称物质依赖性（substance dependence）是指药物与机体相互作用所造成的一种精神 状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，目的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于停药所引起的不舒适。,分类,躯体依赖性（physical dependence)精神依赖性（psychological dependence）,概念,强化效应药物或其它刺激引起个体强制性行为。正性强化（positive reinforce-effect）负性强化效应（negative reinforcement effect）,概念,脱毒 指逐渐清除体内毒品，减轻主观难受，减轻可观察或可测量的戒断症状，预防突发中止体内毒品后产生健康风险的治疗过程。,概念,复吸 一般是指经临床脱毒治疗或以其他方式（如强制戒毒）及其他原因（如关押劳教）停止使用依赖性药物一段时间后，依赖个体又重新滥用依赖性药物并形成依赖,依赖性药物分类,麻醉药品：阿片类（如吗啡、二乙酰吗啡哌替啶、芬太尼、美沙酮）可卡因（如古柯叶、古柯糊）大麻类精神药品：镇静催眠药和抗焦虑药，中枢兴奋药及致幻剂。其它：烟草、酒精、挥发性溶媒。,药物依赖的机制,药物依赖的机制及临床表现和诊断,机制,形成和发展的神经解剖学基础(a)细胞和分子机制(b),形成和发展的神经解剖学基础,中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发展。研究表明介导身体依赖和精神依赖的中枢神经部位有明显的差别,参与身体依赖的脑区,蓝斑中脑导水管周围灰质内侧丘脑、下丘脑杏仁黑质苍白球中缝大核延髓旁巨细胞网状核脊髓,药物精神依赖性形成的主要解剖基础,腹侧被盖区，投射到伏隔核（nucleus accumbens,NAc）等中脑-边缘和中脑-边缘-皮层通路，又称中脑边缘多巴胺奖赏系统。,细胞和分子机制,中脑腹侧被盖区内存在极其丰富的多巴胺（DA）能神经元，其投射纤维在伏隔核和前额皮层有密集分布。还有大量GABA能神经元及乙酰胆碱等中间神经元，GABA神经元与DA神经元有突触联系，在生理状态下，中脑腹侧被盖区的DA神经元的活动受到GABA中间神经元的紧张性抑制。伏隔核不仅接受中脑腹侧被盖区的DA神经元的抑制性投射，而且还汇集了PFC、海马、杏仁核等部位由谷氨酸（Glu）能介导的兴奋性传入神经末梢。,DA和Glu等多种神经递质的共同参与,在DA和Glu等多种神经递质的共同参与下对伏隔核突触后神经元发挥调控作用。伏隔核内存在大量DA受体，天然性或药物性激励刺激大多直接或间通过增加DA释放，后者作用于DA受体（主要是D1受体）从而完成奖赏效应。不同的依赖性药物通过不同的机制促进NAc内DA释放，从而产生依赖性。,不同依赖性药物作用的受体信号转导机制,药物依赖的临床表现,精神障碍 戒断症状 中毒 其他相关并发症,（一）渴求与强迫性觅药行为,渴求是精神依赖性的特征。由渴求引起的强迫性觅药行为是造成制毒贩毒、家庭破灭、暴力犯罪等社会问题的根源。,（二）戒断反应,长期药物滥用者一旦中断用药或减少用药剂量就会引起生理功能紊乱即戒断反应。主要症状：精神状态及行为异常躯体症状 自主神经系统症状,阿片类的临床表现,精神状态及行为活动异常;躯体症状有呼吸困难，关节与肌肉疼痛，肌强直，肌无力等;自主神经系统症状如汗毛竖立，瞳孔散大，流泪，恶心等。,大麻类的临床表现,不安、失眠、食欲下降等持续4-5天渐渐消失,神经兴奋剂类表现,持久睡眠全身乏力抑郁饮食过量,镇静催眠类、抗焦虑药及乙醇表现,快动眼睡眠反跳性加强 失眠 深部反射亢进 阵发性异常脑电图 记忆模糊 幻觉,（三）精神障碍,阿片类药物可使人产生一种“飘飘欲仙”的欣快感，滥用者为了追求这种感觉而反复吸食，以至无法靠主观意志控制自己，最终会导致机体产生松弛、沉迷、萎靡不振、冷漠、嗜睡、以及一系列人格改变。,（四）中毒反应,呼吸抑制，表现为呼吸频率减慢，呼吸幅度减弱，及其他病理性呼吸；瞳孔缩小，针尖样瞳孔，光反应减弱或消失；脉搏细弱、心率减慢，血压下降；体温降低，皮肤湿冷，肌肉抽搐或无力，下颌松弛，舌根下坠，甚至阻塞呼吸；少尿或无尿，意识模糊，外周循环衰竭或休克等。,阿片类中毒反应表现,急性中毒反应甚至可致死亡，主要表现有呼吸抑制，瞳孔缩小，脉搏细弱，血压下降，心率减慢，下颌松弛，舌根下坠，少尿，无尿，外周循环衰竭，休克。,大麻中毒临床表现,心率增快眼结合膜血管充血扩张体位性直立性低血压意识不清错觉幻觉,可卡因症状,心动过速血压升高瞳孔散大肌肉抽搐幻想偏执妄想攻击行为,苯丙胺类的症状,多话头痛错乱高烧瞳孔放大食欲丧失,巴比妥类的症状,共济失调、步态不稳吐字不清、理解迟钝、思维困难情绪不稳行为放荡道德观念差中毒性神经病,（五）神经系统损害,长期滥用阿片类药物可导致中枢和外周神经系统、神经细胞或组织不可逆性的病理改变。,（六）迁延性戒断症状,指部分阿片依赖者在急性戒断期过后，仍在相当长一段时间内存在不同程度的戒断症状，主要表现为乏力、食欲不振、心慌、周身不适和顽固性失眠。,（七）继发病变,感 染,长期滥用阿片类药物者机体免疫功能减退，特别是使用不洁注射器注射毒品，极易并发病毒性肝炎、急性肺炎、肺脓肿、性病和获得性免疫缺陷综合征(艾滋病，AIDS）等。,（七）继发病变,对胎儿和新生儿的影响,滥用的药物通过胎盘进入胎儿体内可导致胎儿畸形、发育障碍、流产、早产和死胎。,其他 长期药物滥用还可对心、肺、肝、肾等身体重要脏器产生不同程度的损害。,二、诊 断,病史与临床表现实验室检查,病史采集,主动接受治疗病人，临床诊断容易；强制戒毒需要借助实验室监查；态度很重要，亲切、和蔼、耐心、热情,诊断标准,依赖综合症诊断标准,反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质强烈渴求与耐受性；这种渴求导致的行为已经极大地优先于其它重要活动。,严重程度,症状标准：反复使用精神活性药物，至少2项症状严重标准：社会功能受损病程标准：在最近1年的某段时间内符合症状标准和严重标准,依赖综合症症状标准：反复使用精神活性药物，至少2项,有使用某种药物的强烈愿望；对使用药物的开始、结束、或对剂量的自控能力下降；明知该物质有害，但仍使用；主观希望停用或减少使用，但总是失败；对该药物的耐受性增高；使用时体验到快感或必须用同一物质消除停用导致的戒断反应；减少或停用后出现戒断反应；使用该物质导致放弃其它活动或爱好,戒断综合征,因停用或减少精神活性物质所致的综合症，由此引起精神症状、躯体症状，或社会功能受损；症状与病程与停用前所使用的物质种类和剂量有关。,严重程度,症状标准：停用或减少使用物质，至少3项精神、2项躯体症状；严重标准：症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状；病床标准：起病和病程均有时间限制,精神症状标准：停用或减少使用物质，至少3项；,意识障碍注意力不集中内感性不适幻觉或错觉妄想记忆减退判断力减退情绪改变精神运动性兴奋或抑制不能忍受挫折或打击睡眠障碍人格改变,躯体症状标准：停用或减少使用物质，至少2项；,寒战、体温升高出汗、心率过速手颤加重流泪、流涕、打哈欠瞳孔放大或缩小全身疼痛恶心、呕吐、厌食或食欲增加腹痛、腹泻粗大震颤或抽搐,第五节 药物依赖的治疗原则,预防临床脱毒治疗康复治疗复吸预防和回归社会,药物依赖的治疗，是社会的系统工程,第六节 阿片类药物依赖性病人的麻醉处理,病理生理特点精神障碍营养不良重要脏器功能下降孕妇,二、麻醉处理,麻醉前准备麻醉选择麻醉管理,（一）麻醉前准备,了解患者药物依赖病史 主要是了解患者药物依赖性的成因，药物依赖的种类、时间、剂量及以往中毒和治疗经过了解患者重要脏器受损情况 重点了解患者有无呼吸系统感染和心脏功能受损，有无营养不良，低蛋白血症和肝功能损害及严重程度,全身麻醉 椎管内麻醉 区域阻滞和神经阻滞,麻醉选择,全身麻醉,阿片类药物依赖有一般身体情况较差，术中可能出现戒断症状，一般选择气管插管全身麻醉较为合适;对正在使用依赖性药物者，仍可考虑使用阿片类药物，如芬太尼及其衍生物，且剂量应适当加大;对处于戒毒期的患者，尽量不用阿片类，镇痛的维持以氯胺酮为主，其它全身麻醉药，镇静药，肌肉松弛药的选择尽量避免选择对心、肝、肾功能影响大者;一般认为，药物依赖患者对镇静药和全麻药的耐受性增大，药物效应降低，应增大剂量。,椎管内麻醉,对于时间不长的腹盆腔和下肢手术，也可谨慎施行椎管内麻醉，但由于阿片类药物依赖性患者易发生脊椎感染，术前应仔细检查，尤其注意无穿刺部位的皮肤感染及脊柱畸形和压痛。,区域阻滞和神经阻滞,一般只在简单的清创手术或伤口缝合等短小手术时采用，且术中应严密监护，及时发现局麻药中毒或戒断症状等情况，必要时改行全麻。,(三)麻醉管理,药物依赖患者对麻醉药物耐受性增加阿片类药物依赖患者常合并心肌损害术中可能出现戒断反应术终推荐自然苏醒,第七节 麻醉辅助脱毒,定义,麻醉辅助脱毒ROD是一种由麻醉学、危重病学、精神病学和戒毒领域专家以及相应专业护理人员和社会工作者共同参与的快速戒毒医疗措施。主要是在全身麻醉和深度镇静状态下，用阿片类药物拮抗剂将病人的戒断症状激发出来，并迅速越过高峰期，转入戒毒恢复过程；优点是近期脱毒成功率高、时间短、痛苦少。,一、术前准备,了解患者阿片类药物依赖的品种、时间、剂量，戒断症状发作及先前治疗情况，患者主观上必须有强烈戒毒决心，遵循自愿原则；进行详细的术前体格检查，实验室诊断，重点了解有无呼吸系统感染，有无严重心功能障碍，心率失常和传导系统异常，进行肝肾功能检查。,脱毒过程,监测麻醉诱导麻醉维持诱发戒断症状,监测,常规监测心电图、血压、心率、氧饱和度、尿量、体温等指标为了维持合适的麻醉深度，行脑电双频谱指数、听觉诱发电位和肌肉松弛监测,麻醉诱导,诱导前先给予可乐定皮下注射，抑制交感神经活性，进一步控制症状。必要时增加可乐定剂量，最大可达，给予足够的抗胆碱药，预防使用生长抑素；麻醉诱导一般选择快速诱导法，镇痛药必要进可采用氯胺酮。,麻醉维持,一般用丙泊酚静脉泵注维持，根据脑电监测结果调整给药速度。,诱发戒断症状,最常用的阿片受体拮抗剂是纳洛酮，诱导完成后，先静脉给予试验剂量的纳洛酮1-2mg，若无血压升高，心率增快等表现，静脉注射负荷剂量维洛酮20-30mg，在10-15min内注射完毕，随即以1mg/(kg.h)的速率泵注维持，严密监视。,适应症,患者主观上有要求脱毒的强烈愿望，家属支持，并签署麻醉辅助脱毒知情同意书。有阿片类药物滥用史，戒断症状严重,适应证,传统脱毒方法失败患者由于工作等客观原因，不能接受疗程较长的传统疗法，自愿选择麻醉脱毒,禁忌症,患者依靠阿片类药物镇痛，在没有其他有效的替代药物前，不应采用本方法除阿片类药物外，同时依赖其他药物，如苯二氮卓类、酒精等。急性可卡因中毒者发生心率失常的可能性大，应列为绝对禁忌证,禁忌症,严重心脏病患者，或因药物依赖已经并发严重心脏功能损害者肝功能不全失代偿期慢性肾功能不全,禁忌证,纳曲酮可影响胎儿发育，也可出现与乳汁中，因此，孕妇和哺乳期妇女禁忌精神病患者,并发证,呕吐和腹泻 典型的戒断症状体征，一般在急性脱毒后其严重程度已大为减轻，但许多患者仍然难以难受。呕吐可通过服用制酸药和抗呕吐药预防脓毒症在患者不存在基础感染性疾病的情况下，发生率不高,并发症,心血管系统并发症神经系统肾功能衰竭 偶见,并发症,胃溃疡药物特异质反应甲状腺激素抑制精神病学并发症烦躁不安，自杀倾向，一般发生于脱毒术后3-5天,并发症,死亡主要原因是肺水肿，上消化道返流和误吸颅内出血、血肿戒断症状迁延,THANK YOU,思考题,简述药物依赖性、精神治疗性及戒断综合症的概念,阿片依赖的诊断,诊断标准 根据美国精神病协会制定的诊断标准（DSM-IV），阿片类药物引起的紊乱主要有:阿片样沉醉（opioid intoxification）阿片依赖（opioid dependence）阿片戒断反应（opioidwithdrawal）,阿片样沉醉,近期使用过阿片类药物；临床上有意义的不适行为或心理改变，在使用阿片类药物过程或使用后不久有进一步的进展，如欣快伴有冷漠、烦躁不安、精神运动性兴奋或迟钝、判断力损害、社会和职业功能损害等；,使用阿片或使用后不久瞳孔缩小（严重中毒病人由于低氧血症而瞳孔扩大），并出现下列1个或1个以上体征：嗜睡或昏迷、说话迟钝、注意力和记忆力损害；症状不能用一般内科疾病引起的或其他精神疾病很好解释。,阿片依赖,在12个月以内的任何时间内使用阿片类药物引起的临床上有意义的损害，并表现出下列3个或3个以上的症状：耐受戒断反应药物使用比预期剂量更大，时间更长；,有控制或减少药物使用的愿望或不成功的努力；大部分时间花在获得、使用药物以及使机体的恢复上；放弃或减少了重要的社会、职业和创造性工作；尽管意识到，但仍然使用药物。,阿片戒断,在终止或减少阿片使用，或注射阿片受体拮抗剂的情况下，在几分钟到几天内出现下列3种或3种以上症状者：焦虑（恶劣心境）；恶心或呕吐；肌肉酸痛；流泪或淌涕；瞳孔扩大；竖毛或出汗；腹泻；哈欠；发热；失眠。,标准中的症状引起社会、职业等损害。不能用一般内科疾病引起的或其他精神疾病更好地解释。,临床常用治疗方法,阿片受体激动剂替代递减疗法 可乐定疗法 东莨菪碱综合疗法 中医疗法,阿片依赖脱毒治疗的并发症及防治,顽固性失眠：停止滥用阿片类药物，切断各种恶性刺激来源，改变生活习惯，改善生活条件，与针灸理疗在内的中医药治疗、心理治疗等方法相结合，并辅以适当的镇静催眠药来治疗疼痛：临床治疗可根据癌症三级止痛阶梯疗法知道原则实施个体化用药，同时还可辅以中药、针灸等疗法。,焦虑：苯二氮卓类药物是治疗本病的主要用药，三环抗抑郁药也有一定疗效。美沙酮中毒：最有效的特异性治疗是静脉快速推注纳洛酮0.4mg，根据病人的临床表现，每隔35min重复使用。待病人意识和呼吸恢复后，改用静脉滴注或肌肉注射，纳洛酮至少维持使用12h，在此期间应严密观察病人的生命体征。营养支持,
