肺部感染与抗菌药物的应用.ppt
肺部感染与抗菌药物的应用,一、社区感染与院内感染,(一)社区病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌卡他布朗汉菌、厌氧菌分支杆菌、军团菌支原体、衣原体,社区感染特点起病急肺泡浸润为主病灶吸收慢(慢支、肺气肿、肺癌),首选抗菌素-内酰胺类(青霉素)大环内脂类 以上两类联合用药喹诺酮类,(二)院内病原体肺炎占首位也是致死的主要原因,我院院内感染:G-杆菌79%(大肠、绿脓、克雷伯、不动杆菌)次为金葡(MRSA占60%)ICU病房:鲍曼氏不动杆菌铜绿假单孢嗜麦芽真菌与G+菌相似混合感染占37.7%,二、“正常菌群”与菌群失调,“正常菌群”免疫功能正常,有益无害呼吸道无菌区（鼻窦、隆突下）污染易患病“条件病原微生物”菌群与人体菌群与菌群失调而致病为二重感染,条件致病因素慢性基础病医源留置导管长期大量应用广谱抗菌素激素、化疗、放疗,易造成二重感染的病原金葡肠球G-杆菌(绿脓)真菌厌氧菌,三、病原的诊断,病原诊断错误是治疗失败的重要原因(一)痰涂片与痰培养SGS阴性痰培养阳性多为定植菌或污染菌SGS细菌量少为非化脓性痰提示为定植菌SGS见到被吞噬细胞吞噬的细菌为病原菌痰培养有大量单一细菌生长或与SGS为同一类细菌均为病原菌应结合临床症状评价,痰标本:注意正规留痰方法、时间绿脓杆菌体外快速生长,掩盖真正致病菌的生长,导痰:超声雾化生理盐水或15%氯化钠或20%丙稀乙醇真痰:每低倍视野应25个中性或脓细胞可见肺泡巨噬细胞或支气管上皮细胞,(二)其它病原的诊断方法血培养、胸液检查侵入性方法:气管吸引(TTA)纤支镜防污刷(PSB)经胸壁穿刺吸引(TLA)支气管肺泡灌洗(BAL),四、肺部感染的治疗,(一)假单孢菌斯氏、恶臭、洋葱、腐败、嗜麦芽、铜绿假单孢菌抗假单孢菌药物 酰脲类 头孢他定(复达新)四代头孢(氧头孢稀类)碳青霉稀类(泰能、美平),单环-内酰胺类(氨曲南、卡卢莫南、君克单)氨基糖甙类氟喹诺酮类三代头孢加氨基糖甙类三代头孢加大环内脂类三代头孢加氟喹诺酮类7天易发二重感染,(二)产ESBLs的细菌碳青霉稀类-内酰胺酶抑制剂单环-内酰胺类氨基糖甙类,(三)产AMPC酶的细菌G-阴性杆菌可在:三代头孢-内酰胺酶抑制剂亚胺培南的诱导下产生AMPC酶,治疗:1.枸橼酸杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、克雷伯钢绿假单孢、沙雷氏菌等应限制使用三代头孢、-内酰胺酶抑制剂2.对四代头孢、氨基糖甙类、碳青霉稀类有效,(四)L型细菌多用-内酰胺类使细胞壁缺陷对作用细胞质的抗生素有效(氨基糖甙类、大环内脂类、喹诺酮类、氯霉素、RFP磺胺)停用-内酰胺类易反祖成细菌型,两者可同时存在,(五)菌膜病G-杆菌感染常产生菌膜(藻酸盐)使感染慢性化易发生的菌膜病:慢性呼吸道感染 肺炎反复发作 慢性骨髓炎 亚急性细菌性心内膜炎,特点:慢感急性发作免疫反应(藻酸盐有抗原性)大环内脂类降低免疫复合物可在菌膜上打孔16员环的交沙霉素和麦迪霉素无此作用,五、混合感染,易混合感染者吸入性肺炎肺脓肿院内感染老年人肺炎,混合感染病原菌特点几种需氧菌需氧菌与厌氧菌细菌与真菌针对性抗感染三天无效可能有混合感染,六、细菌的耐药问题,(一)耐药菌株我国MRSA院内81.62%,社区21.84%大肠杆菌对各种喹诺酮交叉耐药60%肺炎双球菌耐药2.5%耐亚胺培南菌株 天然耐药有嗜麦芽窄食单孢、黄干菌属 MRSA铜绿假单孢已出现耐药菌株,(二)造成耐药的原因未针对性用药用药量不足间隔时间过长不必要的预防性用药一段时间反复用几种药,(三)常见耐药菌株的治疗1.MRSA MRSE糖肽类:万古、替考拉宁碳青霉稀类、耐酶-内酰胺加糖甙类2.肠球菌酰脲类、四代头孢、-内酰胺加糖甙类,3.PRP提高青霉素用量四代头孢、环丙沙星、利福平糖肽类、碳青霉稀类,4.嗜麦芽窄食单孢菌 凯伦舒谱生哌拉西林特美汀MSZ co阿米卡星环丙沙星5.绿脓杆菌 头孢他啶或加糖甙类 碳青霉稀类710天改用喹诺酮,七、肺部真菌感染诊治,多为条件致病菌正常人1020%痰中可查到白色念株菌多次从同一部位检出同一种真菌,且量多 查到菌丝或动物接种有致病力治疗:氟-胞咪啶二性霉B制霉菌素康唑类,八、药物热,病情稳定热退又复燃体温高,中毒症状不重常伴全身变态反应症状(皮疹、关节痛、急性咽炎、淋巴结肿大、游走肺浸润、光敏感、白细胞不增高、伊红细胞增高、个别有肝肾损害),九、抗感染疗效评价,临床表现是疗效的主要依据体温、血象、影像三天体温不退或复燃应考虑病原诊断、合并症、混合感染、耐药株、药物热等,十、院内肺炎治疗失败原因,病原诊断错误细菌耐药(菌膜L型)治疗过程中发生继发感染,二重感染抗菌药物选用不当用量不足(毒性过敏)治疗不及时及宿主状态有关,十一、特殊情况用药,1.肾功能减退红、氯、青、甲硝唑、磷霉素、环丙、利福平2.肝功能减退青、头孢、糖甙、糖肽类、酰脲类、多粘菌素3.免疫功能低下广谱、低毒、联合、足量、持续点滴4.妊娠早期利福平、喹诺酮、甲硝唑致畸,十二、常用抗生素的应用及注意点,(一)时间依赖型药物1.-内酰胺类青霉素类对链球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、厌氧菌有效糖甙类、喹诺酮类不敏感头孢类不良反应:菌群失调、肾损、肝酶变化、全血减少、出血、尿糖阳性,2.非典型-内酰胺类碳青霉稀类 泰能4g/天有中枢神经及肾脏损害 美平对中枢神经反应少,对球菌作用泰能,氧头孢稀类作用近似亚胺培南拉氧头孢可发生严重出血氟氧头孢无出血,血浓度是拉氧头孢的11.5倍,3.单环-内酰胺类氨曲南、卡卢莫南、君克单对G-杆菌作用强对-内酰胺酶作用稳定对厌氧菌无效,(二)浓度依赖型药物1.喹诺酮类 G-杆菌(结核分支杆菌)、军团菌、支原体、衣原体、慢性炎症、青霉素失效的球菌感染、肠球菌 厌氧菌无效耐药在上升,2.氨基糖甙类G-杆菌有效常见球菌效果差厌氧菌、肠球菌无效联合用药:头孢类、大环类脂类副作用:肾损、抑制心肌、降低血压、抑制呼吸NM阻滞),(三)介于时间及浓度依赖型间的药物1.大环类脂类(窄谱)G+需氧菌、G-球菌、厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体痰、皮下组织、胆汁中血浓度有抗炎作用有胃肠反应、静脉炎,2.复方新诺明抗菌谱广、肠杆菌属、不动杆菌属、枸橼酸杆菌属、洋葱假单孢、嗜麦芽假单孢均有抗菌活性链球菌、嗜血杆菌、卡他摩拉菌、卡氏肺包子虫、奴卡氏菌属均有效副作用:过敏、白细胞减少、血尿、磺胺结晶尿,(四)其它(糖肽类)1.万古(去甲)窄谱对G+球菌与杆菌有强活性对G-耐药有肾损“红人综合征”,2.替考拉宁80年代新药,60mg/kg/天可发生寒战、发热、血小板减少不良反应万古治疗金葡、肺炎球菌、肠球菌优于万古大多数溶血性链球菌对他耐药,给药方法一次量投到100200ml液体中,3060分钟滴完时间依赖型药应一日多次青霉素易在葡萄糖液中产生降解产物而过敏联合应用最好二联最安全为分开滴注,十三、联合用药,目的:提高疗效 降低毒性 延迟,减少耐药性的发生联合用药可发生无关、相加、增强和拮抗,(一)抗菌药物作用性质分类一类:细菌增殖期杀菌药(青霉素、头孢菌素)二类:细菌静止期杀菌药(氨基甙类、多粘菌素对双期都有杀菌作用)三类:快速抑制药(四环素、氯霉素、大环类脂等)四类:慢性抑制药(磺胺),一类加二类获得增强三类加一类发生拮抗二类加三类或三类加四类可相加或增强,(二)联合用药指征1.未明病原菌的严重细菌感染2.单一抗菌药物不能控制的混合感染3.单一抗菌药物不能控制的心内膜炎或败血症4.长期用药产生耐药者5.两性霉素B与氟胞嘧啶联用可使前者用量减少而减少毒性反应,谢谢,
