铁路典型事故案例分析.ppt

2018年项目管理培训班事故案例分析,中铁电化运管公司工程管理部,前 言 近年来，运管公司施工安全形势总体平稳有序，未发生人身伤害和责任事故，形势向好，但也让很多人产生了麻痹思想和放松意识，现场频频出现违章作业和安全隐患，安全生产压力不断增大！安全事故猛于虎，安全责任重于山！安全对于我们来说就是幸福、就是生命！下面，我和大家一同分享几起典型施工事故案例，希望能通过案例学习能使大家时刻绷紧安全这根弦，日常工作中做到警钟长鸣、防微杜渐，坚决杜绝安全事故的发生！,运管公司2018年项目管理培训班,目 录一、“5.28”滨洲下行线烟筒屯-红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故二、芜湖车务段“2.1”车辆伤害铁路交通一般B类事故三、胶济客专D59次列车撞人重大事故四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故五、“11.17”沪昆线接触网施工作业人员被电击1死1伤一般B1事故六、宝鸡供电段“526”感应电伤害人身事故七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故九、石长线87922次刮碰施工机具事故十、接触网支柱侵限中断行车A类一般事故十一、轨道车载运支柱侵限事故十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般C类事故十三、施工不规范造成接触网断杆事故十四、京沪线丹阳站“1.26”施工耽误列车一般D9类事故十五、吊车操作不当造成侧翻事故十六、运输车辆事故十七、不明有毒气体中毒事故,运管公司2018年项目管理培训班,一、“5.28”滨洲下行线烟筒屯-红旗营间旅客列车刮碰横卧板事故（一）事故概况2016年5月28日23时39分，2623次旅客列车运行至滨洲下行线烟筒屯红旗营站间K254+140处,与在上行线中铁电化局卸横卧板作业时滑落至上下行线间的横卧板发生刮碰停车。构成铁路交通一般C13类事故。,运管公司2018年项目管理培训班,（二）原因分析1.规章制度执行不到位。相关人员不履职、不尽责，没有执行邻线来车必须停止作业的规定。现场防护员寇兵锋对邻线来车不停止作业的问题没有制止，失去了防止事故发生的机会；带班人员对邻线来车不停止作业没有强行制止，造成横卧板卸车时滑落到滨洲上下行线间，侵入下行线限界，违反普速铁路工务规则的规定，是造成这起事故的直接原因。,运管公司2018年项目管理培训班,2.现场安全管控不到位。监理及安全员在施工中对立杆的轨道车作业进行监控，卸横卧板的轨道车没有监控，是造成这起事故的重要原因。3.施工方案管理不到位。施工单位制定的接触网起重机吊装作业专项施工方案关于卸横卧板作业安全措施不完善，施工、监理单位及滨洲电气化指挥部在方案报审表中签字不认真，审核、审批把关不严。,运管公司2018年项目管理培训班,4.干部作用发挥不到位。按照中铁电气化局滨洲铁路电气化改造工程项目部的施工监控安排，该项施工由项目部队长刘军负责监控工作，但实际施工时该人未到场对施工作业进行监控。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）处理决定哈尔滨铁路局对相关责任单位及责任人员处理决定如下：施工单位1.依据哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩实施细则规定，决定自2016年5月28日至2016年8月27日（3个月）不允许中铁电气化局在哈尔滨铁路局管内投标。,运管公司2018年项目管理培训班,2.依据哈尔滨铁路局铁路建设项目施工企业信用评价实施细则，定中铁电气化局较大不良行为（编号14），由滨洲电气化指挥部纳入上半年施工企业信用评价，按合同对中铁电气化局进行激励约束考核。3.依据哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理工程师责任追究办法规定，决定给予中铁电气化局项目经理徐爱军清退处理，由滨洲电气化指挥部下发施工项目经理清退通知书。,运管公司2018年项目管理培训班,监理单位1.依据哈尔滨铁路局建设工程质量安全事故与招投标挂钩实施细则规定，决定自2016年5月28日至2016年7月27日不允许黑中铁监理公司在哈尔滨铁路局管内投标。2.依据哈尔滨铁路局铁路建设项目监理企业信用评价实施细则规定，定黑中铁监理公司一般不良行为（编号B18），纳入上半年监理企业信用评价，按合同对黑中铁监理公司进行激励约束考核。3.根据哈尔滨铁路局局管建设项目施工项目经理和总监理工程师责任追究办法规定，决定给予黑中铁监理公司总监胡华兵警告处分。由滨洲电气化指挥部下发总监理工程师警告通知书。,运管公司2018年项目管理培训班,（五）事故教训1.严格落实既有线施工安全有关规定。要严格按照铁路既有线施工安全管理的有关规定，规范施工作业行为，坚决杜绝有章不循、违章蛮干的行为。2.认真落实方案审批的相关要求。要认真审批施工方案、深入研究方案的可操作性及措施的针对性，切实查摆专项安全措施的风险管控缺项漏项的问题，杜绝施工方案空话、套话多的情况。,运管公司2018年项目管理培训班,3.加强施工安全风险管理。现场安全管理要围绕安全风险点及控制措施重点抓好落实情况的检查。针对检查发现的问题必须跟踪整改，复查落实情况，对屡改屡犯的安全隐患情况要专题组织分析，强化管理手段和管控力度。4.强化盯岗干部履职。盯岗干部必须深入一线，跟踪施工进展，要对施工过程安全风险点进行检查和重点盯控，及时发现安全隐患并督促整改。,运管公司2018年项目管理培训班,二、芜湖车务段“2.1”车辆伤害铁路交通一般B类事故（一）事故概况2008年2月1日18时8分，11183次列车计划进宣杭线十字铺站3道待避，因大雪影响，进路上的9/11号道岔无表示，该站副站长即带领3名车站人员到现场除雪。18时35分，在返回途中，该站副站长临时决定对17#道岔进行清扫。18时59分，一名作业人员由于下道不及时，被通过的1582次列车当场撞死。,运管公司2018年项目管理培训班,运管公司2018年项目管理培训班,（二）原因分析1.除雪人员在已知1582次列车邻站通过的情况下，仍上道除雪，置基本规章制度于不顾，违章作业，是造成事故的直接原因。2.副站长违章指挥，在没有封锁计划的情况下安排人员对道岔清扫，无计划、超范围作业，是造成事故的重要原因。,运管公司2018年项目管理培训班,3.作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，盲目听从现场负责人的违章指挥。4.未落实现场安全监控规定，作业人员在除雪时，现场负责人未安排对其进行安全监控，未及时发现线路来车。5.安全防护问题。现场负责人在与驻站联络员使用报话机联系不上的情况下，盲目组织作业，驻站联络员在使用报话机联络不到现场的情况下，未使用其他通讯设备通知现场停止作业。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）事故教训及防范措施1.严格落实路局营业线施工安全管理规定，严禁无计划、超范围施工。2.严格落实安全防护规定，现场防护人员在与驻站联络员联系不畅通的情况下必须停止作业。3.施工负责人必须以身作则，坚决杜绝违章指挥现象。4.作业人员应提高安全意识和自我保护能力，对违章指挥要敢于拒绝，作业过程中做到“三不伤害”。,运管公司2018年项目管理培训班,三、胶济客专D59次列车撞人重大事故（一）事故概况2008年1月23日，由北京开往青岛的D59次列车运行至济南局胶济客运专线安丘昌邑间K131+200处，与擅自强行上道作业的中铁十六局作业人员相撞，造成18人死亡、9人受伤，构成铁路交通重大事故。,运管公司2018年项目管理培训班,运管公司2018年项目管理培训班,（二）原因分析1.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区雇用的劳务作业人员工前饮酒，在未经带工人员同意和带领的情况下擅自上线路作业，是造成此次重大事故的直接原因。2.现场防护人员注意力不集中，未能及时发现列车靠近，在发现列车即将到达施工区段时，未通知作业人员下道避让，也是造成此次事故的重要原因。,运管公司2018年项目管理培训班,3.中铁十六局胶济客专指挥部第十一工区严重违法违规，在没有接到当日施工调度命令、线路封锁时间未到、监控人员未到场的情况下，擅自拆开防护网上道作业，导致群死群伤事故的发生。4.指挥部对劳务人员管理力度不够，岗前培训和现场管控工作不扎实，造成劳务人员出现班前饮酒、不听从带工人员指挥、擅自拆网上线路作业等重大违章行为，触碰安全红线。5.指挥部干部作风不实，各级管理人员没有履行职责，安全意识不强，未能及时发现现场安全隐患，未能采取有效措施解决现场安全问题，造成现场管理混乱，最终导致了事故的发生。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）事故教训及防范措施1.强化员工培训，提升安全意识。作业人员进场作业必须进行岗前培训，重点对劳动纪律、施工安全注意事项等进行培训，要通过培训强化作业人员安全意识。2.加强劳务人员纪律管理。劳务人员必须在带工人员带领下进场作业，严禁私自上线路作业；带工人员在时刻在现场指挥、盯控劳务人员作业，有不听指挥者坚决清理出场。,运管公司2018年项目管理培训班,3.严格落实营业线施工安全管理规定，严禁无计划、无监控、超范围作业和提前上道作业等触碰红线的违章行为。4.强化防护人员履职管理。一是要通过培训提升防护人员业务素质和责任心；二是要监督防护人员严格执行防护管理规定。5.处段领导干部要强化现场施工安全管控，要通过经常性安全教育、不定期检查、现场盯岗等方式及时发现施工一线存在的安全问题，杜绝惯性违章现象的发生，将安全隐患扼杀在摇篮之中。,运管公司2018年项目管理培训班,四、不系安全带作业造成施工人员坠亡事故（一）事故概况某段某工区在某区间清扫绝缘子，上午9时10分，职工甲登上85号支柱，在没系安全带的情况下清扫承力索下锚绝缘子，甲手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子处，开始清扫绝缘子，清扫到第四片时，由于右手够不着，开始换手，右手抓住第三片绝缘子，左手松开往前移，突然右手抓的绝缘子转动，右手滑脱，人从高空坠下，头碰钢轨当场死亡。,运管公司2018年项目管理培训班,（二）原因分析1.高空作业不系安全带是作业人员甲高空坠落死亡的直接原因。2.现场负责人、安全监控人员监控职责履行不到位，未及时发现作业人员违章行为。3.作业人员存在惯性违章现象。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）事故教训及防范措施1.加强人员高空作业安全教育，规范安全带的正确使用，高空作业必须打好安全带，安全带要系在牢固可靠的地方。2.严格执行标准化作业，规范作业人员作业行为，杜绝惯性违章现象出现。3.强化安全风险研判，对作业过程中的安全风险点要布置好针对性措施，重点盯控。4.现场负责人、盯岗干部要认真履职，及时发现并制止违章行为。,运管公司2018年项目管理培训班,五、“11.17”沪昆线接触网施工作业人员被电击1死1伤一般B1事故（一）事故概况2016年11月17日8时30分至10时30分，衡阳华厦建筑工程有限责任公司按计划在沪昆线金竹山站、4、6、8道上行接触网进行软横跨更换作业，长沙供电段配合。8时45分，该公司作业人员李云华在道上方进行作业时，上部固定绳突然断裂，,运管公司2018年项目管理培训班,致其坠落悬在上、下行线路空中，侵入下行线接触网带电设备范围。现场施工负责人在没有采取下行线接触网停电措施的情况下，立即安排3名梯车作业人员推动梯车进行施救，其中一名施救人员触碰到李云华下方的短接线被电击致死，另有1名施救人员轻度电击伤。构成铁路交通一般B1类事故。,运管公司2018年项目管理培训班,运管公司2018年项目管理培训班,（二）事故原因 1.违章指挥，盲目施救。衡阳华厦建筑工程有限责任公司现场工作领导人在软横跨固定绳突然断脱后违章指挥，不听从长沙供电段现场盯控干部的劝阻，在没有对下行线接触网采取停电措施的情况下，盲目组织人员施救，导致触电伤害事故发生。2.施工方案制定不严谨。衡阳华厦建筑工程公司制定的施工方案存在多项缺失，一是缺少软横跨修前调查流程；二是没有针对线索锈蚀严重的情况，对高空作业人数提出限制要求；三是制定的防止人身伤害事故措施不完善。,运管公司2018年项目管理培训班,3.施工方案落实不到位。衡阳华厦建筑工程公司没有认真执行施工方案中对既有的软横跨绳索锈蚀程度、受力状态进行逐一确认的要求，没有组织人员对需更换的软横跨固定绳进行作业前的安全检查。4.紧急情况下的应急处置常识培训缺失。衡阳华厦建筑工程有限责任公司所聘请的劳务工虽然通过了长沙供电段组织的营业线施工安全培训，但该公司未组织开展有针对性的应急处置相关培训，作业人员自我保护意识不强。,运管公司2018年项目管理培训班,5.风险研判不到位，对施工方案审核把关不严。长沙供电段对施工单位提交的日施工方案审核把关不严，对施工方案内的人工登高、踩踏接触网设备的作业方式可能存在的安全隐患研判不到位，对踩踏已锈蚀严重的软横跨上、下部固定绳可能造成的断线风险没有研判到位，没有采取相应的防范措施。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）吸取教训 1.加强施工方案管理。一是作业前要进行细致的现场调查，并根据现场调查情况制定安全可行的施工方案；二是注重方案中安全措施的布置；三是严格落实方案编审流程，各级方案管理部门、人员要对方案严格把关；四是严格按照方案组织施工，严禁随意变更方案。,运管公司2018年项目管理培训班,2.加强施工风险管理。作业前必须组织对现场安全风险进行识别研判，掌握安全风险点并制定针对性的防控措施。3.强化员工培训工作。一是要针对项目特点，组织对施工负责人进行紧急情况下的应急处置培训，使施工负责人掌握紧急情况下的处置方案和急救措施；二是组织施工人员进行岗前安全培训，强化作业人员自我保护意识和能力。4.领导干部、监控单位必须认真履行盯控职责，对现场违章指挥、违章作业必须及时制止和纠正，防止因小违章造成大事故发生。,运管公司2018年项目管理培训班,六、宝鸡供电段“526”感应电伤害人身事故（一）事故概况2008年5月26日17时38分，宝鸡供电段大修车间第三大修队在眉县车站下行接触网大修作业（“V”停作业），更换腕臂。17时30分左右作业结束，作业人员从作业平台下来，17时35分撤除接地线，两台作业车在17号支柱处进行连挂作业。此时大修三队队长宋某发现15号柱线岔有问题，宋某要求立即处理的同时，用防护电话与同在眉县车站作业的大修三队六班工作领导人张某联系，不让六班撤除接地,运管公司2018年项目管理培训班,线。因与张某联系不上，宋某便通知驻站人员李某先不要消令，准备调整线岔。作业车司机杨某，听到宋某喊要处理线岔时，误认为要使用自己的作业车，便派助手魏某下车准备网车联控。此时，接触网工王某（男，29岁）已登上作业车平台，要求魏某给上作业平台取力器后，王某升起作业平台。17时38分，作业组成员郭某、助手魏某突然看见王某倒在平台上，魏某迅速登上平台，打开卸压阀，降下作业平台。工作领导人何某等3人，立即登上作业平台，对王某进行人工呼吸,后将王某送往眉县人民医院抢救。,运管公司2018年项目管理培训班,（二）事故直接原因分析接触网工王某在明知接触网上作业已经结束、地线已经撤除，即将送电之时，听到线岔需要处理的信息即登上作业车平台擅自作业，是造成事故的直接原因。（三）间接原因分析1.大修三队队长宋某发现线岔问题后，在与工作领导人联系不到的情况下臆测地线未拆除，临时安排上网作业，违反接触网安全工作规程规定，是造成人员触电事故的重要原因。,运管公司2018年项目管理培训班,2.工作领导人、作业组监护人、在接地线撤除、宣布作业结束后，没有及时发现和制止王某登上作业平台处理线岔，3.安全互控工作不到位。作业车司机杨某明知作业已经结束、在转线过程中，未得到工作领导人许可，而盲目听从魏某转达的要求，导致王某将作业平台升起。4.当日作业包保干部、车间监控干部履职监控不到位不到位，对施工作业中存在的问题未能及时发现并制止。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.强化感应电知识教育，提高员工对感应电的产生、影响感应电大小的因素、感应电的危害、如何防止感应电等方面的认识。2.严格劳动纪律，认真执行安全工作规程规定，杜绝违章指挥、违章作业。3.坚持工作领导人单一指挥原则，做到垂直单一指挥，杜绝多头越位指挥。4.加强施工作业过程中工种间、岗位间的安全互控。5.严格落实盯岗干部、施工负责人安全盯控职责。,运管公司2018年项目管理培训班,七、接地线拆除顺序错误造成人员触电死亡事故（一）事故概况2007年10月23日，某供电工区在某站至某某站间上行线供54支柱更换隔离开关设备线夹，同时调整供电线驰度。8时38分作业完毕撤除最后一根地线时，地线设在防护网外，因供电线紧线后导致地线,运管公司2018年项目管理培训班,拉拽过紧，地线操作人员一时取不下地线，工作领导人看消令时间快到了，自己上去摘除地线试举几次仍未取下，此时刘某（高空作业人员，未穿绝缘靴、戴绝缘手套）擅自去松动接地针时误将接地针拔出，感应电直接经人体接地，造成人员触电死亡。,运管公司2018年项目管理培训班,（二）事故直接原因刘某违章蛮干，不执行接触网安规第81条规定“在装设接地线时，将接地线的一端先行接地，再将另一端与被停电的导体相连。拆除接地线时，其顺序相反。”先拆除了地线的接地侧，使感应电直接经人体接地。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）间接原因1.工前预想会不充分，对作业地点供电线周围的地理环境不清楚，接地针打得过远，未考虑到供电线紧线后，挂在其上的接地线过紧，难于顺利取下。2.安全教育不到位，员工对感应电伤人的基本原理不清楚，自我保护意识不强。3.安全规章制度执行不力，标准化作业及安全互控流于形式。4.工作领导人安全责任心不强，没有认真执行卡控制度，监督纠正违章作业。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.严格执行标准化施工组织流程。工前要进行详细的现场调查，了解现场设备，明确地线挂设位置；预想会要对施工过程中可能存在的风险进行充分研判和预想；接挂、拆除地线时必须戴绝缘手套、穿绝缘靴，按照安规规定的顺序接挂、拆除地线。2.加强对作业人员关于感应电知识的培训，增强其自我保护意识和能力。3.现场负责人、安全管理人员、监护人员应认真履行现场监控职责，及时制止违章行为。,运管公司2018年项目管理培训班,八、梯车距高压线路绝缘距离不足造成人员伤亡事故（一）事故概况2013年，二公司厦深系统集成项目部，在XX区间，进行完隧道吊柱安装后，在安排2公里外接触网倒鞍子作业，由于施工车辆未到，工长安排将8.4米高的作业梯车由铁路推至作业点，在经过一处道口时，车梯碰触10千伏高压输电线，造成推行梯车人员一人死亡，六人触电受伤的一般事故。,运管公司2018年项目管理培训班,（二）事故直接原因作业人员思想麻痹、瞭望不到位，梯车由铁路推行经过道口时与上部高压输电线碰触，是造成人员触电的直接原因。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）间接原因1.推梯车人及监护人思想不集中，安全自控、互控、他控失效，没有及时发现潜在的安全隐患。2.现场施工工长违章指挥，安全风险预想不到位、对现场环境不熟悉、没有及时提醒相关的安全注意事项。3.项目部日常安全教育培训不到位，作业人员安全意识欠缺。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.加强人员教育，提高人员安全意识，严肃作业纪律，增强安全自控、互控、他控意识。2.施工负责人必须加强对施工现场及施工工器具运输过程中的安全监控，及时对安全风险进行研判分析。3.严格执行接触网安全工作规程规定，上空有接触网带电设备及高压线路时，严禁高举长大物品，如铁锨、钢钎等；各专业施工过程中必须与带电设备保持足够的安全距离，防止触电事故发生。,运管公司2018年项目管理培训班,九、石长线87922次刮碰施工机具事故（一）事故概况2015年4月25日12时02分，怀化机务段DF4B型3589机车牵引87922次货物列车运行至石长线衍嗣庵至陈二铺间K42+053m处，机车刮碰上中铁十五局提前上道侵限的高程起道机，列车停于K41+979m处，机车排障器损坏变形，不影响运行，列车12时18分开，构成铁路交通一般C13类事故。,运管公司2018年项目管理培训班,运管公司2018年项目管理培训班,（二）事故直接原因施工负责人违反营业线施工安全管理规定，提前上道准备作业，使高程起道机侵入行车限界，是造成此次事故的直接原因。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）事故间接原因1.现场防护人员履职不到位，未及时发现通过列车并通知人员机具撤出线路，岗位形同虚设。2.施工安全管理人员现场监管不到位，未及时发现违章指挥行为和施工器具侵限。3.施工队日常管理松懈，盲目臆测作业，惯性违章现象突出。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.加强员工营业线施工的安全警示教育，提高员工施工安全意识，严格执行营业线施工的相关规定，杜绝无计划、超范围及提前上道施工等触碰安全红线行为。2.加强防护人员培训和履职监控，提高防护人员业务能力和责任心，把好防护安全关口。3.严肃作业纪律，强化标准化施工作业，杜绝惯性违章行为。4.严格落实考核制度，通过考核制度落实，规范作业行为，防止惯性违章现象的发生。,运管公司2018年项目管理培训班,十、接触网支柱侵限中断行车A类一般事故（一）事故概况2005年8月22日，某项目部在某线电气化施工中，在接触网立杆作业后，未能及时对当天新组立的支柱进行整正，8月23日,机务段本务DF3949机车牵引的10713货物列车，运行到某线线某区间K392+627米处时，由于前一天施工新组立的接触网支柱（965#）倾斜侵限，造成列车途停，影响某某段下行线小时55分，构成A类行车一般事故。,运管公司2018年项目管理培训班,（二）事故原因1.该电化工程项目部施工队施工组织不力，卡控措施不到位，导致施工人员在没有干完活，也未派人巡检的情况下擅自撤离施工现场，是发生此次事故的直接原因。2.项目部对施工现场情况不掌握，导致施工现场失控，对该事故负有重要责任。3.项目管理工作脱节。施工结束后，从施工现场、施工队未对作业完成情况向项目部汇报，项目部安全质量及调度人员也没有主动去落实现场完成情况。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.加强施工组织管理。施工队必须严格按照施工工艺和标准化施工流程组织施工，作业结束后必须将作业完成情况及时汇报，项目部要对作业队施工完成情况进行跟踪检查，形成项目管理的闭环。2.在施工过程中，一定要注意路材路料侵限事故发生，接触网工程的支柱组立，信号工程箱盒安装等等，施工过程中如果不加强管理，都有可能存在侵限隐患，因此各项目作业完毕后，一定要对当天作业的内容进行巡视，严防类似侵限事故发生。,运管公司2018年项目管理培训班,3.加强工前预想工作，做好风险研判和防护措施。4.加强施工后的设备质量检查，项目部应参与现场施工质量验收，做到施工质量闭环管理。5.现场作业领导人、监护人要认真履行职责，加大监督管理力度。,运管公司2018年项目管理培训班,十一、轨道车载运支柱侵限事故（一）事故概况2005年9月18日，某线既有电气化改造施工中，需要完成立杆施工任务，封锁时间为上午9点15分至11点35分。项目部没有轨道作业车和所需支柱，于是9月14日向某铁路局供电段求援借用车辆及支柱，轨道车于17日下午将支柱装上车。18日凌晨4点35分出发。5点43分在运行到某地至某处上行线时，由于钢丝绳绑扎一道不牢靠，线路曲线较多，,运管公司2018年项目管理培训班,车速太快，致使上面平放的2根支柱向两侧偏移并造成侵限，先把上行线214号接触网支柱刮伤（当时司机没有发现和感觉），又将k360+980处204号杆碰断，造成上行线接触网瞬间停电并重合，同时造成轨道车所装接触网支柱向下行方向超限，轨道车冲出740米停车后在k360+240处与下行线方向的18007次电力货车刮碰，造成线路行车中断。,运管公司2018年项目管理培训班,（二）事故直接原因1.该项目部施工组织管理差，安全意识不强，本应至少绑扎三道却只绑了一道,麻痹大意，没有绑扎牢固，轨道车出发前项目部虽然有人乘坐轨道车，但并没有对支柱捆绑情况进行检查。2.两台动力车司机同乘一台车，轨道车司机在运行过程中车速过快，加之线路曲线区段也不减速，违章行驶，轨道车上虽然乘坐了项目部人员，并不及时提醒司机，且对运输过程中的砼支柱堆放状态不检查。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）事故间接原因1.施工方案随意变动，没有严格按照方案进行作业，没有提前准备材料，临时起意，未制定有效的安全措施。2.施工分工不明确，关键环节没有专人负责，未能确保施工安全有序可控。3.现场作业过程中，现场管理人员监督不到位，未安排合格的人员进行监控。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.严密组织，精心管理。对临时安排的作业必须进行风险研判，布置针对性的安全防控措施。对关键环节一定要严格把关，落实安全关键卡死制度。2.利用轨道车作业时，双动力司乘人员严禁同乘一台机车，并严格控制运行速度，押运人员要随时检查拉运材料的堆码状态，确保运输安全。3.做好工前预想，针对专人、专项作业制定专项安全防范方案，避免盲目作业。4.加大现场盯控力度，及时发现并处置现场安全隐患。,运管公司2018年项目管理培训班,十二、隔离开关引线脱落刮碰动车受电弓一般C类事故（一）事故概况2011年7月5日13时59分54秒，长吉城际龙嘉至长春间32公里061米处的1148号支柱隔离开关3根引线，由于安装端子截面不匹配（接线120平方毫米，引线95平方毫米）、压接不实，在承力索受高温热胀偏移作用下从压接管中抽出，其中1根下垂侵限，,运管公司2018年项目管理培训班,刮坏通过的D5036次列车受电弓，引起牵引变电所断路器跳闸，经抢修于15时12分恢复送电，影响4列动车晚点，构成一般C16类事故。由于违规施工，定中铁建电化局责任，由于施工监管不到位，未发现故障隐患，定吉林供电段同等责任。,运管公司2018年项目管理培训班,运管公司2018年项目管理培训班,运管公司2018年项目管理培训班,（二）事故直接原因接线端子与开关引线安装明显不匹配，再加之施工时压接工艺不良，导致接线端子与开关引线压接不实。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）事故间接原因由于事发时气温较高，1148号支柱处的承力索受接触网故有张力作用向下锚处偏移，因开关引线另一端固定在承力索上，偏移的承力索导致开关引线向南侧受力，最终将开关引线从接线端子中抽出。向下脱落的引线先后搭至通过的D5036、D5038次列车车体上，导致先后两次跳闸停电，并造成前行的D5036次受电弓被刮坏。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.严格按照设计施工，严禁私自变更设计。2.按照施工工艺进行施工，对于关键部门要加强检查，保证施工质量。3.对于关键部门、关键工序要编制作业指导书，严格控制技术规格要求。4.发挥安质员作用，关键作业要登高检查，保证不留隐患。5.加强安全警示及教育，强化员工安全意识。,运管公司2018年项目管理培训班,十三、施工不规范造成接触网断杆事故（一）事故概况2008年7月18日9时51分，某变电所下行供电臂211断路器跳闸，重合失败。10时35分巡视人员检查发现某某站下行线015#接触网支柱外侧靠近根部处断裂，支柱向上行侧倾斜约10。检查支柱内部防龟裂钢筋断裂3根，支柱主筋未断裂。支柱下锚拉线松脱，拉线锚杆露出地面约1米左右。,运管公司2018年项目管理培训班,运管公司2018年项目管理培训班,（二）事故直接原因中铁十二局在未采取任何安全措施的情况下，将新建下行货线接触网承力索、导线硬锚设置在015#锚柱上，导致该支柱承受的张力加倍，是导致015#锚柱拉线锚杆拔出地面，支柱根部断裂的直接原因。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）事故间接原因1.施工单位安全风险研判不到位，施工技术管理混乱，现场违章蛮干。2.施工现场没有及时对既有设备进行质量确认，违反施工工艺要求。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施 1.加强方案管理。施工前必须对施工现场进行调查，掌握现场既有设备情况，制定切实可行的施工方案，严禁无方案或不按方案野蛮施工。2.加强施工工艺管理，严格按照施工工艺进行作业，在进行受力作业前应进行必要的演算。3.对现场既有设备必须加强保护，严禁随意利用既有设备作为受力点进行作业，防止破坏、损伤既有设备。4.应加强对技术人员的培训教育，提升技术人员业务水平。,运管公司2018年项目管理培训班,十四、京沪线丹阳站“1.26”施工耽误列车一般D9类事故（一）事故概况2016年1月26日16时22分，上海局京沪线丹阳站普速场6道（封锁停用）线路下方新建的进站地道施工地段着火，烧损车站通信、信号电缆，导致该站普速场行车室控制台I、3、4、6道及上海方向,运管公司2018年项目管理培训班,咽喉轨道区段出现红光带，6/8#、10/12#、14/16#、18/20#、22#、24/26#道岔失去表示，该站普速场、城际场铁路固定电话通讯中断（通信传输网络无业务影响），丹阳至丹阳东站上下行自动闭塞8个区段出现红光带。经抢修，于1月27日1时00分设备恢复正常使用，构成施工耽误列车铁路交通一般D9事故。,运管公司2018年项目管理培训班,运管公司2018年项目管理培训班,（二）事故直接原因现场人员严重违章作业。施工当日，中铁建设丹阳项目部动火人袁某离开工地后，看火人员王某（无焊接特种作业操作证）擅自在无任何安全保护措施下违章进行钢筋焊接，焊渣引燃挤塑板后，烧损上方电缆。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）事故间接原因1.现场消防安全控制不力，该项目部安全员在没有按规定到现场作业地点核实灭火器材、消防水源、作业区域范围内易燃易爆物是否清除到位的情况下，随意开具动火作业审批表，且存在代签名的现象。2.施工安全风险管控不力，相关管理人员对施工现场巡视检查不到位，安全措施落实情况检查把关不严。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.加强教育培训，强化全员安全责任意识，及时进行安全再教育、再考试，提高全体施工人员的安全意识和责任心。2.严格执行铁路作业防火安全卡控措施，加强对既有铁路设备设施的保护，严禁盲目、野蛮作业。3.举一反三，全面排查整治施工风险隐患，建立安全风险管控责任展开表，补强完善风险卡控措施，强化责任认领，杜绝管控盲区。,运管公司2018年项目管理培训班,4.严格持证上岗管理，提升岗位操作能力，杜绝无证人员上岗作业。5.加强督导检查，提高施工安全管理水平，对安全管理基础薄弱、现场安全失管失控、干部履责不到位等及时进行预警，跟踪督查落实整改，促进提升安全管理制度化、规范化水平。,运管公司2018年项目管理培训班,十五、吊车操作不当造成侧翻事故（一）事故概况2013年8月18日，上海某石油化工建筑公司达州化肥项目部作业四队在待装库进行钢结构吊装作业，使用一台8吨吊车进行屋面钢梁拼装，由班组长周某指挥，吊车司机刘某操作吊车，作业人员王某、黄某等5人配合。当屋面梁提升至约10米时，吊车右后支腿下陷，导致吊车向后倾斜，起重臂和吊物砸落至中石化二建公司达州项目部彩钢办公室屋顶，造成1名现场办公人员砸伤、一间办公房屋坍塌。,运管公司2018年项目管理培训班,(二）事故直接原因1.作业吊车（8吨吊车）的选用不符合施工方案（施工方案中为25吨吊车）要求。2.施工现场是回填土，吊车在作业前支腿部位没有垫枕木，致使地面承载力不够引起吊车支腿下陷，导致吊车倾斜。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）间接原因1.作业前现场勘查不细致，未掌握影响吊装作业的因素。2.现场作业对施工方案执行不到位，擅自变更方案，使用小吨位吊车。3.吊车操作人员违反吊车使用规定，未确认支腿状态就盲目进行吊装作业，最终导致吊车倾覆。4.项目部机械管理人员对现场吊装作业监控不严、指导不利，未及时发现吊装作业中的隐患和问题。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.吊装作业前，必须对吊装现场情况进行详细勘察，掌握影响吊装作业的各项因素，并制定切实可行的专项吊装方案。2.吊车操作人员必须做到持证上岗，吊车指挥人员必须会熟练使用指挥手信号。,运管公司2018年项目管理培训班,3.吊装作业必须严格执行既定吊装方案和吊车操作规程，落实“十不吊”、“八严禁”规定。4.在高压线附近吊装作业时，必须注意与高压线的安全距离。5.机械管理人员应对吊装作业严格盯控，发现违章操作及时制止。,运管公司2018年项目管理培训班,十六、运输车辆事故（一）事故概况2014年3月26日下午5时25分左右，电气化公司铁路中南通道项目部第四分部接触网作业队在收工后，乘车牌号为晋D4E357的双排座车，在山西省S425省道北耽车段K35+550m处，与一辆车牌号为冀DK8299货车相撞，发生一起交通事故，当场死亡2人，送医院抢救无效死亡2人，重伤3人，轻伤27人。,运管公司2018年项目管理培训班,(二）事故直接原因司机由便道驶入国道时，没有认真瞭望，与一辆拉煤的大货车侧面相撞，是造成事故直接原因。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）间接原因1.项目部租赁外部大货车接送工，客货混装。2.项目部对租赁车辆司机安全教育考核不到位。3.跟班作业负责人道路交通安全意识淡薄，未能及时劝阻和制止违章行为。4.项目部安全教育、考核不到位，存在重进度轻安全的侥幸心理。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.加强对车辆管理和驾驶人员的安全教育，督促其学习交通安全法，严格遵守交通规则。2.加强施工运输车辆管理，杜绝客货混装等违章现象。3.加大对司乘人员的检查和考核力度，杜绝惯性违章行为。,运管公司2018年项目管理培训班,十七、不明有毒气体中毒事故（一）事故概况2013年5月25日上午，苏州轨道交通集团有限公司在组织相关设计、施工单位召开现场协调会，研究处理苏州轨道交通2号线旺吴路站北端头井东侧电缆竖井内不明来源的积水事项，9时左右，苏州轨道交通集团有限公司项目工程师梁上升（男、29岁、,运管公司2018年项目管理培训班,、辽宁人）和中铁电气化局集团第一工程有限公司项目副经理郑金川（男、31岁、河北石家庄人）在查看该井内不明来源的积水时，因吸入不明有毒气体中毒。现场人员立即打电话报警，消防队到达现场后立即展开施救，9点28分左右郑金川被救出，大约1分钟后梁上升被救出，分别由急救中心救护车送往吴中区人民医院，梁上升于当日经抢救无效死亡。郑金川于5月26日上午9时心脏骤停，抢救至11时无效死亡。,运管公司2018年项目管理培训班,(二）事故直接原因1.项目部和甲方相关人员在发现井内有来源不明的污水时，下井查看过程中未采取安全防护措施，吸入H2S（臭鸡蛋气味）气体中毒。2.项目部副经理郑金川对潜在的安全风险认识不足违章下井同时也未能及时阻止甲方相关人员，未对狭小有限空间泄露的气体进行检测，盲目下井。,运管公司2018年项目管理培训班,（三）间接原因1.主要管理人员安全意识欠缺，对现场安全风险缺乏敏感性，日常安全培训学习不到位，缺乏必要的安全常识。2.项目安全风险辨识不全，缺乏必要的防护措施和现场监护。3.在场人员紧急情况现场处置不当，未能及时有效地协助被害人脱离危险源。,运管公司2018年项目管理培训班,（四）事故教训及防范措施1.加强有限空间作业基本知识教育培训，进入情况不明的电缆井、密闭或狭小空间前应进行有害气体探测，不要随意进入情况不明的密闭空间。2.做好施工危险源的识别研判工作，对施工过程中、施工区域内所有可能造成安全风险的因素要进行全面的识别和研判，并制定切实可行的防范措施。3.加强对施工作业人员作业行为的管理，杜绝盲目作业行为。4.做好应急救援预案的制定、学习、演练和落实工作。,运管公司2018年项目管理培训班,谢 谢！运管公司工程管理部 二零一六年六月,工程项目管理体系运行视频培训,