重建癫痫知识新框架-理论与.ppt
重建癫痫知识新框架-理论与实践,一癫痫知识新框架,1制定了癫痫的标准词库2提出了新的癫痫诊断方案3进行了新的癫痫和癫痫综合征的分类,提出了一些新的癫痫发作类型和癫痫综合征4 癫痫新定义5 推荐了新的治疗方案,二名词,定义及新概念,癫痫状态定义的修改是癫痫词汇库中最引人注目的新概念。传统的癫痫状态意指“反复的癫痫发作所形成的一种固定而持久的状态”，国内广泛使用的癫痫状态定义是“在短时间内频繁发作，全身性发作在两次之间意识不恢复，部分性发作一次持续时间超过30分钟”。,癫痫持续状态,“持续超过这种发作类型大多数患者持续的时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线”,三癫痫及癫痫发作新定义,1 epileptic seizure2 癫痫发作新定义3 癫痫新定义,癫痫发作新定义,seizure来自希腊语，国内译成发作,有时也与epilepsy,即癫痫通用。医学中将其广泛用于代表爆发性的严重事件，如心脏病发作、心理或生理事件的发作等，这些发作并不都是癫痫，而仅在某些方面与癫痫相似。为了强调痫性发作的性质，国际抗癫痫联盟主张将癫痫患者的发作称为癫痫发作（Epileptic seizure）,以便与非痫性发作区别。,传统观点认为，癫痫(Epilepsy)是一组由不同病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致，以反复、发作性、通常是刻板性的中枢神经系统功能失常为特征的综合征。由于神经元异常放电的部位不同，传播过程不一致,患者的临床发作可表现为感觉、运动、自主神经、意识、情感、精神状态、记忆、认知和行为的紊乱。每次发作称为痫样发作，反复多次发作所引起的慢性神经系统病症则称为癫痫。,国际抗癫痫联盟癫痫发作的新定义认为“癫痫发作是脑部神经元异常的高频同步化放电所引起，由不同症状和体征组成的短暂性临床现象”。脑部神经元高度同步化的异常放电、发作的短暂性及特殊的临床现象是癫痫发作的三要素。,由于癫痫发作的起源不同、传播过程不一致、脑发育的差异、混杂疾病、睡眠觉醒周期、药物及其它因素不同，要详细规范癫痫发作时的客观或主观表现是困难的。癫痫发作可表现为感觉、运动、植物神经、意识、精神状态、记忆、认知和行为的紊乱,对感觉的影响包括躯体感觉、听觉、味觉、视觉、前庭感觉、嗅觉及更为复杂的知觉性感觉。在以前的定义中,这种感觉常被称为发作性的精神症状。同一患者不一定有上述的全部表现，但一定会有上述症状之一。,三癫痫新定义,癫痫定义就是用最为精辟、简洁和科学的语言高度概括癫痫内在特征的专门术语。癫痫定义不仅是癫痫临床及研究工作的指南，而且也是社会及管理层在制定伤残、救助、驾驶、教育及就业等社会活动时最为重要的参考依据。因而，每一个时代都有癫痫学界的精英们用这种专门术语来表述时代对癫痫的理解，并随着人类癫痫学对癫痫的新认识,不断地赋于这个古老名词新的内涵，使其有了新的含义，,癫痫新定义,2005年国际抗癫痫联盟癫痫新定义认为：“癫痫是一种脑部疾病，其特点是脑部有持续存在的癫痫反复发作的易感性，以及由于这种疾病引起的神经生化、认知、心理和社会后果，癫痫的确定要求至少有一次癫痫发作”。,至少一次癫痫发作，脑部存在癫痫反复发作的易感性和由癫痫发作引起的神经生物、心理、精神、行为、社会活动障碍三要素共存者称为癫痫。癫痫中，具有特殊病因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。,癫痫发作的易感性是国际抗癫痫联盟癫痫新定义的核心条件，意指患者脑部存在已被临床实践证实会引起癫痫反复发作的病理条件，而这些病理条件能通过病史或体征、影像学及实验室检查所发现，如癫痫的阳性家族史、脑电图上的痫样放电、肿瘤等。,四癫痫诊断新方案,过去二十年中，有关癫痫的科学积累，使人类有足够的知识可以对癫痫患者进行更为个体化的诊断和治疗。为此，从1997年开始，ILAE组织了四个专门委员会对癫痫的诊断进行了多方位，详细的研究，提出了癫痫诊断新方案，并在2001年国际癫痫大会中通过了这个诊断方案。,诊断步骤,对发作现象进行标准化的术语描述根据标准化描述按国际抗癫痫联盟制定的发作类型进行分类根据分类和伴随症状在国际抗癫痫联盟统一制定的癫痫综合征中寻求是否是特殊的癫痫综合征进一步寻找病人可能的病因按世界卫生组织制定的国际损伤、失能和残障分类标准评定病人残损程度。,此次ILAE有关癫痫新定义中，提出了一个新的概念，认为癫痫发作时的表现提示最初功能受到影响的部位，与癫痫的起源灶并非点对点的关系，其定位价值受限，因而新的诊断方案提出用标准化的术语来描述癫痫的发作现象，并组织专家制定了描述癫痫发作的标准化词汇库（表1），使之成为癫痫诊断新方案的第一步，这些癫痫术语和标准化描述方法在临床上的推广应用，使得传统方法要求的“详尽描述发作现象显得并不总是必要的”。,首次将患者的伤残程度作为癫痫诊断的重要内容表明ILAE更加关注患者的生活质量及对社会活动的影响，预示人类抗癫痫的目标将发生质的区别。,四癫痫发作新分类,ILAE1954年首次对癫痫发作进行了分类；提出癫痫可分为与大脑病灶有关和与大脑病灶无关的二大类；1981年提出了得到广泛应用的发作分类，1985年又提出了癫痫和癫痫综合征的分类，这些分类一方面反映了当时科学技术发展的水平，另一方面为临床和科研工作提供了一个共同的基础，这对推动癫痫病学研究的进展起到了良好的作用。,新分类的特征,1 明确指出癫痫发作是一个独特的病理生理机制和解剖基础所表现的发作性事件。这是一个具有病因、治疗和预后含义的诊断。2 发作类型的新定义使其与癫痫分离而成为一个独立的诊断单元受到广泛关注，ILAE在癫痫新的分类中列出了8种不诊断为癫痫的癫痫发作。,关于新发作分类,3 由于多种原因，一些在临床和研究工作中曾被广泛接受，并对临床和研究工作有着重要指导意义的分类方法已被新的分类法所遗弃，如单纯部分性和复杂部份性发作，部份性与全面性发作，临床含义不明，常被滥用的“惊厥”与“非惊厥”也被分类委员会所否定，这些分类方法不宜在临床上继续使用。,4 正确认识癫痫的脑电图：1981年的分类是根据临床表现和脑电图来进行分类的，新的分类方法从表面看没有提到脑电图的作用，实际上在国际抗癫痫联盟新分类的注释中对每种发作类型的脑电图都作了专门的解释，与以前的分类相比新分类对脑电图的阐述更加清楚。,5 需新认识的癫痫发作类型,(1)部分性癫痫状态(2)持续性先兆(3)边缘性癫痫状态(4)本体感觉引起的发作(5)伴或不伴失神的眼肌阵挛性,6 新的癫痫综合征,(1)婴儿游走性部分性发作(2)非进行性脑病中的肌阵挛状态(3)儿童肌阵挛站立不能性发作(4)家族性颞叶癫痫(5)多灶性家族性部分性癫痫(6)颞叶内侧癫痫,发作分类,全身性自限性 局灶性 全身性持续性 局灶性,全身性发作强直-阵挛性发作阵挛性发作没有强直成分有强直成分强直性发作典型失神发作非典型失神发作肌阵挛性失神发作痉挛肌阵挛发作眼睑肌阵挛不伴失神伴失神肌阵挛失张力发作负性肌阵挛失张力发作反射性发作,局灶性发作局灶性感觉性发作表现为简单感觉症状表现为经历性感觉症状局灶性运动性发作表现为单纯阵挛性运动发作表现为不对称的强直样运动症状表现为典型的（颞叶）自动症表现为多动性自动症表现为局灶性负性肌阵挛表现为抑制性运动发作痴笑发作偏侧阵挛发作继发为全身性发作局灶性癫痫综合征中的反射性发作,全身性癫痫持续状态全身性强直阵挛性癫痫持续状态阵挛性癫痫持续状态失神性癫痫持续状态强直性癫痫持续状态肌阵挛性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态Kojevnikov部分性持续性癫痫持续性先兆边缘性癫痫持续状态（精神运动性癫痫持续状态）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫,1 部分性癫痫状态,主要表现：核心症状：持续1-2秒肌阵挛：仅影响身体某部分的节律性肌肉收缩：持续数小时、数天，甚至数年的，睡眠中不消失。大约60%的病人除持续性癫痫发作外，还有其它类型的癫痫发作，如继发性全面发作或复杂部分性发作,治疗,1 尽可能诱找病因，对代谢或医源性疾病进行处理。2 最好的抗肌阵挛药物是吡拉西坦、丙戊酸、乙琥胺、苯二氮卓类的氯硝西泮。3 在治疗伴有颞中央棘波的良性儿童癫痫中卡马西平可能有效。,4 其它原因引起的连续部份性癫痫对抗癫痫药都有耐药性。5 除抗癫痫药外，激素治疗也可能是有效的。Cockerell研究的36例病人中,4例病人用激素后缓解。6 手术切除部份病灶明确的癫痫也是可取的。,2 持续性先兆,（1）历史注释和命名：持续性先兆是此次国际抗癫痫联盟新规定的一种发作类型。先兆来自希腊语，本意是微风。,在新的癫痫词汇表中把持续性先兆作为癫痫状态的一种亚型和部分性癫痫状态的同义词，持续性先兆就是感觉性癫痫持续状态。,临床表现,持续先兆可分为4种亚型：躯体感觉特殊感觉有明显自主症状的持续性先兆表现为精神症状的持续先兆,(1)持续性先兆可表现为音乐幻觉，病人听见有人在反复唱一首他很熟悉的歌；痫样放电波及到边缘系统时，病人可能出现意识改变。(2)伴有嗅觉症状的边缘状态已被注意到。味觉持续性先兆来自Wieser等人的4例报道，发作时用深部电极在左侧海马记录到持续性痫样活动。,(3)植物神经性发作的主要临床特征是胃部感觉异常、呼吸暂停、心律失常或心动过缓、头痛、发绀、红斑、皮疹、生殖道异常感、性欲亢进、过度换气、流泪、瞳孔缩小、瞳孔扩大、虹膜震颤、心悸、出汗、竖毛运动、排尿紧迫、荒淫和呕吐。,(4)精神发作被Jackson 称为梦幻状态，包括似曾相识感和发作性回忆。Lennox 将这种精神性发作分为3类梦幻状态,即非现实的感觉或错觉;幻觉；轻度混乱或迷向,表现为一种没有记忆和意识丧失的陌生感。,治疗,88%的持续性先兆能被安定、咪哒唑仑及劳拉西泮所控制，因而这些药物可作为治疗的首选。劳拉西泮作用时间短，如果必要的话可以长时间滴注。对安定或劳拉西泮的茅盾反应很少见，在伴有皮质发育不全的重症持续性部分性发作的病人，维生素B6治疗可能有效,3 本体感觉引起的发作,（1）历史注释和命名：本体感觉引起的癫痫是指由被动或主动运动引起的癫痫发作。,临床表现,1 主要表现为由肢体主动或被动活动所引起短暂性强直或局灶性发作。2 也可以感觉性贾克森氏发作起病，这种发作的痫样特征可通过发作期脑电图记录来证实(Arseniet al 1967).3 反射性跌倒发作出现在散步时，头皮脑电图有由足部诱发的痫样放电。4 VPA,CBZ仍是首选。,4 伴或不伴失神眼脸肌阵挛性,诱发因素,最常见的诱发因素是在持续光线的情况下自觉或不自觉或反射性的闭眼。,临床表现,伴失神的眼肌痉挛有二个主要部份，眼睑肌痉挛，可以有或没有随后出现的意识改变；轻度意识改变（失神）。发作突然开始，迅速结束，约持续3-5秒钟。,除偶尔仅有一次肌阵挛外，每次发作都有3次以上的反复眼睑肌痉挛，通常是连续的、类痉挛的快速颤动。另外，眼肌痉挛还可伴有手的抽动眼睑肌痉挛主要出现在脑电图痫样放电的第二秒，。,（4）辅助检查,脑电图上可见到3-6HZ的高幅棘-慢波，持续1-5秒，通常在闭眼后的0.5-2秒内出现，黑暗中消失。过度换气可增加脑电图上的痫性放电。睡眠中可有广泛性多棘慢波的增加，,治疗,长期使用抗癫痫药是必要的，在没有对照试验的情况下要决定什么药物最好是困难的。丙戊酸加乙琥胺可能最有效，氯硝西泮对肌阵挛也是有效的，小剂量拉莫三嗪加丙戊酸由于药物的相互作用对伴失神的眼睑痉挛也有戏剧性改善的作用。卡马西平、氨已烯酸可能加重病情，苯妥英钠也有加重病情的可能.,4 边缘系癫痫状态,世界卫生组织接受的SE定义为“癫痫发作持续足够长的时间（至少30-60分钟）或在短时间内频繁发作，引起一种固定而持久的状态”3。临床上广泛应用的SE定义是“癫痫在短时间内频繁发作，全身性发作在2次发作间意识不恢复，部分性发作一次持续30分钟以上”。,2001年，国际抗癫痫联盟提出的新SE定义为“超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线”。,边缘系SE则是指起源于边缘系统，由临床表现和脑电图确定的癫痫发作。这种发作至少持续30分钟。临床症状符合已知解剖部位的功能，并与局灶性放电的脑电图相吻合。各种发作性症状和体征与脑电图上痫样活动有明确的对应关系,边缘系SE多数来自或由持续先兆(aura continua)演变而成，两者在文献报道的临床表现上有明显重叠，发作类型的划分是按照它们最后表现的症状。因而，边缘系癫痫状态在发作早期的某一时间段出现持续先兆的症状是完全可能的3-5。,头皮脑电图上的痫性放电主要表现为节律性的和波，有时也有节律性波形的改变。有些病人出现弥漫性或短暂性的痫样放电，也可表现为持续性单侧颞叶棘波或不规则的棘波。部分病人表现为间歇性双侧颞叶节律性慢波，也可有持续性周期性棘波3-4、10。,边缘系SE的诊断依据主要有：1 有反复的类似复杂部分性发作的临床表现，两次发作之间意识没有完全恢复，或有持续性的癫痫朦胧，对外界刺激有部分反应或完全无反应交替的周期，每次发作时间持续30分钟以上；2 发作期脑电图有反复的痫样放电；3 静脉注射抗癫痫药多数有效。,治疗首选咪达唑仑（midazolam），推荐剂量是次，然后按小时维持,其作用时间短，可以持续静脉滴注。,五癫痫综合征的新分类,由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象。它所涉及的不仅仅是发作类型。,癫痫综合征的国际分类,良性家族性新生儿惊厥婴儿早期肌阵挛性脑病大田原（Ohtahara）综合征婴儿游走性部分性发作West综合征良性婴儿肌阵挛性癫痫良性家族性婴儿惊厥良性非家族性婴儿惊厥,Dravet综合征HH综合征#非进行性脑病中的肌阵挛状态伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫早发性良性儿童枕叶癫痫迟发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型）肌阵挛失神癫痫肌阵挛站立不能发作性癫痫,Lennox-Gastaut综合征Landau-Kleffner综合征（LKS）慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫儿童失神癫痫进行性肌阵挛性癫痫不同表型的特发性全面性癫痫青少年失神癫痫青少年肌阵挛癫痫,反射性癫痫特发性光敏性枕叶癫痫其它视觉敏感性癫痫原发性阅读性癫痫惊吓性癫痫常染色体显性遗传夜间额叶癫痫家族性颞叶癫痫全面性癫痫伴热性惊厥重叠综合征病灶多变的家族性局灶性癫痫边缘叶癫痫伴海马硬化的颞叶内侧癫痫新皮质癫痫Rasmussen综合征,五癫痫药物治疗指南,癫痫的药物治疗一直是癫痫病学的核心，也是人类实现治疗目标最为直接的手段，在癫痫病学的历史上，药物治疗也是最为活跃的领域。几乎每一个临床医师在日常的医疗活动中都在解读着对癫痫药物治疗的理解，由于临床医师实践的局限性和研究方法的差异，一直没有一个统一的药物治疗标准和方案。,为结束这种不规范现象，2003年，英国国家临床评价机构分别发表了有关癫痫儿童和成人的药物治疗指南，2006年又发表了对药物治疗指南的评价；随后美国神经病学会也发表了美国癫痫药物治疗指南；2006年，ILAE发表了基于临床疗效的癫痫药物治疗指南。中华医学会神经病学分会癫痫与脑电图学组和中国抗癫痫协会也分别发表了成人癫痫诊断和药物治疗规范5及中国癫痫防治指南，使癫痫的药物治疗逐渐走上了规范化的道路,治疗目的发生了明显的变化：完全控制癫痫发作一直是临床医师追求的目标，为了达到这个目标，医师有时候会给患者使用非常规剂量的药物以换取发作的完全控制，而不顾患者的不良反应，而新的药物治疗指南在重申发作完全控制前提下，则更加强调改善患者的生活质量，认为有疗效，但也有明显副作用的药物并不比没有疗效，也没有明显副作用的药物好，使药物治疗的安全性得到了更多的重视；,治疗开始的时间发生了变化:至少一次癫痫发作成为诊断癫痫的核心条件表明国际抗癫痫联盟已经放弃了二次以上发作才能诊断癫痫的传统观点，新观点指导临床医生在明确判断患者脑部存在癫痫反复发作易感性的基础上出现一次癫痫发作就可以开展癫痫的治疗无疑有利于癫痫患者的早期康复。,如果首次发作患者过去有过有诱因的发作（如热性惊厥），或有癫痫家族史；脑电图有明确痫样发电者；有明确病因，如灰质发育异常、颅内血管畸形、颅内占位性病变、产伤、脑外伤、中枢神经系统感染等,脑部有确切而不能根除的癫痫病因，而癫痫研究的结果又表明这种病因可引起癫痫的反复发作：(1)脑血管疾病中的迟发性癫痫，(2)头伤后的迟发性癫痫，(3)慢性肿瘤引起的癫痫发作，(4)病毒性脑炎后出现的癫痫，(5)结核性脑膜脑炎后的癫痫，(6)糖尿病引起的癫痫，(7)系统性红斑性狼疮中的癫痫发作等。,药物选择中更加趋向于循证医学的证据，美国神经病学会发布的癫痫药物治疗指南及ILAE公布的药物治疗选择几乎都来自于循证医学的研究；表达的方式更多的是以专家共识或指南的形式而不是以前常见的专家个人经验；药物疗效临床评价的科学性更趋于长时间，多中心的研究。半年、一年的观察周期明显代替了以前常见的1月，2月研究周期的结果，指南或专家共识的结论也多源于多中心的研究。,这些特征表明癫痫的药物治疗越来越趋于理性，减少了药物治疗的盲目性，但也代来了一些问题，其中争论最大的是专家共识。有统计学者对国内公开发表的某种疾病的专家共识进行过分析，发现参会的30多位专家中，半数以上从没有发表过有关这种疾病的研究论文，对专家共识负责的通信作者发表论文的数量和质量没有进入到国内相关领域的前100名，也没有相关的学术专著，有明显滥用的迹象。,全身性发作强直-阵挛性发作 VPA、CBZ、PHT阵挛性发作 VPA、CBZ、PHT典型失神发作 VPA、拉莫三嗪,乙琥胺、氯硝西泮非典型失神发作 乙琥胺、VPA肌阵挛性失神发作 拉莫三嗪,乙琥胺+VPA 强直性发作 VPA、CBZ、PHT痉挛 ACTH肌阵挛发作 VPA，拉莫三嗪，乙琥胺，CLP眼睑肌阵挛 乙琥胺+VPA，CLP,拉莫三嗪+VPA肌阵挛失张力发作 VPA，拉莫负性肌阵挛失张力发作 VPA，CLP反射性发作,局灶性发作局灶性感觉性发作CBZ、VPA、PHT表现为简单感觉症状表现为经历性感觉症状局灶性运动性发作CBZ、VPA、PHT表现为单纯阵挛性运动发作表现为不对称的强直样运动症状表现为典型的（颞叶）自动症表现为多动性自动症表现为局灶性负性肌阵挛表现为抑制性运动发作痴笑发作多种药物合用肿瘤需手术偏侧阵挛发作继发为泛化性发作局灶性癫痫综合征中的反射性发作,表1 按发作类型选药参考表发作类型 可选用的药物部分和部分性继发全身 CBZ，PHT，PB,VPA，全身强直-阵挛性发作 VPA，CBZ，PHT强直性发作 CBZ，PHT，PB，VPA阵挛性发作 VPA，CBZ、典型失神、肌阵挛发作VPA、乙琥胺、氯硝西泮非典型失神发作 氯硝西泮，VPA，乙琥胺,表2 按发作类型选用新抗癫痫药治疗药物 新诊断SP或混合性发作 新的失神发作 卡马喷丁+NO拉莫三嗪+妥泰+NO噻加宾 NO NO奥卡西平+NO,表3 已报道能增加痫性发作的抗癫痫药抗癫痫药 增加的痫性发作类型CBZ，PB，PHT、氨已烯酸，加巴喷丁 失神发作CBZ，氨已烯酸，加巴喷丁，拉莫三嗪 肌阵挛发作氨已烯酸 自动症卡马西平 强直-失张力发作,表4 新AEDS治疗难治性癫痫的选药药物 AAP MP PG SG PP卡马喷丁+-+拉莫三嗪+妥泰+*+噻加宾+-奥卡西平+-+左已拉西坦+-唑尼沙胺+-,癫痫综合征首选药物,良性家族性新生儿惊厥 不需治疗，必要时可选用苯 巴比妥、丙戊酸。婴儿早期肌阵挛性脑病 药物治疗无效大田原（Ohtahara）综合征 苯巴比妥婴儿游走性部分性发作 氯硝西泮与司替戊醇联合应 用可能有效West综合征 ACTH、强的松良性婴儿肌阵挛性癫痫 丙戊酸,癫痫综合征治疗,良性家族性婴儿惊厥 不需治疗，必要时可选 用苯巴比妥、丙戊酸良性非家族性婴儿惊厥 CBZ、PB、VPADravet综合征 丙戊酸和苯二氮卓类HH综合征#手术非进行性脑病中的肌阵挛状态*静注安安 部分病例用丙戊酸加乙琥胺有效。伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫 多数不需治疗，少数可用卡马西平、丙戊酸早发性良性儿童枕叶癫痫 不需治疗，伴热性抽搐者可用安定,迟发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型）卡马西平肌阵挛失神癫痫 丙戊酸加乙琥胺，拉莫三嗪肌阵挛站立不能发作性癫痫 首选丙戊酸，无效加用 拉莫三嗪Lennox-Gastaut综合征 托吡酯、丙戊酸、拉莫三嗪Landau-Kleffner综合征（LKS）丙戊酸、乙琥胺和安定有效慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫 丙戊酸加苯二氮卓类儿童失神癫痫 乙琥胺、丙戊酸、氯硝西泮进行性肌阵挛性癫痫 丙戊酸、氯硝西泮,不同表型的特发性全面性癫痫青少年失神癫痫 乙琥胺加丙戊酸、拉莫三嗪青少年肌阵挛癫痫 丙戊酸、苯巴比妥、氯硝西泮反射性癫痫特发性光敏性枕叶癫痫 避免诱因可不治疗，必要时用丙戊酸其它视觉敏感性癫痫 丙戊酸、扑米酮 次选拉莫三嗪原发性阅读性癫痫 丙戊酸、氯硝西泮惊吓性癫痫 卡马西平、拉莫三嗪、氯硝西泮,常染色体显性遗传夜间额叶癫痫 CBZ 家族性颞叶癫痫 CBZ全面性癫痫伴热性惊厥重叠综合征 CBZ病灶多变的家族性局灶性癫痫 CBZ边缘叶癫痫伴海马硬化的颞叶内侧癫痫 手术新皮质癫痫Rasmussen综合征 手术,七关注抗癫痫药物的不良反应,致死性肝功能损伤。致死性心律紊乱癫痫状态急性胰腺炎高敏综合征抗利尿激素不适当分泌综合征不明原因的突然死亡。包括DIC在内的血液系统损伤,(一)不同抗癫痫肝功能损伤的特征,药物年龄时间预后表现VPA2-62岁1月-7差CBZ181岁4天50天较好LTG各种年龄不等不定非氨酯5岁1年内差PHT不定不定较好PB儿童不定较好,(二)致死性心律失常,AEDs引起致死性心律紊乱是癫痫患者药源性死亡的一个重要原因。可发生于猝死病例，亦可单独发生。Kloster4和Opeskin5报道尸解猝死的癫痫患者，发现患者的心肌已有病理性改变：冠状小动脉壁纤维变性，心肌萎缩，心肌纤维变性，白细胞浸润及心传导系统异常。Kwon6在对178例癫痫儿童死亡的病例研究，发现心律紊乱是儿童死亡的重要原因，其表现为Q-T间期的延长。,（三）癫痫状态,卡马西平，苯妥英钠，丙戊酸，苯巴比妥过量时都可能出现癫痫持续状态。这种癫痫状态一般情况是耐药性癫痫状态，安定，苯巴比妥等一线抗癫痫状态的药往往无效。碳血灌注可能是挽救病人生命的最好措施。,（四）高敏综合征,高敏综合征的病人表现为皮肤损伤，内脏损伤，血液系统的损伤。其中内脏损伤是引起患者死亡的主要原因，芳香族的药物都有可能引起高敏综合征的发生，苯妥英钠是最常见的能引起高敏综合征的抗癫痫药，其它抗癫痫药，如卡马西平，苯巴比妥，拉莫三嗪等都有引起高敏综合征的报道。,(五)抗利药激素不恰当分泌综合征,癫痫患者在患病过程中可出现两种不同形式的低钠血症；低钠性低钠和稀释性低钠。后者的产生与抗利尿激素不恰当分泌有关。低钠性低钠的治疗原则是补钠，稀释性低钠血症则需限水而不宜补钠，两者的治疗完全相反33-34。,Dong34回顾分析美国97例服用奥卡西平和451例CBZ的癫痫患者，发现用奥卡西平组低钠血症发生率为29.9%，CBZ组为13.5%，其中12.4%奥卡西平组和2.8%CBZ组为重型低钠血症。Kloster33等人报道两例死亡后尸解的癫痫患者，2例患者都服用了奥卡西平和VPA，其中1例加服了拉莫三嗪，发现抗利尿激素不恰当分泌是引起患者死亡的主要原因，作者认为CBZ、澳卡西平是引起抗利尿激素不恰当分泌综合征中最常见的药物33-34。,(六)血液系统的损伤,Wong35曾对英国5个癫痫中心使用LTG的病人进行过长期观察，并与加巴喷丁和氨已烯酸进行比较。在随访的2710例病人中，LTG 的致死性副作用是皮肤反应、肝功能损伤，重症溃性结肠炎、DIC及肾功能损伤。AEDs引起的再生障碍性贫血是严重的可致死性副作用之一。一般AEDs发生再生障碍性贫血的可能性小，用CBZ的癫痫患者发生再生障碍性贫血的几率（5-7/百万/年）稍高于一般人群（2-5/百万/年），非氨酯引起再生障碍性贫血的发生率则是一般人群的50-100倍。,(七)急性坏死性出血性胰腺炎,AEDs的副作用中，急性坏死性出血性胰腺炎少见报道，发病机制不详。患者年龄小，多种AEDs联合应用均是急性胰腺炎的危险因素。,八存在的问题,癫痫知识新框架是在不同的时间，由ILAE中不同的专业组织所制定，这些组织间缺乏有效的沟通和时间上的衔接是重建癫痫知识新框架最大的缺陷，在其公布的各种文件中常有相互矛盾的地方，如在癫痫新定义中提出至少一次癫痫发作是诊断癫痫的必备条件，但在解析癫痫综合征中又提出慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫仅管临床上没有明显的癫痫发作，但由于睡眠中的持续性棘慢波已经成为脑功能紊乱的重要因素，因而应诊断为癫痫，并需进行有效的治疗，引起了临床工作的混乱。,脑电图在癫痫病学中的作用没有得到更多关注是此次重建癫痫知识新框架的另一个明显的缺陷。脑电图的问世使癫痫诊治得到了长足发展。人类在脑电图的帮助下，首次能在没有癫痫临床发作的情况下来研究和认识癫痫的存在，经过一个“从偶然的发现，到有意识领会，至自觉寻找”的认识过程，人类对脑电图的认识逐渐从独立王国向自由王国发展。今天，脑电图已经成为确诊癫痫必需的指标之一5。,ILAE新癫痫定义中,强调持续存在的对癫痫发作的易感性是确诊癫痫的核心条件4,而脑电图上的痫样放电则是脑部存在对癫痫易感性的客观指标。但在有关癫痫分类及新诊断方案中都没有特别强调脑电图的作用，忽略了一个重要的诊断和指导治疗的指标,
