输血适应症与安全输血.ppt

独山县中医院,1,独山县中医院临床安全输血讲座 输血适应症与安全输血,（独山县中医院 输血科 雷善光）,独山县中医院,2,前言,输血是对外科病人的重要治疗措施之一。然而输血可能引起不良反应和并发症，尤其是在目前艾滋病等发病率已进入快速增长期，输血传染疾病的潜在危险增加。,独山县中医院,3,自1998年以来，国家有关部门相继颁布了献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法(试行)等系列法规，使输血步入法制化轨道。近年来，输血引起的医疗纠纷逐年增多一方面要根据病情权衡输血的治疗作用和风险，为病人选择安全科学合理的血液成份和输血方法，最大限度发挥输血的治疗作用；另一方面，要增强法制观念,学会保护自己。,第一节输血适应症与方法,独山县中医院,4,4ACD血9种因子变化（）,独山县中医院,5,凝血因子特点,独山县中医院,6,独山县中医院,7,失血量估算,Hb每下降10 g/L，失血量约400ml；红细胞计数每下降1.01012/L，Hb约下降3040 g/L,失血量与输血量,独山县中医院,8,输血适应症,1.大量失血 2.贫血少量多次红细胞 3.凝血异常血小板、凝血因子 4.低蛋白血症或严重感染5.血浆、血浆蛋白及免疫球蛋白等,独山县中医院,9,独山县中医院,10,红细胞输注,根据Hb或Hct 提升Hb 10g/L 或Hct 0.03需输红细胞2U（由200ml 全血制备的为1U）Hb 100g/L 不输血Hb 80 输浓缩红细胞Hb 80 100g/L，据情,独山县中医院,11,独山县中医院,12,红细胞的选用,一般用少白悬浮红细胞对血浆过敏或屡发输血反应者用洗涤红细胞器官移植及免疫功能低下患者用辐照红细胞Rh阴性患者可用冰冻红细胞,独山县中医院,13,血小板输注,单采血小板1单位（含血小板总数约为2.51011/单位，约相当于新鲜全血2000ml中血小板含量），约提升血小板10109/LPlt20109/L，需输Plt50109/L，可输Plt 50100109/L，据情Plt100109/L，不输血小板功能障碍例外若无新鲜血小板，可用冰冻血小板，剂量增加1/31/2,独山县中医院,14,血浆输注,血浆不宜用作扩容剂（可用代血浆）普浆 补充稳定的凝血因子和血浆蛋白非大量输血时每输46单位的红细胞加输23单位普浆目标 白蛋白浓度不低于2530g/L，总蛋白不低于52g/L。低于此值，水分瀦留，组织水肿，影响伤口愈合,独山县中医院,15,剂量估算,提升血清白蛋白浓度10g/L 需输血浆5 U（1000ml）或 25%白蛋白200 ml公式 需输白蛋白（g）=血浆白蛋白期望浓度（g/L）现有浓度（g/L）血浆容量（L）2 输后约有一半白蛋白进入组织间隙，所以公式中2。,目标 维持 PT或APTT 正常1.5倍；鲜浆与冷沉淀 鲜浆可作为冷沉淀替代品，PT或APTT延长，Fib降低，输冷沉淀10U或鲜浆8001000ml（15ml/kg）大量输血时为预防稀释性凝血因子减少，每输46单位的红细胞加输23单位鲜浆,凝血因子输注,独山县中医院,16,独山县中医院,17,凝血因子（二）,因子VIII目标 维持不稳定的凝血因子VIII40%剂量 凝血因子VIII1620 IU/kg；新鲜冰冻血浆1620ml/kg IU为国际单位，1 IU相当于1ml新鲜血浆中凝血因子VIII的含量无血容量丢失输冻干因子VIII浓缩剂或冷沉淀；有血容量丢失输新鲜冰冻血浆和冷沉淀,独山县中医院,18,凝血因子（三）,纤维蛋白原 提升纤维蛋白原0.5g/L，成人需输冻干纤维蛋白原2g治疗消耗性凝血疾病，需肝素保护和抗凝血酶III水平正常，才能奏效;用药过量有引起血栓的危险性,独山县中医院,19,凝血因子（四）,凝血酶原复合物（II、VII、IX、X因子）一般按1020 PE/kg 体重，成人一次5001000 PE（300 PE/瓶，24瓶）用药过量有引起血栓的危险性，滴注时若发现有DIC戓血栓症状，应停药并用肝素拮抗。除肝病出血患者外，一般在用药前应确诊是II、VII、IX、X因子缺乏，才能对症用药,独山县中医院,20,二输血禁忌症,1.急性肺水肿，肺栓塞2.充血性心力衰竭、恶性高血压3.红细胞增多症4.严重肾功能缺损5.年轻妇女无继续严重出血救护车一响,独山县中医院,21,（一）紧急复苏晶体液2030ml/kg或胶体液1020ml/kg加温后5min内快速输注，根据输液效果决定进一步如何输血,外科输血,独山县中医院,22,外科输血（二）,（二）先晶后胶晶体液用量至少为失血量的34倍，失血量30%血容量可用胶体液，晶:胶比通常为3:1,独山县中医院,23,外科输血（三）,（三）血液输注扩容恢复心输出量和组织血流灌注后，有明显贫血症状者可输注红细胞纠正组织缺氧，如患者心肺功能良好可不必输血,独山县中医院,24,外科输血（四）,1.红细胞 Hb70100g/L 2.血小板 50109/L，考虑输条件（50100）109/L，据情况而定3.血浆 血浆不宜用作扩容剂 鲜浆用于补充凝血因子；普浆补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。维持 PT或APTT 正常1.5倍,独山县中医院,25,烧伤输血,（一）烧伤早期血液浓缩影响组织和器官的灌注，因此复苏仅用晶体液是安全有效的，不宜将鲜浆作为扩容剂或伤口愈合剂，后期因凝血因子损耗可输（二）早期贫血一般不重，但随着时间的推移和治疗的实施贫血日益明显，可考虑输红细胞,独山县中医院,26,烧伤输血（二）,1.红细胞贫血在Hb70g/L或HCT0.25且供氧不足时输红细胞2.血浆制剂大面积烧伤时补充各种凝血因子3.冷沉淀补充因子、纤维蛋白原、纤维结合蛋白等,独山县中医院,27,肝移植输血,（一）患者多为终末期，严重的凝血机制障碍、低蛋白血症，术中失血量较大，常需大剂量多品种输血，是保证手术成功的关键（二）红细胞、鲜浆、血小板、凝血因子及冷沉淀等，比例为4U红细胞加2U鲜浆和适量血小板、凝血因子,独山县中医院,28,肝移植输血（二）,无肝期 须及时补充大量鲜浆或新鲜全血以维持循环的稳定,凝血因子和纤维蛋白原下降有出血倾向，应补充鲜浆、凝血因子及冷沉淀等,患者体温下降至32，输注的血液不能低于患者的体温 供肝恢复前 每输入1000ml含枸橼酸盐的血液时，需补充10%葡萄糖酸钙10ml避免低血钙,独山县中医院,29,肝移植输血（三）,供肝血流恢复后 血管开放前短期可酌情补充碳酸氢钠，血管开放后根据血气变化，再酌情补充，但应避免过量以防代谢性碱中毒而不利于红细胞氧释放；手术的中、后期注意稀释性血小板减少，及时补充。,独山县中医院,30,肾移植输血,大部分患者术前经血透等治疗，病情已稳定。首先注射红细胞生成素纠正贫血。术中若无大量失血一般不需输血，移植后如无并发症也不需输血。因免疫干预需要输血时，应权衡利弊，最大限度地降低输血给移植带来的不良反应。,肾移植术前输血可以减少排斥反应，延长移植的存活输注红细胞制剂可减少输血所致循环超负荷，而且所含钠、钾、乳酸相对较少，故对肾功能衰竭者更适合移植前均应检测患者的特异性抗体，避免由输血引起的排斥。,肾移植输血（二）,独山县中医院,31,独山县中医院,32,妇产科输血,恢复血容量 前5分钟输入量不少于1000ml晶体液，如没有明显好转，应立即输血以提高氧灌注，先晶后胶，晶体：胶体：血液=3：1：1 大量输注库存血前要预温，必要时可加压或多通道输注,独山县中医院,33,儿科输血,Hb 40g/L，或Hct0.12输RBC Hb 4060g/L,或Hct 0.130.18，伴缺氧的临床特征，如酸中毒、意识障碍5ml/kg红细胞,独山县中医院,34,儿科贫血及血小板减少症,贫血 5ml/kg红细胞 Plt20109/L，可输早产儿Plt50109/L；病态早产儿或需作侵入性操作术患儿100109/L若患儿存在血小板抗体，需输注血型相同经配型相合的血小板,独山县中医院,35,Rh血型,有C、D、E、c、e抗原，其中D抗原性最强，红细胞上有D抗原为Rh阳性，没有D抗原为Rh阴性。黄种人Rh阳性为99.7%，Rh阴性只0.3%；白种人Rh阴性高达15%！,独山县中医院,36,临床应用,（1）输血血型不合（不相容）引起溶血反应急救时O型红细胞（非全血！）和AB型血浆可输给任何血型病人 急救时男急救首次可考虑输Rh（D）血，女性征同意均需配血,独山县中医院,37,新生儿溶血病,主要发生于Rh阳性患儿（Rh阴性母亲）换血疗法。当患儿血红蛋白120g/L，有核黄疸危险时，需输注少于7天的新鲜辐照的ABO同型或O型的Rh阴性红细胞加AB型血浆 若游离抗体阴性时，患儿也可使用Rh阳性红细胞进行换血治疗。换血量通常为患儿血容量的1.5-2倍,新生儿溶血病（HDN）,优生首孕重要产前预测检验溶血病换血,独山县中医院,38,独山县中医院,39,子宫内换血,Rh阴性新生儿溶血病患儿，胎儿脐带血中血红蛋白100g/L，贫血严重，羊水混浊，需子宫内换血。一般选择O型、CMV阴性、经辐照、少于7天的与母亲血清配合的Rh阴性悬浮红细胞,独山县中医院,40,Rh阴性输血,Rh阴性是指Rh（D）抗原为阴性。Rh阴性患者输入Rh阳性血后，大部分患者在两周后会产生抗-D，当再次输注Rh阳性血时会导致严重输血不良反应,独山县中医院,41,Rh阴性患者输血原则,1病情允许，输ABO同型和配合的Rh阴性血液。2择期手术尽可能应用自身输血【案例】Rh阴性患者听神经瘤切除应用自身输血3病情紧急，如能排除输血史、妊娠史、流产史的Rh阴性患者首次输血可输Rh阳性血4弱D患者应按为Rh阴性处理,独山县中医院,42,Rh阴性输血的血液制剂,1血小板单采血小板输注需ABO、Rh血型均相合2红细胞ABO、Rh均需相合3血浆和冷沉淀要求ABO血型相容，Rh血型可不予考虑,独山县中医院,43,Rh阴性输血注意事项,患者没有抗-D 男性Rh阴性患者或无生育能力的Rh阴性妇女初次输血可输注Rh阳性血，再次输血时则只能输Rh阴性血。但有生育能力的妇女，最好输Rh阴性血，尤其是需要长期输血者，应尽量遵循同型输血和配合型输血原则，否则将来妊娠可能产生新生儿溶血病【案例】再障女性输Rh阳性血,独山县中医院,44,LOREM IPSUM DOLOR,患者有抗-D 输Rh阴性血，但病情紧急又无Rh阴性血时，也可输Rh阳性血。因为抗D属IgG型抗体，不会发生急性输血反应，一般要2周后才会发生迟发性输血反应，此时患者已渡过危险期，有充足时间寻找Rh阴性血源。但要与亲属签协议书，注明风险以及将来只能输Rh阴性血或可能产生Rh新生儿溶血病 案例 Rh阴性肝内结石患者输入Rh阳性血死亡,血型及其应用,红细胞29个血型系统白细胞HLA血小板610类抗原,独山县中医院,45,血型复习,独山县中医院,46,红细胞相容 RBC compatibility,独山县中医院,47,血浆相容plasma compatibility,O,A,AB,B,独山县中医院,48,独山县中医院,49,应急输血,不急 提前1d-1w预约备血急 立即血型鉴定和交叉配血，备 好即输(1-2h)特急 来不及作血型配血，立即发给O型红细胞（必要时加AB型血浆），签署风险同意书，血液发出后补做ABO和RhD血型及配血,独山县中医院,50,应急输血（二）,急性失血 直接输同型或O型红细胞，输血的同时等待交叉配型的报告,独山县中医院,51,输血途径,一般表浅静脉 大出血 多通道表浅静脉 深静脉插管或切开 加压输血,品种 保存温度（）保存液和保存期 红细胞 4士2 ACD：2135d 氷冻红细胞 80 甘油保护10年以上 全血 4士2 ACD：2135d 血小板 22士2 振荡 普通袋1d；专用袋5d 氷冻血小板80二曱亚砜2年以上 新鲜冰冻血浆 一20以下 1年 普通冰冻血浆 一20以下 4年 冷沉淀 一20以下 1年,血液保存,独山县中医院,52,独山县中医院,53,输血速度,1.一旦离开正确的贮存条件，血液即有发生细菌繁殖或丧失功能的危险2.1U血须在4h内输完；超过4h，应废弃不可继续输注3.急性大出血需快速输血（加压输血）时，输血速度可达50-100ml/min。4.年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者，输血速度宜慢1-2ml/min（或依医嘱）5.成人一般40100滴/min,独山县中医院,54,成分血输血速度,红细胞 先慢后快，前15min慢，1-2ml/min。无输血反应，再根据病情调整（或依医嘱）洗涤红细胞 尽早输注，输注时间不超过4h，保存时间不超过24h血小板 尽快输注，10-20ml/kg/h，输注时间不超过30min（或依医嘱）血浆 融化后尽早输注，输注速度一般为5-10ml/min（或依医嘱）。2-6保存不超过24h（家用冰箱不宜贮血）,独山县中医院,55,血液加温,不需加温 一般输血需要加温 大量快速输血（成人50ml/kg/h，儿童15ml/kg/h）换血 冷凝集素 用专用加温装置加温（37）,注意事项,1.仔细查对2.检查血液质量3.不滥加药液4.严密观察病情5.保留余血1d,血样7d，供血者血清6个月，病历资料10年以上,独山县中医院,56,独山县中医院,57,签署输血治疗同意书,输血前签署同意书输血前查传染病(输血前ICT),HIV阳性举例,独山县中医院,58,独山县中医院,59,仔细查对,三查 抽配血标本时查（临时工）取血时查（司机）输血时查七对 对病人姓名、ID号、本次血 型、既往血型；对献血者姓名，编号(条码)、血型,检查血液质量,独山县中医院,60,独山县中医院,61,不滥加药液,除生理盐水代血浆外高渗、低渗、酸性、碱性、含钙以及氢化可的松等加药 细菌污染，血液变质,独山县中医院,62,严密观察病情,面色、体温、血压、脉搏、呼吸、尿色输血后黄疸 Hb下降【案例】溶血反应和细菌污染反应。绵羊血,独山县中医院,63,保存血样和病历资料,保留余血1d，血样7d，供血者血清6个月 病历资料（输血记录：适应症、反应!）10年以上【案例】输血后丙肝索赔,摘要,1.输血适应症：出血、贫血、低蛋白血症、严重感染、凝血障碍2.常用的血液成份制品：红细胞（悬浮、洗涤、冰冻、少白、辐照）；血小板（手工、单采、冰冻）；血浆（新鲜冰冻、普通、冷沉淀）；血浆蛋白（白、球、凝血因子）3.自身输血三种方式：回收式、预存式、稀释式；禁忌证：污染细菌、癌细胞、溶血、贫血、肝肾功能障碍4.主要输血不良反应：发热、过敏、溶血、细菌污染及其它（传染疾病、循环过荷、柠檬酸中毒、GVHD、免疫抑制、急性肺损伤、高钾等）,独山县中医院,64,溶血反应主要症状：发热、腰痛、休克、血红蛋白尿、黄疸。治疗：抗休克、保肾功输血传播疾病：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾。输血注意事项：1）仔细查对；2）检查血液质量；3）不滥加药液；4）严密观察病情；5）保留余血2h及输血相关病历资料10年代血浆：扩容、抗休克；主要有右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶；过量引起出血倾向，干扰血型鉴定,摘要,Summary,独山县中医院,65,复习题,输血适应症是什么？输血注意事项？安全输血原则是什么？,Exercises,独山县中医院,66,独山县中医院,67,安全输血原则,尽量应用自身输血成份输血严格掌握输血适应证可输可不输的血坚决不输(杜绝营养血、保险血、安慰血!),谢谢！Thanks!,独山县中医院,68,