身体评估一般状态.ppt
第四章 身体评估,学习目标,熟悉一般状态评估的内容和方法重点掌握意识、面容与表情、体位熟悉皮肤评估的内容 重点掌握皮肤的颜色、皮疹、压疮、皮肤及粘膜下出血 熟悉浅表淋巴结评估的顺序及淋巴结肿大的临床意义,第二节 一般状态评估,定义：一般状态评估是对患者全身状态的概括性观察方法：以视诊为主，配合触诊进行内容：性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血压、发育与体型、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位、姿势与步态,一般状态评估,性别：年龄：问诊/判断生命体征：发育与体型：发育判断指标：年龄、智力和体格成长状态 判断成人发育正常的指标：胸围1/2身高，两手展开距离 身高，坐高下肢长度。影响因素：种族、遗传、内分泌、营养代谢等发育异常：发育异常与内分泌功能障碍有关。,一般状态评估营养状态,营养状态的判断：根据皮肤黏膜、皮下脂肪、肌肉、毛发等发育情况综合判断，可分为营养良好、营养不良、营养中等。标准体重：男（kg）=身高（cm）-105 女（kg）=身高（cm）-105-2.5,一般状态评估意识状态,定义：大脑功能活动的综合表现，指对周围环境及语言刺激的反应。评估方法：多用问诊（思维/反应/情感/定向力）；作简单计算/痛觉试验/瞳孔对光反射/腱反射等来判断正常人意识：意识障碍程度：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷,一般状态评估面容与表情,急性病容：面色潮红/呼吸急促/鼻翼煽动/口唇疱疹/表情痛苦。见于急性感染性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎 慢性病容：面色灰暗/苍白/面容憔悴/目光暗淡/消瘦无力。见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、肝硬化和严重肺结核二尖瓣面容：双颊紫红/口唇发绀。见于风心二尖瓣狭窄甲亢面容：面容惊愕/眼裂增宽/眼球突出/目光炯炯。见于甲亢贫血面容：面色苍白/唇舌色淡/表情疲惫。,一般状态评估面容与表情,肢端肥大症面容：头颅增大/面部变长/下颌增大前突/眉弓及两颧隆起/唇舌肥厚/耳鼻增大。满月面容：面圆如满月/皮肤发红/常伴痤疮和小须。见于Cushing综合征及长期使用肾上腺皮质激素者 面具面容：面部呆板无表情，似面具样。见于帕金森病、脑炎等 伤寒面容：表情淡漠/反应迟钝/呈无欲状态。脱水面容：眼眶凹陷/双目无神/口唇干燥/皮肤干燥松弛。见于血容量明显减少的患者如严重腹泻、大出血及休克等,一般状态评估体位（position）,定义：指患者身体所处的状态种类：自动体位：身体活动自如、不受限制。见于正常人和轻症患者 被动体位：患者自己不能随意调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者强迫体位：为了减轻痛苦，患者被迫采取的体位,一般状态评估强迫体位,强迫仰卧位：仰卧/两腿屈曲，以减轻腹肌的紧张程度。见于急性腹膜炎等 强迫俯卧位：俯卧位可使脊背肌肉松弛。见于脊柱疾病强迫侧卧位：采取患侧卧位，可减轻疼痛/利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液患者强迫坐位（端坐呼吸）：不能平卧/取坐位/甚至两手支撑床边/上身前俯。见于心功能不全、支气管哮喘等严重呼吸困难者,一般状态评估强迫体位,强迫蹲位：在活动中，因心悸呼吸困难而采取蹲踞位以缓解症状。见于发绀型先天性心脏病 强迫停立位：步行时因心前区突发疼痛而被迫立刻站住，并以右手按抚心前区。见于心绞痛患者 辗转体位：患者辗转反侧/坐卧不安。见于胆石症、肾绞痛 角弓反张位：因颈和脊背肌肉强直，患者头向后仰，曲背挺胸呈弓形。见于破伤风和小儿脑膜炎,一般状态评估姿势和步态,蹒跚步态：行走时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、进行性肌营养不良等醉酒步态：行走时重心不稳、步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾病、酒精中毒等共济失调步态：站立时两脚分开过宽/行走时一脚高抬/骤然垂落/且双目下视/闭目不能保持平衡。见于脊髓疾病慌张步态：起步后小步急速前行/躯干前倾/有难于止步。见于帕金森病患者,一般状态评估姿势和步态,跨阈步态：患足下垂，行走时高抬下肢才可起步。见于多发性神经炎腓总神经麻痹患者 剪刀步态：双下肢肌张力增高，特别是伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉前行呈剪刀状。见于脑瘫与截瘫患者,第三节 皮肤、浅表淋巴结评估,一、皮肤评估：颜色、湿度、弹性、皮疹、压疮、皮肤粘膜出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、,二、浅表淋巴结评估：淋巴结分布 评估方法触诊 评估内容 淋巴结肿大的临床意义,一、皮肤评估颜色1,（一）颜色：与血管分布/血管充盈/色素有关 发红：原因：血管扩张/血流增多/加速；临床意义：日晒/运动/饮酒；烫伤/发热性疾病/阿托品中毒苍白：全身性苍白：贫血/末梢充盈不足；局限性苍白（四肢末梢）：肢体动脉痉挛/阻塞，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎,一、皮肤评估颜色2,黄染：定义：皮肤粘膜发黄称为黄染；临床意义：黄疸：见于胆道阻塞/肝细胞损害/溶血；食物（如胡萝卜）黄染：手掌/足底/前额/鼻部黄染，而巩膜无黄染；药物（阿的平、呋喃类）黄染：可致皮肤黄染，巩膜黄染以角膜周围明显。发绀：定义：皮肤粘膜呈青紫色；常见部位：口唇/耳廓/面颊/肢端；临床意义：心/肺疾病/局部循环障碍/异常血红蛋白血症,一、皮肤评估颜色3,色素沉着 临床意义：慢性肾上腺皮质功能减退症/肝脏疾病/肢端肥大症色素脱失 原因：缺乏酪氨酸酶酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素缺失；临床表现：白癜/白斑/白化症,一、皮肤评估,（二）湿度（汗腺分泌）出汗增多：风湿/结核/有机磷农药中毒；少/无汗：维生素A缺乏/尿毒症/阿托品中毒（三）弹性（年龄/营养/皮下脂肪/组织间隙含液量）弹性减退：严重脱水/长期消耗性疾病（四）皮疹 常见于：传染病/皮肤病/药物等过敏；注意：颜色/形状/分布部位/平坦或隆起/有无脱屑/抓痕,一、皮肤评估,斑疹（发红/不隆起）见于风湿性多形红斑、丹毒等 玫瑰疹：（鲜红色圆形斑疹/23mm/压之退色/多出现于胸/腹部）伤寒/副伤寒丘疹：（病灶凸出皮面）见于麻疹/湿疹/药物疹斑丘疹：（丘疹周围有皮肤发红）见于风疹/药物疹/猩红热寻麻疹：（隆起皮面/伴瘙痒）见于各种异性蛋白或药物过敏反应,一、皮肤评估-压疮,（五）压疮（压力性溃疡）为局部组织长期受压/发生持续性缺血缺氧/营养不良所致的皮肤损害分期：1淤血红肿期：此期皮肤红肿，有触痛 2炎性浸润期：红肿扩大/变硬/表面/转紫/有水疱形成 3浅表溃疡期：水疱渐扩大/溃破/继发感染。4坏死溃疡期：坏死达真皮下/肌肉层/感染向深部扩展/破坏深筋膜/破坏骨膜和骨质,一、皮肤评估,（六）皮肤及粘膜下出血 分类：淤点：直径2mm；紫癜：直径35mm；淤斑5mm；血肿：片状出血伴皮肤隆起意义：出血性疾病/重症感染/某些血管损害/工业毒物/药物中毒,一、皮肤评估,（七）蜘蛛痣与肝掌 定义:皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣 分布：面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处 评估方法：用火柴杆压迫痣中心 临床意义：慢性肝炎、肝硬化,一、皮肤评估-水肿,凹陷性水肿：轻度水肿：眼睑/眶下软组织/下肢水肿；中度水肿：全身明显水肿，指压后凹陷平复缓慢；重度水肿：全身组织严重水肿，皮肤发亮/液体渗出/胸腹腔积液/外阴部水肿。非凹陷性水肿：见于粘液性水肿及橡皮肿,皮下结节,毛发,二、浅表淋巴结评估,淋巴结分布：收集范围正常：淋巴结很小/多在0.20.5cm/柔软/光滑/无粘连/不易触及/无压痛评估方法和内容：触诊顺序：耳前/耳后/乳突/枕骨下/颈后三角/颈前三角/锁骨上窝/腋窝/滑车上/腹股沟/腘窝 肿大的淋巴结要注意：部位/大小/数量/硬度/压痛/活动度/有无粘连/有无红肿/疤痕/瘘管,浅表淋巴结肿大临床意义：局部淋巴结肿大,非特异性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移,全身淋巴结肿大,淋巴瘤白血病传染性单核细胞增多症,复习建议,一般状态评估的内容和检查方法（重点面容/体位）及临床意义皮肤的颜色、皮疹、皮肤及粘膜下出血的检查方法，见于什么疾病 浅表淋巴结评估的顺序及淋巴结肿大的临床意义默写重要的概念(定义),
