虚实病机理论研究.ppt

中医基础理论专题研究,湖北民族学院医学院中医基础理论(内经)教研室袁德培,虚实病机理论研究,病机与病机学说,1.病机：疾病发生、发展和演变的机理。2.病机学说：是研究和探讨病机变化规律的学说，包括疾病发生的机理、病变的机理、病程演变的机理。3.中医病机学说特点:注重整体联系的病理整体观；注重疾病发展变化的病理辩证观。4.病机学说具体内容:,Preface,疾病发生的机理(发病原理),病变的机理,病程演变的机理(传变机理),病机,内生五邪病机,外感(热病)病机,症状发生机理,精气血津液失常,阴阳失调,邪正盛衰,基本病机,卫气营血病机,系统病机,邪气,三焦病机,六经病机,经络病机,脏腑病机,形体病机,官窍病机,全身症状发生机理,各系统疾病症状发生机理,五气过盛,Assume overall responsibility,论虚实,任何疾病发生，都是由于致病因素作用于人体，机体正气奋起抗邪，正邪相争，破坏了人体阴阳的相对平衡，或精气血津液失调，以致脏腑经络组织器官功能失常，从而产生全身或局部的多种多样病理变化。因此，尽管疾病的种类繁多，临床征象错综复杂，千变万化，每一种疾病、甚至每一个症状都有其各自的病机，但从总体来说，基本的病理变化规律不外乎虚（证）、实（证）二字。,Assume overall responsibility,内经时代，“虚”、“实”是内经所论的重点概念，从不同的层面和角度以“虚”、“实”来概括病机和证候，从而形成多层次的病机理论：邪正盛衰虚实病机 气血失调虚实病机 外感内伤虚实病机 五脏虚实的病机 阴阳虚实寒热病机 比较用阴、阳概括之，更具有指导理论研究和实际临床研究的意义。,Assume overall responsibility,一、虚、实概论“虚”、“实”是内经重点概念，162篇论及“虚”“实”者有近百篇之多，其中“虚”概念出现频率524次，“实”概念出现频率为249次。虚的含义 实的含义 虚实总论 虚实表现,Assume overall responsibility,“虚”的含义 空，空虚。素问五脏别论“水谷入口，则胃实而肠虚。”空的器皿。素问生气通天论“受如持虚”人阴阳二气消长过程中相对处于消的状态。素问宝命全形论“天有寒热，人有虚实。”泻，使空虚，治法之一。素问水热穴论“故取俞以泻阳邪，取合以虚阴邪。”亏虚，虚弱。素问逆调论“荣气虚则不仁。”,Assume overall responsibility,虚脉，脉来应手空豁无力。素问五脏生成“黄脉之至也，大而虚。”虚邪，即四时不正之气。素问八正神明论“以身之虚，而逢天之虚。”正气不足的病理状态。素问通评虚实论“精气夺则虚。”虚证。灵枢经脉“虚则补之。”空。素问五运行大论“虚者，所以列应天之精气也”,Assume overall responsibility,月缺。素问八正神明论“月之虚盛。”指岁运或岁气不及。灵枢官能“遇岁之虚。”徒然的，或盲目的。素问疏五过论“虚引其经，心无所对。”星宿名，二十八宿之一，位于北方。灵枢卫气行“虚张为经。”,Assume overall responsibility,“实”的含义 充实，充满。素问上古天真论“肾气实。”补，使充实，治法之一。素问宝命全形论“虚者实之”。指以邪气盛为矛盾主要方面的病理状态。素问通评虚实论“邪气盛则实”。实证。素问玉机真脏论“身汗得后利，则实者活。”指实脉。素问平人气象论“病脾脉来，实而盈数。”,Assume overall responsibility,草木的果实。素问五常政大论“其果李，其实核。”结实、挂果。素问气交变大论“秀而不实。”充塞。素问五脏别论“食下，则肠实而胃虚。”人阴阳二气消长过程中处于相对长的状态。素问宝命全形论“天有寒热，人有虚实。”指岁运或岁气大过。灵枢岁露论“命曰三实”。,Assume overall responsibility,虚实病机概述 黄帝内经研究大成归纳今人对“虚”“实”概念有四种观点：从矛盾的主次方面论虚实。84年高教中基：“实，主要指邪气亢盛，是以邪气盛为矛盾主要方面的一种病理反映”；“虚，主要指正气不足，是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反映”。,Assume overall responsibility,从病理反应的亢抑论虚实。宋鹭冰中医病因病机学就外感疾病：“凡体质壮实，抗病力强，对邪气呈亢奋性反应者，属实；凡正气不足，功能衰退，抗病力低下，对邪气呈衰减性反应者，就不论其邪气盛衰如何，皆属于虚。”,Assume overall responsibility,综合邪正力量对比论虚实。中南五省医学教材中医病机学：实“虽然邪气亢盛，但正气并末虚衰，即以“邪正俱盛，所形成的争持局面”；虚“表现为正气对于邪气的斗争无力，病证反应不足”。,Assume overall responsibility,单就邪气的有无论虚实。现代任应秋：“凡有邪气之存在，无论其微与盛，皆为实证。凡无邪气之存在，只精气的亏损，无论属气属血，在脏在腑，皆为虚证。”,Assume overall responsibility,虚实主要表现 虚实是对疾病性质的一种概括，是病机的基本要素之一，而具有虚实性质的证候，分别称为虚证和实证：虚证：面色憔悴，精神萎靡，体倦无力，心悸气短，声低息微，或自汗盗汗，或二便失禁，或畏寒肢冷，或五心烦热，或隐痛喜按，舌淡脉虚等，多见于素体虚弱，或大病后期，或长期慢性病患者。虚证又有气虚、血虚、阴虚、阳虚、精亏、津液,Assume overall responsibility,实证：精神亢奋，壮热狂躁，声高息粗，或面红目赤，或二便不通，或胀痛拒按，舌暗脉实等，多见于外感疾病的初、中期，或痰、食、水、血等滞留体内所引起的疾病。不足诸证，按脏腑分之，五脏、六腑、奇恒之府又各有其虚证。实证类型也不少，以部位辨之，有表实证、里实证之分，里实证又有五脏实证、六腑实证、奇恒之府实证；以病因辨之，有六淫疫气、饮食所伤、虫积、结石、痰饮、瘀血等所致之实证，临床当细辨之。,求真务实，勇于探索！,Assume overall responsibility,二、虚实各论 论邪正盛衰虚实病机 论气血失调虚实病机 论外感内伤虚实病机 论五脏虚实病机 论阴阳寒热虚实病机,Assume overall responsibility,论邪正盛衰虚实病机 素问通评虚实论以邪正关系论虚实：“邪气盛则实，精气夺则虚”。虚和实是相比较而言的一对病机概念，虚主要指正气虚，实主要指邪气盛。景岳全书传忠录亦云：“实言邪气实，则当泻；虚言正气虚，则当补”。,Assume overall responsibility,邪正盛衰，是指在疾病过程中，机体的正气与致病邪气之间相互斗争中所发生的盛衰变化。邪气侵犯人体后，正气和邪气必然相互发生作用，一方面是邪气对机体的正气起着损害作用；另一方面是正气对邪气的抗御、驱除作用，及正气对疾病的康复作用。由于二者的相互斗争，双方的力量会发生消长盛衰的变化。邪正斗争的结果，不是正盛邪退，就是邪盛正衰。,Assume overall responsibility,实的病机 实，主要是指邪气亢盛，是以邪气亢盛为矛盾主要方面的一种病理状态。邪气的力量比较强盛，而机体的正气也未衰，能积极与邪气抗争，故正邪相搏，斗争激烈，反应明显，在临床上表现出一系列病理性反映比较剧烈，此类证候称为实证。,Assume overall responsibility,实证的病机特点是邪气亢盛，正气虽可能受损，但具有足够力量与邪气斗争。由于邪正斗争剧烈，病理反映强烈，因而临床症状明显，显示了邪气的肆虐和正气的抗争，表现了一种过度的、有余的状态，表明邪正这一对矛盾的主要方面是邪气的侵害，这就是“邪气盛则实”的含义。素问玉机真藏论以“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀”来概括（五脏）实证的临床表现。,Assume overall responsibility,虚的病机 虚，主要是指正气不足，是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理状态。机体的正气虚弱，防御能力和调节能力低下，无力与邪气抗争，而此时邪气也不亢盛，难以出现邪正斗争剧烈的病理反映，临床上表现出一系列虚弱、衰退和不足的证候。此类证候称为虚证。,Assume overall responsibility,虚证的病机特点是正气虚弱，人体的精气血津液等物质亏损，脏腑经络等组织功能低下。由于正气亏虚，抗邪能力不足，此时邪气已去，或仅有微邪尚存，故邪正斗争并不剧烈或不明显，所以表现为减退、低下、不足的状态，表明正虚是矛盾的主要方面，这就是“精气夺则虚”的含义。素问玉机真藏论以“脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入”概括（五脏）虚证的表现。医学正传病有真假辨也指出：“虚者，正气虚也。为色惨形瘦，为神衰气怯，或自汗不固，或二便失禁，或梦遗滑精”。,Assume overall responsibility,虚实之间变化 邪正的消长盛衰产生：（单纯的）虚（单纯的）实 虚实错杂 虚实转化 虚实真假,Assume overall responsibility,虚实错杂：是指在疾病过程中，邪盛和正虚同时存在的病理状态，也称虚实夹杂。虚中夹实：是指以正虚为主，又兼有实邪为患的病理状态。如脾虚湿滞证，多由于脾阳、脾气不足，运化无权，而致湿邪内生，阻滞中焦。其临床既有神疲肢倦、不思饮食、食后腹胀、大便不实等脾虚症状，又见口黏、脘痞、舌苔厚腻等湿滞症状。,Assume overall responsibility,实中夹虚：指以邪实为主，又兼有正虚的病理状态。如在外感热病发展过程中，由于热邪伤津耗气，可形成邪热炽盛、气阴两伤的病证。临床表现既有高热气粗、心烦不安、面红目赤、尿赤便秘、苔黄脉数等实热见症，又兼见口渴引饮、气短心悸、舌燥少津等气阴不足症状。另：表实里虚、里实表虚、上实下虚、下实上虚,Assume overall responsibility,虚实转化：指在疾病过程中，由于邪气伤正，或正虚而邪气积聚，发生病机性质由实转虚或因虚致实的变化。由实转虚：指病证本来是以邪气亢盛为矛盾主要方面的实性病变，继而转化为以正气虚损为矛盾主要方面的虚性病变的过程。由实转虚的发生，主要因为邪气过于强盛，正不敌邪，正气耗损所致。,Assume overall responsibility,因虚致实：指病证本来是以正气亏损为矛盾主要方面的虚性病理变化，继而又出现邪气亢盛较为突出的实性病变的过程。因虚致实的发生，多是在虚证的基础上，由于脏腑机能减退，气化不行，以致气血津液等代谢障碍，从而产生气滞、水饮、痰浊、瘀血等病理变化；或因正虚无力抗邪，新感外邪，邪气盛则实。应当注意，因虚致实的转变，正虚方面仍然存在，只不过是在虚证的基础上，实性病变得较为突出，已经成为危及健康，乃至危及生命的主要病机变化。如果救治得当，病情缓解，邪去正伤，则又复转变为虚证。,Assume overall responsibility,虚实真假：指在某些特殊情况下，疾病的临床表现与其病机的虚实本质不完全一致，即出现了与本质不符的假象的病理状态。,Assume overall responsibility,真实假虚：是指病证的本质为邪气亢盛，但却出现了一些类似于虚证的表现。其病证本质是实，而虚则是假象，又称“大实有羸状”。景岳全书：“外感之邪未除，而留伏于经络，食饮之滞不消，而积聚于脏腑；或郁结逆气，有所未散，或顽痰瘀血，有所留藏。病久致羸，似乎不足，不知病本未除，还当治本”。顾氏医镜：“聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也，甚则默默不语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状”。,Assume overall responsibility,真虚假实：是指病证的本质是正气虚损，但却出现了一些类似实证的表现。病证本质是虚，而实则是假象，又称为“至虚有盛候”。景岳全书：“病起七情，或食饮劳倦，或酒色所伤，或先天不足，及其既病，则每多身热、便秘、戴阳、胀满、虚狂、假斑等症，似为有余之病，而其实内不足”。顾氏医镜：“心下痞痛，按之则止，色悴声短，脉来无力，甚则胀极而不得食，气不舒，便不利，是虽虚有盛候”。,革命尚未成功，同志尚须努力！,Assume overall responsibility,论气血失调虚实病机 生理学基础 素问调经论“人之所有者，血与气耳”。气血是维持人体生命活动基本物质，气血和调是生命活动赖以正常进行基本条件。素问调经论“阴与阳，皆有俞会，阳注于阴，阴满于外，阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”。气血在维持机体的动态平衡方面（如阴阳平衡）发挥着重要的作用。,Assume overall responsibility,如果素问调经论“邪气中人，久而不散”和素问六节藏象节论“嗜欲不同，各有所通”，或者影响于气，或者影响于血，都会导致气血失调，发生气血相并，或气血相失的病理状态。“血气以并”，必然会导致“阴阳相倾”使机体的动态平衡破坏而发病。所以说：“血气不和，百病乃变化而生”。故云：“血之与气，不得相失焉。,Assume overall responsibility,虚实病机：,气并,“无者为虚”,血并,“有者为实”,虚,实,“血气不和，百病乃变化而生”,Assume overall responsibility,虚：“气之所并为血虚，血之所并为气虚。”“氣並爲虛，血並爲虛。”即：“氣並則無血，血並則無氣。”“血与气相失，故为虚”。血或气离散于某处，该处即为“虚”，与“精气夺则虚”相合。,Assume overall responsibility,实：“血与气并，则为实。”“气并”或“血并”于某处，该部位即有“实”的病机。如“血之與氣，並走於上，則爲大厥，厥則暴死。”从邪之广义（“气之在人，和则为正气，不和则为邪气”）出发，“气并”即为气滞、气逆、气郁、气结、气闭；“血并”即为瘀血（即素问调经论“恶血”），均属于邪的范畴，与“邪气盛则实”相符。,Assume overall responsibility,气血不和之虚实病机，是判断脏腑、经络、其它各组织虚、实的依据，对病机的各层次病机研究都有指导作用，尤其是从脏腑、经络等某一系统、层次来研究探讨疾病的发生、发展变化的基本规律，气血不和之虚实病机是脏腑病机、经络病机的关键。如素问调经论以五脏为例：“有余有五，不足亦有五”。,Assume overall responsibility,值得解释和强调的是：在机体全身阴阳气血总量相对不变的情况下，又外无邪气侵入，内无血气损失，或由于七情失常等，血气在体内运行、分布失调，发生气、血或并、或失，从而导致脏腑、经络、组织虚实病变，以局部虚实病变为主。张锡纯悟出其中真谛，创镇肝熄风汤以平冲降逆，引导上并之气血下行，使气血各归其所，其病自愈，此正合经文素问调经论所说“气复反则生”之旨。,Assume overall responsibility,比较：今论气血虚实是以气血的多少、气之强弱以及运行之状态而言，较本篇所论气血虚实病机广泛，偏于从人整体而论，临证：气虚病机：气虚、气陷、气脱、气耗；气实病机：气滞、气郁、气结、气逆（气上）、气闭。血虚病机：血虚、血燥、血脱、血枯；血实病机：血瘀、血热、血寒。,Assume overall responsibility,气与血关系失常的病机属实者：气滞血瘀、气逆血涌、血寒气结等；气与血关系失常的病机属虚者：气血两虚、气不摄血、气随血脱；气与血关系失常的病机有虚有实，虚实夹杂者：气虚血瘀。,Assume overall responsibility,意义：气血失调可发生多种疾病，而气血失调的基本病机不外经脉的畅通与否及气血的盛衰虚实，即素问调经论：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。”灵枢本脏：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节者也。”血气是“营阴阳”、“濡筋骨”、“利关节”的物质基础，而经脉是血气通行的经隧，所以临证应当谨察气血虚实所在而调之，通其经脉，定其血气，平其虚实，以治百病，这便是篇名曰“调经”之宏旨所在，也是“守经隧”的道理之所在。,求真务实，勇于探索！,Assume overall responsibility,外感内伤虚实病机 外感虚实病机 素问调经论以“风雨”与“寒湿”为例，应视为互文，指外邪侵袭人体，可以致实、致虚，显然不是以邪气的有无来判断虚实。严格地说，所谓“风雨”、“寒湿”均为人赖以生存的条件，不能缺少，若用之不当，造成血与气或并、或失，气血失和，产生虚、实病证。,Assume overall responsibility,外感致实病机 素问调经论以“风雨”为例论述外感之邪致实的病机病症：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉滿則传入于络脉，络脉滿則输于大经脉，血气与邪并客於分腠之间，其脉坚大，故曰实。实者外坚充滿，不可按之，按之则痛。”病发初期，邪气在表、在皮毛，人体正气（血气）趋向于表与邪气抗争，依据“血与气并，则为实”原则，此时“血气与邪并客於分腠之间”，所以属于外感之“实”。症见脉坚大，外坚充滿，不可按之，按之则痛。,Assume overall responsibility,外感致虚病机 素问调经论以“寒湿”为例论述外感之邪致虚病机病症：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去，故曰虛。虛者聶辟气不足，按之則气足以溫之，故快然而不痛。”依据“血与气相失，故为虚”原则，当外感邪气伤人致使“荣血泣，卫气去”，血与气离而相失，引起外感之“虚”。症见“聶辟气不足，按之则气足以溫之，故快然而不痛。”,Assume overall responsibility,内伤虚实病机 素问调经论以“喜”“怒”论述内伤病因致虚实的病机病症。内伤病因主要有饮食、劳逸、七情等因素，均可导致虚实病证，比较它们之间的不同，初步可以认为饮食失宜、劳逸失度多在于全身阴阳气血总量发生了变化而产生虚实病证，如过饥则化源不足，正气虚弱，形成虚证，内经有“谷不入,半日则气衰,一日则气少矣”，而过饱则痰湿内生，阻于体内，多见实证等；相对于七情内伤而言，多在于机体全身阴阳气血总量相对不变的情况下产生虚实病证，素问调经论所论虚实主要体现在这个方面。,Assume overall responsibility,内伤致实病机 素问调经论提为“阴之生实”，曰：“喜怒不节則阴气上逆，上逆則下虛，下虛則阳气走之，故曰实。”即过怒则使肝气上逆，血随气涌，气血并于上而致实证。素问生气通天论载有：“阳气者，大怒則形气絕，而血菀于上，使人薄厥。”,Assume overall responsibility,内伤致虚病机 素问调经论提为“阴之生虛”，曰：“喜則气下,悲則气消，消則脉虛空,因寒飲食,寒气熏滿,則血泣气去,故曰虛。”过喜致虚，素问调经论曰：“喜則气下”，过喜正气涣散，虚而下陷而成虚。,Assume overall responsibility,过悲致虚，素问调经论“悲則气消，消則脉虛空”。过悲，“悲則气消”，可使用肺气耗散致虚，一则宗气生成不足，二则营卫之气布散无力，宣肃失职，营卫之气滞留肺中，久郁化热，更耗其气，故可致虚。“因寒飲食，寒气熏滿，則血泣气去，故曰虛”。寒为阴邪，易伤阳气，过食生冷，损伤脾胃之阳，中阳不足，失于温化，气血生成必然不足而致虚。,Assume overall responsibility,“内生五邪”：是指在疾病的发展过程中，由于脏腑及气血津液功能失常而产生的类似风、寒、湿、燥、火六淫外邪致病的病理变化。由于病起于内，故分别称为“内风”、“内寒”、“内湿”、“内燥”和“内火”等，这五者合称为内生“五邪”。其实质笔者认为主要在于血气（泛指脏腑气血津液、或阴阳）或并、或失而产生虚实病证，此处论“邪”是立足邪之广义“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。”是机体内在气血津液、阴阳失调产生虚、实病证。内生“五邪”有虚实变化，是基本病机演变产生的常见病理状态，有重要临床意义。,求真务实，勇于探索！,Assume overall responsibility,、五脏虚实病机 素问调经论对“神、气、血、形、志”有余、不足的论述，实质上是讨论心、肺、肝、脾、肾五脏系统的虚实病证。具体病机则需结合脏腑气血阴阳盛衰和致病因素的影响进行分析，详见脏腑病机研究等相关内容。五脏虚实病证的形成，从素问调经论“血气未并”为“神之微”推之，当为“血气已并”所致，其实者为气机阻滞，其虚者乃精气不足。,Assume overall responsibility,心系统虚实病机、病证及应用 素问调经论举例证归纳为：喜笑不休或悲。灵枢本神：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休”；“喜乐者，神惮散而不藏”。素问阴阳应象大论：“暴喜伤阳”。心气虚实在临床常见有心经火盛，或痰火扰心，神不安舍及营阴不足，心神失养，神气涣散不收等。,Assume overall responsibility,神志之病，多由心发，心之实证可出现笑不休，心之虚证可产生悲，证之临床，完全吻合。心实者多是心火亢盛，神志被扰，出现发狂一类精神病。治以泻心火，安心神，每获良效。例如，万密斋续名医类案咳嗽治程氏子，未一岁，多笑，知其心火有余，令以川连、山栀、辰砂为丸，服之。三日后，笑渐少。心虚者是心血不足，神无所养，神志不宁，出现悲伤多哭等情志病证，证类金匮要略之脏躁。治疗当以益心宁神为主，甘麦大枣汤用之颇验。,Assume overall responsibility,案例：金某，女，58岁，8月21日就诊，患者在11年前因夫亡故，过于悲伤，七情内郁，两年后，即生癔病。每年发作34次，曾用西药镇静剂治疗无效。现因精神刺激，癔病复发已3天。症见：胡言乱语，头晕心悸，整夜不寐，有时伴有意识朦胧，表情淡漠，悲伤欲哭，精神恍惚，失去自制能力，畏光怕吵、恶闻人声，并出现全身性痉挛，两手发抖，皮肤灼热易出汗，口唇干燥，大便干结，舌红少苔，脉细数。此乃忧愁思虑伤心，营血亏耗，不能濡养五脏。治宜养心宁神，安脏润燥，充营固卫，兼顾肝肾:炙甘草10g，淮小麦30g，大枣6g、百合12g，生地12g，麦冬9g，柏子仁9g，龙齿12g，牡蛎30g、合欢皮9g，白芍6g，竹茹9g，陈皮2.4g，黑芝麻12g,Assume overall responsibility,肺系统虚实病机、病证及应用 素问调经论举例证归纳：咳喘和息利少气。灵枢本神：“肺藏气，肺气虚则鼻塞不利，少气，实则喘喝胸盈仰息”。肺气虚实临床常见邪壅于上，影响肺之宣降，致肺气上逆，发为喘咳；或肺伤气虚，呼吸无力。,Assume overall responsibility,续名医类案：陆祖愚治唐鸣和，平时有火症，因试事成痰火咳嗽，日夜吐黄痰二三碗，气逆喘急，饮食不进，服枳、梗、二陈尤甚，改服参、术几危。脉之，两手俱洪滑而数，乃用茯苓、桑皮、贝母、芩、连、花粉、元参、枳壳，加牛黄、竹沥，二三剂胸宽气缓，七八剂痰乃色白，去牛黄，三十余剂而安。本案例率系情志郁热化火成痰，壅滞于肺而致喘咳，治以清肺泄热，降气豁痰，痰火去则喘咳渐平。,Assume overall responsibility,喘：是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病症。喘：是以肺为主病之脏，喘之病理性质今人又分有虚、实。景岳十书：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”临证：实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致，治宜祛邪为主。虚喘是气虚失纳。如肺之气阴两虚，用生脉散合补肺汤；肾虚纳气无力，偏于肾阳不足者用金匮肾气丸、右归饮加减；偏于肾阴亏虚者，用七味都气丸合生脉散以滋阴纳气。,Assume overall responsibility,肝系统虚实病机、病证及应用 素问调经论举例证归纳：怒与恐。灵枢本神：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”临床以肝火上炎，肝阳上亢易见多怒；肝气不足，疏泄失职，气机不畅，或肝虚及肾，子盗母气易见善恐。,Assume overall responsibility,肝之实证，多见情志不达，肝郁气滞；或肝郁化火，肝火上炎；或暴怒伤肝，肝气逆上；或肝阳化风，阳升风动等，因肝气有余，血实气逆故易怒。治当平肝、清肝、泻肝。肝之虚证，可分肝气不足或肝血不足，二者常相互影响，肝气不足则肝血不生，血虚不能养肝，致使肝气更虚，或子盗母气则恐惧。治宜养血柔肝、疏肝，佐以安神定志，诸症可平。,Assume overall responsibility,古今医案按载有肝实证一例：丹溪治一妇人，年十九岁，气实多怒不发，忽一日大发，叫而欲厥，盖痰闭于上，火起于下，上冲故也。与香附末五钱，甘草三钱，川芎七钱，童便、姜汁煎。又与青黛、人中白、香附末为丸，稍愈，后大吐乃安，复以导痰汤加姜炒黄连当归龙荟丸。此系郁怒伤肝，气郁痰结，痰火上扰，蒙闭清窍所致。证属实火，治疗当泻火调气涤痰，先祛其痰火，调其气机，继以凉肝豁痰，养心安神法而收效。,Assume overall responsibility,脾系统虚实病机、病证及应用 素问调经论举例证归纳：腹胀、泾溲不利和四肢不用。灵枢本神：“脾藏营，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀，泾溲不利”。脾土壅滞，气机不畅，或湿邪困脾，碍脾健运，故为腹部胀满，二便不利。治宜祛邪运脾，脾得健运，其气自和。脾虚，运化失职，水谷精气衰少，四肢失养，久则痿弱不用，临床所见痿证，大多属于此类。治当补脾益气，健运升清，此亦为“治痿独取阳明”之法。,Assume overall responsibility,董建华中国现代名中医医案精华：单某，女20岁，四肢逐渐痿软无力两月余，神经科诊为“重症肌无力”。症见手指无力握笔写字，下午走路常易跌倒，右眼皮下垂，倦怠嗜睡，苔薄白，脉沉细。综合病情，属气血不足，脾虚肾亏之痿证。用炙黄芪15克、炒当归12克、丹参30克、红花9克、川芎12克、白菊花12克、枸杞12克、黄精15克、玉竹15克、桂枝6克、鹿角片15克、炙甘草6克，治20日，诸证好转，原方增损，以其肌肉筋骨得其所养，而渐趋恢复。,Assume overall responsibility,腹胀：是指患者自觉腹部胀满痞塞不舒，如有物支撑。脾应于腹，腹胀是以脾为主病之脏。实者，其胀拒按，多因食积肠胃，或实热内结，或肝气郁结，横犯于脾土，以致阻塞气机而致。食积肠胃致胀者，可用保和丸、枳实导滞丸、枳术丸之类消食导滞以除胀；实热内结腹胀者，可选承气辈；情志所伤、肝郁气滞而生腹胀者，当选柴胡疏肝散、枳实芍药散、逍遥散之类增减治之。虚者，多因脾胃虚弱、失于建运、枢机升降无力而然，临证可用香砂六君子汤、五味异功散之属。关于“逆”：同上理。,Assume overall responsibility,肾系统虚实病机 素问调经论举例证归纳：腹胀、飧泄和厥 灵枢本神：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”灵枢本神：“肾气虚则厥”。素问厥论：“阳气衰于下，则为寒厥”。肾的精气亏虚，厥气易于逆上，故厥证常可表现为肢体厥冷，甚或出现阴阳之气不相顺接之昏厥；或肾脏受邪，关门不利，水液停聚，而发生飧泄、腹部胀满等病证。肾为胃之关，邪实于肾则关门不利，可见腹胀、飧泄等症。,求真务实，勇于探索！,Assume overall responsibility,、阴阳寒热虚实病机 张介宾景岳全书：“寒热者，阴阳之化也”。即：“阳盛则热”、“阴盛则寒”、“阳虚则寒”、“阴虚则热”病机，可导致寒热虚实不同证候（详见阴阳失调病机研究等相关内容）。素问调经论论“阴阳匀平”状态遭到破坏，而有“阳虚则外寒”、“阴虚则内热”、“阳盛则外热”、“阴盛则内寒”导致寒热虚实不同证候的病变规律。,Assume overall responsibility,阳虚寒热虚实病机“阳虚则外寒”素问调经论：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦下通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒粟。”此“寒”并非虚寒，实为外感寒邪早期出现的恶寒症状。恶寒症状是表证的主要特征，伤寒论曰：“有一分恶寒，便有一分表证”、“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒”所以，不论是表寒证、表热证、表实证、表虚证，甚或表湿证，都必然会有不同程度的恶寒症状。,Assume overall responsibility,“外”义强调：提示恶寒症状的产生为外感所致 是指此病机发生的部位在肌表外肤。所谓“阳虚”仅指肌表卫阳受损或卫阳为寒邪遏阻不能宣达，肌表失于阳气温煦而言，是表寒证，为实证。治宜辛温发散，透解表邪，表证除则恶寒止。,Assume overall responsibility,阳虚生外寒 后世临床常说“阳虚生外寒”，是指阳气不足，不能温煦肌腠，而出现的畏寒。由于阳气虚衰，机能减退，产热量不足，故产生畏寒肢冷等虚寒证候。治宜温补阳气，阳气足则畏寒除。,Assume overall responsibility,阳虚则寒：指机体阳气受损，其绝对值减少，温煦功能下降，因而脏腑器官得不到阳的温养而出现畏寒肢冷、肌肤不温、精神萎靡不振、面色白光白不华、口淡不渴、大便稀搪、小便清长、脉沉迟无力等机能减退诸症的虚寒病证。临床可见多种病证，如伤寒大阴病、少阴寒化证，内伤杂病中的心阳虚证、心阳暴脱证、脾胃阳虚证、肾阳虚证、小肠虚寒证、心肾阳虚证、脾肾阳虚证等。治疗“阴病治阳”，王冰：“益火之源，以消阴翳”的温阳益火之法。,Assume overall responsibility,阴虚寒热虚实病机 阴虚生内热 素问调经论：因劳倦太过，损伤脾气，使脾的运化升清功能失调，清阳不升，则浊阴不降，谷气留而不行，郁而化热，熏蒸于胸中，产生内热。王安道内伤余义“气郁则成热耳”，“内热”便由此产生。病理实际是脾气虚发热，李东垣对此体悟颇为深刻，脾胃论发挥说：“帝曰：阴虚生内热奈何？歧伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”在此基础上提出了“气虚发热”的著名论点，并用小建中汤治疗这气虚发热证，又创补中益气汤以甘温除热，提出了升阳益气、甘温除热之法。,Assume overall responsibility,阴虚则热：即后世临床常说“阴虚发热”相同，是指久病伤阴，阴虚阴不制阳，而阳相对偏盛，温煦机能相对亢奋，产热相对过剩的病理状态，因而会有诸如长期低热、五心烦热、午后潮热、骨蒸劳热、颧红盗汗、口干不思饮水或饮水不多、尿短赤、大便干、舌红少苔而干、脉象细数等症状。“阴虚则热”病机见于温病后期之血分虚热证、伤寒病少阴热化证、内伤杂病之心阴虚证、肺阴虚证、胃阴虚证、脾阴虚证、肝阴虚证、肾阴虚证、心肺阴虚证、肺肾阴虚证、肝肾阴虚证等，冶疗当用“阳病治阴”，王冰：“壮水之主，以制阳光”，滋阴降火。,Assume overall responsibility,阳盛寒热虚实病机 阳盛生外热 素问调经论：“阳盛生外热奈何？歧伯曰：上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”“外”之义强调引起表证发热的困素是“得之于风雨寒暑”诸外邪，为了区别外感之发热与“得之于饮食居处，阴阳喜怒”的内伤发热，指此之发热病位表浅，外在肌腠皮毛。多属表证、实证，宜辛味发散治之。素问阴阳应象大论：“体若燔炭，汗出而散。”,Assume overall responsibility,阳盛则热 素问阴阳应象大论“阳盛则热”，是专论实热证和里热证的病机，此处之“阳”指在阳邪作用下（或阴邪入里化热，或饮食、虫积、结石、气郁、痰湿、瘀血郁而化热）致使机体阳气偏盛，温煦机能亢奋，产热过剩之实热证。治宜“实则泻之”，用“热者寒之”之法。伤寒阳明病的白虎汤证、温病的气分证、内伤杂病的肺热壅盛证、胃火炽盛证、肝火上炎证、心火亢盛证、小肠实火证、膀胱湿热证等皆属这种“阳盛”所致的实“热”证候。后世“阳盛则热”包括里热证和表热证的发热，主要由阳邪亢盛，机能亢奋，邪正相搏激烈所致。治疗以清热为主，在表者解表，在里者清里。,Assume overall responsibility,阴盛寒热虚实病机“阴盛则内寒”素问调经论：“阴盛生内寒奈何？歧伯曰：厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温之去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”素问集注：“阴寒之气，积于胸中而不泻，则中上二焦之阳气消而寒气独留于上阳热去而寒独留，故中寒也。”,Assume overall responsibility,此“内”强调所产生“寒”的原因是“得之于饮食居处，阴阳喜怒”等内伤之邪；区别于表证阶段的恶寒症状；此所生之“寒”的病位在内（胸中），仅指“胸痹”、“心痛”病证的病机，可用瓜蒌薤白桂枝汤之属治之。“阴盛则内寒”，是因寒气积于胸中，致使血脉凝涩不畅，耗损胸中阳气，从而产生内寒。此内寒虽属于阳虚、阴寒之邪过盛所致，但其寒气局限于胸中，如“胸痹”、“心痛”等多属此证。,Assume overall responsibility,阴盛则寒 素问阴阳应象大论“阴盛则寒”与后世临床常说的“阴盛则寒”泛指一切脏腑之寒证相一致，是对实寒证病机的高度概括：当机体在邪气作用下，尤其是性质属阴的邪气所伤，由于阴偏盛，其抑制阳的作用加强，此时阳的绝对值虽未衰减，但因受制于偏盛之阴的超强度抑制而不能正常发挥其温煦功用，故会有身凉、恶寒、肢冷等寒象出现。病机之关键在“阴盛”，证为实寒证候，治疗“实则泻之”，用“寒者热之”之法。临证常见的寒邪客肺证、胃寒证、寒滞肝脉证、寒犯肝胃证等。,Assume overall responsibility,区别“阴盛则寒”与“阴盛则内寒”两病机有异有同：同者是均论阴盛制约了阳气的温煦作用而生寒证，所致之证为寒属实；不同之处是所言病证范围有大小之不同，无论机体之上下内外所有的实寒证，均可用“阴盛则寒”概之，而后者仅指“胸中”寒证，前者涵盖后者。,Assume overall responsibility,综合上述阴阳寒热虚实病机理论研究可以看到，在阴阳学说发展过程中，人们既注重阴阳在机体内部各部分、各层次运行、分布协调平衡，不要发生局部性相失、相并而导致“阴阳匀平”状态遭到破坏。其实伤寒六经理论、温病卫气营血理论等均体现这一点；同时又要保持机体在与外环境相互作用过程中，从整体角度注重机体阴阳总量的动态平均，不能无故损失，亦不能因为“嗜欲”五气、五味不同，或摄入过少，或摄入过多，造成阴阳相失、相并而导致“阴阳匀平”状态遭到破坏，这种观点主要集中于目前中医学教材所论阴阳失调理论。,Assume overall responsibility,可见，阴阳寒热虚实病机的研究从“阳虚则外寒、阴虚则内热、阳盛则外热、阴盛则内寒”的病机理论到“阳盛则热、阴盛则寒、阳虚则寒、阴虚则热”的病机理论，体现了中医学由源到流的发展过程，也体现了内经虚实病机理论的重要性，具有广泛的指导意义和实际临床应用价值。,船到岸了！,虚实病机理论研究,再见,