苏州市职工生育保险管理办法.ppt

苏 州 市 劳 动 和 社 会 保 障 局,生育保险,苏州市职工生育保险管理办法施行时间 2007年4月1日1997年6月10日发布的苏州市职工生育保险暂行办法同时废止,基金征缴,生育保险为国家强制性社会保险。按照属地原则实行社会统筹。缴费比例：生育保险基金用人单位按全部职工工资总额的1%的比例按月缴纳，参保职工个人不缴费。生育保险费的列支渠道为：行政机关、事业单位、社会团体按原资金渠道解决；定额或定项管理的全民所有制事业单位，按国家有关规定执行；其他缴费单位列入企业管理费用，在税前列支。,参保对象,本市行政区域内的所有用人单位，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业和其他企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织、外地驻苏单位及其职工都是生育保险的参保范围与对象。,基金组成,用人单位缴纳的生育保险费生育保险基金的利息等增值收入生育保险费滞纳金依法纳入生育保险基金的其他资金,基金支付范围,生育医疗费生育营养补贴与围产保健补贴生育津贴一次性生育补贴计划生育手术费政府规定的与生育保险有关的其他费用,享受条件,必须同时具备以下条件：符合国家计划生育政策规定和法定生育条件参保职工生育或计划生育手术时，用人单位参加生育保险并已为其正常不间断连续缴费满10个月以上,生育医疗费,生育基金结付范围：生育检查费、接生费、手术费以及符合医疗保险结付规定药费和住院医疗费；生育并发症医疗费用医疗费由社保经办机构与生育保险定点医院按病种定额结付,计划生育手术费,计划生育手术费用：是指因计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用；参保职工发生计划生育手术费用，由社保经办机构按规定与生育保险定点医疗机构定额结付；计划生育手术并发症所发生的医疗费用、计划生育手术外的妇科及其它疾病的治疗，退休人员取环费按医疗保险有关规定划卡结付。,生育津贴补偿标准,生育津贴标准女职工妊娠7个月（含7个月）以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产，享受三个月生育津贴；难产及实施剖宫产手术三个半月生育津贴；多胞胎生育每多生一个婴儿，增加半个月生育津贴；妊娠3个月（含3个月）以上、7个月以下流产、引产的，享受一个半月的生育津贴；,生育津贴补偿标准,妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受一个月的生育津贴；生育津贴以本人产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数生育津贴由社保经办机构在女职工生育营养补贴与围产保健补贴申领后直接拨付至用人单位。,生育营养补贴与围产保健补贴,补贴对象与补贴标准90天以及90天以上产假的生育女职工可享受生育营养补贴与围产保健补贴。具体定额补助标准为：营养补贴300元、保健补贴700元。女职工围产保健检查费，在生育保险定点医疗机构按医疗保险有关规定划卡结付。,生育营养补贴与围产保健补贴,补贴发放方法女职工在医院进行生育住院费用结付时，医院应告知职工，可在产后费用结付后6个月内，持本人身份证、就医证卡、出院小结、新生儿出生医学证明，到所在社区社保经办机构办理生育营养补贴与围产保健补贴申领手续。,生育营养补贴与围产保健补贴,“所在社区”是指：户籍在市区统筹范围内的参保职工，为户籍所在社区；户籍在市区统筹范围外、但居住在市区统筹范围内的参保职工，为居住地所在社区；户籍地和居住地均不在市区统筹范围内的参保职工，为单位所在社区。,一次性生育补贴,女职工在领取失业保险金期间分娩，可申领一次性生育医疗补贴；补贴标准：流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元；参保男职工，其配偶未列入生育保险范围，且配偶生育第一胎时，可按照第一项的补贴标准享受50%的一次性生育医疗补贴。,一次性生育补贴,领取凭证失业保险金领取证或劳动手册、身份证、生育保险联系单或节育手术证明、出生医学证明、出院小结、结算单据；男职工还应提供户口簿、结婚证以及配偶户籍所在乡镇（街道）劳动保障管理部门出具的无工作单位、无固定收入证明，到社保经办机构办理一次性生育补贴的申领手续,用人单位责任,女职工妊娠后，用人单位应开具女职工婚育证明；女职工凭本人身份证、结婚证，外地流动人口同时出具婚育证明，到单位所在地街道（镇）计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，由计生部门出具生育保险联系单。单位婚育证明可在市人口计生网上下载。,用人单位责任,女职工在节育手术假、产假期间工资由用人单位按照江苏省工资支付条例第二十九规定发放；因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险、生育保险缴费时间不足以及未按规定开具婚育证明而影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。,职工婚育证明编号:本单位参保职工_，社保个人编号身份证号_，是（非）苏州市区户籍，于_年_月登记结婚，系初育（或再生育一个孩子）。特此证明。_单位(公章)年 月 日职工婚育证明存根联：编号:职工姓名：_，登记结婚日期_年_月。经办人：年 月 日,职工节育手术证明编号:本单位参保职工_，社保个人编号身份证号_，是（非）苏州市区户籍，拟行计划生育手术，请在下列选项框中打:1、计划生育手术:放环 取环 流产术 引产术 皮埋术 绝育术 复通术 2、本次流引术前采取的是何种节育措施：放环 皮埋术 绝育术 药具 其他 无措施特此证明。_单位(公章)年 月 日节育手术证明存根联：编号:职工姓名：_，拟行计划生育手术（放环 取环 流产术 引产术 皮埋术 绝育术 复通术；本次流引术前采取的是何种措施：放环 皮埋术 绝育术 药具 其他 无措施）经办人：年 月 日,生育保险基金不予结付范围(1),违法生育的费用在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用（采取长效避孕措施除外）妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、医疗事故、交通事故等造成妊娠终止的医疗费用,生育保险基金不予结付范围(2),5.除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用6.因生育及计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用8.超出生育保险规定范围和标准的其他费用,苏州市生育保险单病种结付定额标准（1）,苏州市生育保险单病种结付定额标准（2）,定点管理,生育保险实行定点医疗机构管理制度生育保险定点医疗机构的范围包括:卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构人口计生部门认定的计划生育技术服务机构愿意承担生育保险定点服务的医院应在3月15日前将申请表送交市劳动保障局医保处。,经办管理,社保经办机构的职责：与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务 按照协议和定额标准及时与生育保险定点医疗机构结付相关费用,并对有关费用使用情况进行核查 简化经办流程，提高办事效率，不断提升管理服务水平,就医管理（1）,首次在生育保险定点医院进行妊娠检查时，医院应及时为其建立围产保健卡，倡导孕妇进行胎儿缺陷筛查，女职工围产期检查医保规定划卡结付，其围产检查的资料在所有医院间可以共享。定点医疗机构在为女职工提供服务时，应认真核对“就医证卡”、及生育保险联系单，并通过医保网络确认其生育保险待遇资格,就医管理（2）,医疗机构职责：定点医院应当坚持因病施治的原则，合理检查，合理治疗，合理用药，规范收费。对拟行计划生育手术和分娩的参保职工，经治医生应当填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单,（医院、职工一式两份）。在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行书面告知义务，自费药品及特需服务项目（如：家庭式产房、陪伴分娩、尿布、牛奶、婴儿抚触、婴儿保健带、产后访视、伙食费、出生证、洗澡等）的费用，由参保职工在定点医院现金结付。,就医管理（3）,医疗机构职责：医务人员为参保职工做计划生育手术时，病历记录应清晰、准确、规范；对术后确需使用抗生素、止血药物的，用药量为3-5天，同种药品不得超过2种，严禁搭车配药，超量配药。门诊符合规定的计划生育手术费应一次性结算，不得分解收费。,就医管理（4）,医疗机构职责：各定点医院应根据“生育保险单病种结付定额标准”制定本院生育保险临床单病种路径,合理控制医疗费用。对临床确因病情需要使用单病种路径外的医保药品或自费药品时，应由副主任以上医师或科室主任填写生育保险特殊用药申请表，经医院医保办审核批复后使用。各医院应严格控制自费药品的使用，住院药品自费率应当控制在5%以内。,费用结付,女职工妊娠后或拟行计划生育手术前，由用人单位开具证明，凭本人身份证、结婚证，流动人口同时出具流动人口婚育证明、夫妻双方身份证，到户籍或居住所在地街道（镇）人口计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，由人口计生部门出具计划生育联系单，录入计划生育管理系统，并及时传输至社保经办机构。女职工生育住院与计划生育手术，在定点医院发生的医保药品及医疗收费项目为生育保险基金结付范围。,费用结付,3.计划生育手术费用：职工持本人就医证卡、节育手术服务联系单到生育保险定点医疗机构就诊。医疗机构核对并经医保系统确认符合享受生育保险待遇资格的，经治医生填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单，并经参保职工本人签字确认。参保职工完成手术与定点医疗机构结账时，只需向定点医疗机构现金支付自费费用，其余符合规定的计划生育手术费用，由市社保中心与定点医疗机构于次月结算后定额结付。,费用结付,4.生育医疗费用：经治医生填写参保职工生育与计划生育手术费用告知单，并经女职工本人签字确认。女职工生育或因病理原因流产后结账时，由定点医疗机构打印其生育费用明细结算单。女职工只需向定点医疗机构现金支付自费费用，其余符合规定的生育医疗费用和生育并发症医疗费用，由市社保中心与定点医疗机构于次月结算后按规定结付,费用结付,5.定点医院应于每月5日前，持参保职工生育保险联系单、节育手术服务联系单、参保职工生育与计划生育手术费用告知单、月度费用汇总表，到市社保中心工伤生育保险科办理上月费用结算手续。女职工计划内生育，出现胎儿、新生儿或产妇死亡的，可按规定享受生育保险相关待遇。,费用结付,6.女职工分娩时并发羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）时，实际发生医疗费用超过定额标准时，定点医院应当同时提供住院病历复印件、出院结算单及费用清单，经市社保中心工伤生育保险科审核后，由生育保险基金按规定结付。,费用结付,7.女职工到外地分娩或因紧急情况在非本市生育保险定点医疗机构所发生的分娩及流产医疗费用由女职工现金结付后，凭就医证卡、出院小结、计划生育联系单、医疗费用清单、结算单据到社保经办机构办理生育医疗费用报销手续。按同类医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。8.参保职工因疾病、保胎、宫外孕、葡萄胎终止妊娠与计划生育手术并发症所发生的门诊及住院医疗费用按医疗保险规定结付。,违规处理,参保职工及其亲属虚报冒领、骗取生育保险待遇的，由劳动保障行政部门责令退还，并可根据情节轻重处以1000元以下的罚款。社保经办机构、生育保险定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成生育保险基金损失的，由劳动保障行政部门负责追回损失的生育保险基金，并对相关人员根据情节轻重，给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,争议处理,产生异议：所在单位查询或向社保经办机构申请复查发生争议：向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁 对仲裁裁决不服，向人民法院提起诉讼,谢 谢 各 位！,