脊柱脊髓损伤诊治工作中存在的问题及其进展.ppt

脊柱脊髓损伤诊治工作中存在的问题及其进展,卫生部中日友好医院骨科张光铂,一.脊柱脊髓损伤的现状与特点,1.高发生率,随着社会的进步,卫生事业的发展,许多疾病在减少或被消灭,而创伤发生率在逐年增加.,美国人口死亡原因调查,20世纪初创伤在总死亡率中占第7位.60年代创伤升为第4位.,我国的统计,1957年创伤在总死亡率的位置为第9位.1975年为第7位.1995年为第4位.,我国每年究竟有多少脊柱脊髓损伤病例？尚无确切统计。美国每年因创伤（车祸、坠落伤）造成的创伤性脊柱脊髓损伤约8000-10000人。（50人/百万人）,2.高致残率,在美国全瘫与不全瘫的比例由最初50%:50%降至目前的22%:78%.中国仍为60%:40%.,3.高耗费,在美国每年每一截瘫患者平均耗费57万美元.,5.患者青壮年居多,30岁以下者占60%.40岁以下者占先70%.,4.低死亡率,二.脊柱脊髓损伤的分类,1,脊柱损伤分类:,分类目的在于指导治疗,便于评估及比较.目前尚无完全统一的 分类方法.,既往教科书对脊柱损伤的分类大多繁杂,过细,实用性差.,单一的脊柱损伤分类缺乏对临床的指导性.,脊柱骨折按外伤机制分型,单纯屈曲压缩型（C）屈曲应力爆裂型（B）垂直应力安全带型（S）剪切应力骨折脱位型（F）合力,按三柱结构分类,前柱（a）：前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3部分中柱（m）：椎体及椎间盘的后1/3和后纵韧带后柱（p）：由椎弓、椎板、附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成,根据椎管狭窄或受阻程度分类,椎管无狭窄或无受阻者，指数为0椎管受压占横断面1/3者，指数为1椎管受压占横断面2/3者，指数为2椎管完全受压或受阻，指数为3,脊柱骨折综合分类,外伤机制分类（C、B、S、F）三柱结构分类（a、m、p）椎管受压指数（0、1、2、3）,例1：,女性，24岁，L1骨折合并截瘫L1爆裂骨折（B）L1前中柱受累（a、m）椎管1狭窄（受压）1综合分类：B a、m 1（L1）,例2：,男性 36岁，T12L1骨折脱位合并截瘫T12L1骨折脱位（F）T12L1前、中、后三柱受累（a、m、p）椎管2度狭窄（受压）（2）综合分类：Fa.m.p2（T12L1）,综合分类的临床意义,减少了描述骨折名词的混乱,使骨科与放射科医生有了共同语言.,综合分类包括了脊柱骨折类型、受累范围及椎管受阻情况.,综合分类更具有临床实用价值，如：可判断骨折的稳定性，决定是否需要手术治疗，根据三柱受累及椎管情况可选择何种手术。,如:判断脊柱骨折后的稳定性,椎体的排列是否异常骨性椎管是否有变形是否伴有30以上的后突畸形损伤累及三柱中的两柱或二柱以上者为不稳定骨折,选择治疗方式,不伴有神经损伤的稳定骨折非手术治疗不伴有神经损伤的相对不稳定骨折非手术治疗（或手术治疗）不伴有神经损伤的不稳定骨折手术治疗（或非手术治疗）伴有神经损伤的不稳定骨折手术治疗,该综合分类比较简明，易于理解和掌握,2,脊髓损伤神经功能分类,1992年美国脊髓损伤学会(ASIA,america spinal injury association)制定了脊髓损伤神经功能分类标准,简称ASIA标准.1994年国际截瘫医学会(IMSOP,international medical society of paraplegia),正式推荐该标准为国际应用标准,2000年ASIA又在临床应用的基础上对该标准作了修改.,脊髓损伤神经功能分级ASIA（2000年修订标准）,A级（完全性损伤）：在脊髓损伤平面以下，包括骶段（S45）无任何运动与感觉功能保留。B级（不完全性损伤）：在脊髓损伤平面以下包括骶段（S45）有感觉功能保留，而无任何运动功能保留。,C级 同上，在脊髓损伤平面以下，除感觉外有运动功能保留，但损伤平面以下一半以上的关键肌肌力小于3级。,D级:同上，但损伤平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。E级：正常。,该标准基本概念明确,指标客观,可重复性强,目前已成为国际广泛应用的脊髓损伤分类标准.,表 ASIA残伤分级变化情况,但必须指出:,单纯级差并不能全面反映患者功能损害程度的差别.,对于不同患者之间的比较:,C7损伤的C级患者不能行走,而L4损伤的A级患者可以行走.,对同一患者的比较,A级患者脊髓损伤平面以下治疗后有一定评分增加,只要鞍区运动感觉无恢复,仍然为A级,不能反映功能的改善.,脊髓损伤研究论文单独应用ASIA残伤指数(改良的Frankel指数)评价是片面的,应同时作运动评分和感觉评分.以增加评定的科学性,这是目前临床与试验研究值得重视的问题.,正常运动功能总评分为100分,正常感觉功能(痛觉.触觉)评2分,异常为1分,消失0分.每一脊髓节段一侧正常为4分.,ASIA标准确定人体左右各有28个感觉关键点(从枕骨粗隆到肛周),正常感觉功能总评分224分.,感觉水平的确定,C2-枕骨粗隆 T4-第四肋间C3-锁骨上窝 T5-第五肋间C4-肩锁关节 T6-剑突水平C5-肘窝桡侧 T7-第七肋间C6-拇指 T8-第八肋间C7-中指 T9-第九肋间 C8-小指 T10-脐水平T1-肘窝尺侧 T11-(T1012)T2-腋窝顶部 T12-腹股沟韧带T3-第三肋间,感觉水平的确定,L1-大腿前方（T12L2之间）L2-大腿前方中点L3-股骨内颗L5-内踝S1-足背第三蟅趾关节S2-足根外测S3-腘窝中点S4-5-肛门周围,三.完全性脊髓损伤的判定,临床检查应注意：,足趾自主微动足趾残存的位置觉刺激足底，足趾缓慢收缩鞍区感觉肛门反射肛门指诊：肛门感觉与括约肌收缩球海绵体反射,不完全性与完全性脊髓损伤的鉴别,脊髓休克阶段临床上难于区别脊髓损伤的完全性,肛门指诊对其鉴别诊断具有重要意义,脊髓休克结束的标志,球海绵体反射出现肛门粘膜反射出现,ASIA 2000年修订标准对运动不完全性损伤的定义更加明确：,运动不完全损伤患者必须是感觉不完全性损伤，且保存肛门括约肌自主收缩.或者脊髓损伤平面以下有三个节段以上保留有运动功能.,四.关于脊柱脊髓损伤的“五步疗法”,长期的临床实践证明:脊髓损伤单一的保守治疗或外科治疗其结果多不理想.,1999年由美国治疗截瘫迈阿密计划(Miami project)主任Dr.Dalton等人提出:对脊髓损伤患者“五步治疗方法”.该方法目前已被更多的脊柱外科,神经外科医生所接受.,药物治疗(大剂量甲基强的松龙)外科干预和神经保护措施.细胞移植.克服再生障碍尽快康复训练,1.脊髓损伤的药物治疗,脊髓原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的，而继发性损害则是人们可以加以阻止的。,依据脊髓继发性损害病理过程，人们研制出许多药物，以期阻止或减少受损脊髓的继发性损害或以期促进神经轴突再生，这也是脊髓损伤治疗寄希望所在。,过去临床应用的二甲亚砜（DMSO）东莨菪碱纳络酮近年来应用的各种抗氧化剂和自由基清除剂等,大剂量甲基强地松龙 激素类制剂20世纪60年已开始用于脊髓损伤的治疗，目前认为：既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显主要是药物剂量不够。,为了明确甲基强地松龙的临床效果美国曾组织了三次全国脊髓损伤研究（The National Acute Spinal Cord Injury Study,NASCIS）,NASCIS 100mg/d 与1.0（MP）对比，两者疗效无明显差异.,NASCIS 对162例脊髓损伤14小时内的患者应用大剂量MP与大剂量钠络酮及安慰剂进行治疗观察，结果显示损伤后8小时内应用大剂量MP治疗的患者其神经功能有明显改善。,NASCIS(1997年)所有患者在损伤后3-8h内接受治疗。方法：30mg/kg 静脉15分钟内滴注。间隔45分钟后，5.4mg/kg维持23小时。,对照组、安慰剂组及甲基强地松龙组药物，外观一样，治疗方法一致，经治疗6周、半年、1年双盲法进行神经功能恢复检查，,结果:在伤后8小时内甲基强的松龙治疗组,其神经功能恢复有明显统计学意义。,目前被认为：大剂量MP治疗急性脊髓损伤具有多方面的效果。包括：改善微循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等.,目前国际已将大剂量强的松龙作为8小时以内急性脊髓损伤的常规治疗,目前我国应用大剂量MP治疗急性SCI的病例不足10%,原因:外科医生对药物治疗不够重视对大剂量MP治疗不够了解脊髓损伤后8小时获得治疗病例很少 药物价格较贵,2.脊柱脊髓损伤的外科治疗,脊髓损伤的致伤因素：受伤瞬间骨折移位对神经组织的撞击骨折片或椎间盘组织对神经组织的持续压迫,实验研究表明：在骨折形成中脊髓所受瞬间动态损伤远比静止状态压迫损伤为大影像学显示的均为静态的椎管改变，不能完全反映脊髓受损的程度.,充分认识目前外科手术对脊髓损伤治疗的有限性!,脊柱骨折手术治疗的目的,重建脊柱的稳定性，为早期康复创造条件，减少护理量及并发症的发生。,争取最大限度地准确复位，恢复椎管管径，为神经恢复创造条件。,促进脊髓神经恢复或脊髓神经移植（临床观察或实验阶段）！,取决于：骨折类型，骨折部位、骨折后时间、手术者对入路熟悉的程度。,手术入路选择：,解剖较简单、创伤小、出血少，操作容易，适用于大多数脊柱骨折.,后路手术：,目前椎弓根螺钉短节 段整复固定器械，大多可达到三维、六个自由度的整复固定.,后路器械：,前路手术的适应证,脊髓损伤后，有脊髓前综合征者严重爆裂骨折有骨片游离至椎管前方者陈旧性爆裂骨折并不全瘫者后路手术后，椎管前方致压未解除者前方致压的迟发性不全瘫,前路手术的优点在于：手术通过椎管前方直视下直接去除致压物、彻底减压.同时矫正畸形，椎间前柱支撑，植骨融合，进行内固定，可使融合区获得即刻稳定。,目前前路内固定器械较多，组合安装容易，自锁固定牢靠的内固定不断出现，脊柱骨折前路手术是外科治疗的进展。,ZPLATE,脊柱脊髓损伤手术治疗的基本内容,整复减压固定融合,矫形及恢复椎管管径,确恢复力线及重建稳定性,整复的标准,恢复脊柱的力线及生理弧度恢复受损椎体的高度恢复椎管的管径（准确复位即有效减压）,影响整复的几个因素,麻醉体位整复步骤：牵引器械的整复能力骨折类型,固定与融合：重建脊柱稳定性,固定暂时的；融合永久的长固定长融合长固定短融合短固定短融合,只重视新器械固定而忽视整复是基本的错误,只整复固定，不同时作植骨融合是日后出现神经症状、腰背痛、畸形复发、负重功能障碍、内固定折断、脱出的主要原因。,常规采用椎板切除椎管减压术是不可取的。由于脊髓受压大多来自椎管前方，椎板切除达不到减压目的，相反破坏了脊柱后柱稳定性。,3.关于细胞移植,脊髓损伤后星形细胞不能引导脊髓轴突再生,脊髓很难通过自身的再生来修复.因而人们采用:胚胎脊髓移植神经干细胞移植,雪旺氏细胞移植及嗅鞘细胞移植等方法,以促进神经的再生.,实验研究表明:细胞移植后神经元可以存活,可促进未损伤神经元轴突的延伸,使损伤神经元轴突髓鞘化,其解剖重建和电生理检查可得到满意结果,但运动功能恢复目前却很少报道.,尽管细胞移植神经元替代策略在脊髓损伤后运动功能恢复尚未完全成功.但这一前瞻性研究,目前已应用于临床,应予以足够重视.,4.关于克服再生屏障,脊髓损伤后损伤区与正常组织之间星形胶质细胞增生,形成胶质瘢痕阻碍神经再生.,近年研究证明:SCI后存在抑制因子,它能降低轴突再生能力.这些因是:Nogo-A,髓鞘相关糖蛋白(MAG),蛋白多糖(CSPG)等.,实验研究证明:当用Nogo-A的特异抗体注入大鼠急性或慢性不完全性胸段脊髓损伤后,可改善运动功能.,5.脊柱脊髓损伤的康复治疗,脊髓损伤后，外科治疗为脊髓神经恢复创造一个宽松稳定的内环境，减少长期卧床所致的并发症，为早期康复创造条件。,然而最大限度地恢复肢体残存功能，提高患者的生活质量,早日回归社会,因而康复治疗是脊髓损伤治疗的重要环节。,1.泌尿系统康复,115,1976年我国唐山大地震截瘫患者15年后死亡原因调查49%死亡与尿毒症有关。,圆锥以上SCI可引起的痉挛性膀胱，造成尿潴流及排尿困难双重障碍，不仅可导致频繁地反射性尿失禁，严重影响患者生活质量；更可导致膀胱内高压，引起逆行性肾功能损害,药物治疗,失禁型：增加顺应性（胆碱能受体阻滞剂），调节膀胱颈和尿道阻力。潴留型：增加膀胱收缩力（胆碱能制剂），降低膀胱颈及尿道阻力（受体阻滞剂）。,巴氯酚（Baclofen）治疗脊髓损伤后痉挛性膀胱,每次5mg每日三次，隔37天，每次增加5mg，最大剂量为75mg/d，可使患者贮尿及排尿功能得到恢复或明显改善。,间歇导尿与膀胱训练,脊髓损伤早期膀胱训练的障碍主要为尿潴留,造成膀胱过度张力引起泌尿系感染,解除尿潴留常用方法,留置导尿管，间断开放间歇清洁导尿（每日不宜超过6次）,排尿训练,当脊髓圆锥及其以上不完全损伤，排尿低级反射弧完整时，可进行排尿训练（体位、音响、刺激、按压等）。,膀胱腹直肌间置入术,用手术方法将膀胱置于腹直肌前后鞘之间，术后可避免膀胱过度膨胀，排尿时收缩腹直肌可增加逼尿肌的力量，同时可用手外压膀胱协助排尿。术后80%以上的患者可解决自行排尿，其残余尿可减少到100ml以下。,膀胱控制器（骶神经前根电刺激器 sacral anterior root Stimulator SARS）,为了解除反射性尿失禁，目前SARS配合完全性骶神经后根切断去传入术(de-afferentation)被认为是当前治疗SCI排尿困难有前景方法。,1976年英国Brindley创用了膀胱控制器并用于临床，结构简单，为膀胱功能重建取得教好疗效.,该装置价格昂贵，国内尚无进口，目前我国已研制出国产膀胱控制器，正在实验观察，可望不久将用于临床。,2.步行能力康复,临床基本康复训练,床上训练转移训练步行器训练,过去胸段及胸段以上的完全性截瘫患者大部为终生靠轮椅生活.只有腰1以下的完全性截瘫经训练才有获得站立及具有实用性步行的可能.,神经假体的应用（Neuroprosthesis）,肌电控制步行系统：它是应用微电子技术和信号处理技术研制出的一个适用截瘫患者康复训练的计算机系统.,小型电子助行器：功能性电刺激的应用、既可作为治疗，也可辅助行走，主要适用于不完全性截瘫患者。,助动功能步行器：以ARGO（Advanced Reciprocating Gait Orthosis）为代表的助动功能步行器，已在临床取得较好的效果。,该步行器是通过患者身体重心向两侧往复式移动，引导身体前进，从而使患者真正使用自己的下肢站立行走。,ARGO步行器不仅在步行中有助动功能，而在站立与坐位姿势互换过程亦有助动功能，不需要患者用手去开关膝关节部位绞锁，可使患者直接站立或坐下。,应用助动步行器训练站立或步行，使患者感到与正常人一样在同等高度上进行对话和交流，增强了自立自强的信心，减少了患者心理障碍，增强了参与社会的能力，促进患者早日回归社会。,ARGO使绝大部分截瘫患者（胸4以下水平损伤）摆脱了长期依靠轮椅生活成为可能.,脊柱脊髓损伤治疗是十分具有挑战性的课题,在新世纪,新技术.新概念.新科研成果正向我们走来,让我们与时俱进,在临床与科研工作中做出新的突破!,谢谢,!,