胰腺癌早期诊断.ppt

周国雄南通大学附属医院消化内科,胰腺癌早期诊断,一.胰腺癌流行病学研究,胰腺癌流行病学-发病率(/10万),胰腺癌流行病学-死亡率,我国胰腺癌调整病死率1.3/10万男性为1.54/10万女性为1.08/10万死亡率最高为上海市1.54/10万死亡率最低为湖南省0.43/10万,胰腺癌5年生存率大约在1%-2%,胰腺癌占癌死亡率 美国 第四位 日本 第五位 欧洲 第六位,胰腺癌流行病学-手术切除率和生存率(%),2cm 2cm 1cm,手术切除率 10-20%,5年生存率 1.5%19-41%67%,早期发现胰腺癌是提高胰腺癌生存率的有效途径,二.早期胰腺癌的临床症状和体征,早期胰腺癌的初发症状,胰头癌主胰管和胆总管梗阻型黄疸 34.2 上腹部痛 26.3 左右季肋部疼痛 7.9胆总管梗阻型黄疸 83.3 食欲不振 16.7 主胰管梗阻型心窝部痛 40.0 糖尿病 16.7 这些是伴发梗阻性胰腺炎的症状胰体尾部癌以心窝部痛为初发症状,早期胰腺癌的主要症状,胰头癌主胰管和胆总管梗阻型 癌肿占据胰头的中部病例最多，呈现黄疸者达89.7，递次出现食欲不振、体重减轻、倦怠、心窝痛、上腹不适等症状，诉心窝及左右季肋部疼痛 者共占66.6。胆总管梗阻型 除有黄疸外，有倦怠感、食欲不振、上腹部痛、体重减轻等症状。主胰管梗阻型 无黄疸，而心窝痛、体重减轻、糖尿病各占60，此外上腹不适，腰背痛各占20胰体尾部癌 患者多主诉心窝部痛,胰腺癌高危因素,黄疸不明原因的腰背部疼痛45岁新出现的糖尿病或糖耐量异常不明原因的胃底静脉曲张,小胰癌的定义,1980年日本胰癌处理规约委员会规定：直径小于2cm，无淋巴结转移、无浆膜及胰后组织浸润者称为小胰癌Moossa等把肿瘤直径小于2cm组织学上未见癌肿浸润胰管，剖腹时未见有远处转移，病理上未见淋巴结转移称为早期胰癌。但小胰癌并不一定是早期胰癌，前者一般是指形态学而言，仅指直径小于2cm的胰腺癌，后者则需包括组织学所见，指无论直径大小，为无淋巴结转移，局限于胰实质的胰腺癌。目前临床上习惯将肿瘤直径在2cm以下者称为小胰癌，而不管否淋巴结转移。,三.胰腺癌的肿瘤标志物,胰腺癌的肿瘤标志物,肿瘤相关抗原 激素 酶及免疫球蛋白核酸类,糖抗原CA19-9,血清分界值为37ku/L 胰癌时其阳性率与肿瘤大小的关系敏感性超过90%。2cm 28.6%准确性可达cm 60%特异性约75%4.1-6cm 83.3%6cm 97.1%.,血清CA199绝对值提高到70u/ml,*鉴别胰腺癌病人与胰腺良性疾病病人,CA19-9,血清CA199绝对值提高到70u/ml,*鉴别胰腺癌病人与正常人,癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA),CEA是最早由Gold等在1964年首先发现的一种糖蛋白。胰腺癌时血清CEA阳性率各家报道不一，一般在5060，但特异性不高，对早期胰腺癌诊断作用不大。若在胰液中检测，可望提高对早期胰腺癌的 诊断作用。,胰液CA19-9及CEA水平,*P0.05 PC VS CP，*P0.05 PC VS CP 周国雄等.内镜下胰液收及肿瘤标记物检测对胰腺癌的诊断价值。临床内科杂志，2005；22（6）：397-399,Subject CA19-9(U/ml)CEA(ng/ml),PC(n=12)5620.581064.88*49.0429.70*CP(n=8)5018.601021.24 18.8412.88,CA50,CA50与CA19-9同属糖蛋白抗原，与CA19-9有交差免疫性胰腺癌患者检出率约为50%约1O 的胰腺癌患者不产生CA19-9，仅产生CA50，可部分弥补CA19-9的假阴性结果二者检测可提高诊断敏感性,CA242,是与CA19-9、CA50相关的一种糖蛋白类抗原以20u/L为血清分界值Haglund等报道其诊断胰腺癌的敏感性、特异性、准确性分别为74%、91%、84%与CA19-9相比，敏感性稍差而特异性较高。其在良性肝胆胰疾病中升高不如CA19-9明显 表明CA242是诊断胰腺癌的又一有用的指标。,血清CA242绝对值提高到25u/ml,*鉴别胰腺癌病人与胰腺良性疾病病人,CA242,血清CA242绝对值提高到25u/ml,*鉴别胰腺癌病人与正常人,DU-PAN-2,是用人胰癌细胞所制备的单克隆抗体，属IgM正常存在于胰管、胆管、消化道及支气管上皮内DU-PAN-2参考值为50150U/ml对胰癌组织作组织化学染色100阳性血清胰癌阳性率为81.35。,胰胚抗原（pancreatic oncofetal antigen,POA),为胰胚胎免疫动物而得的糖蛋白血清胰癌阳性率为71.8在慢性胰腺炎和其他消化道肿瘤时也有较高的阳性率,粘液糖蛋白,CAM17.1/WGA IgM抗体血清分界值为39u/L,敏感性为86%，特异性为91%在无黄疸的病人，敏感性为89%，特异性为94%,胰酶,包括淀粉酶、弹力蛋白酶-1等，弹力蛋白酶-1比淀粉酶更敏感，对相对早期，有手术切除可能的病例，常常处于高水平。,小胰癌的实验室检查结果比较（Furukawa 31例）,实验室检查 例数 异常率(%),淀粉酶 31 45.2,弹力蛋白酶-1 25 64,CEA 29 24.1,CA19-9 31 58.1,ALP 31 32.3,总胆红素 31 25.8,组织蛋白酶E（CTSE）,Azuma等的研究：胰腺导管癌胰液中CTSE的表达率为72.1%(8/11)粘液腺癌为50%(5/10)胰管乳头增生病为33%（1/3）慢性胰腺炎仅为9.3%(4/43)CTSE仅在细胞内表达而不分泌入血，所以只能在吸胰液进行,肿瘤标志物阳性率比较,标记物 胰腺癌阳性率（%）CA19-9 81 CEA 33-42 PSA 66 PCAA 67 TPA 77 POA 71.8 CA50 80 CA125 66 DU-PAN-2 66.7 SC6 72.6,基因诊断,K-ras(90%)TelomeraseP53(60%)DPC4(50%)RB1(20%)P16/MTS1 P15/MTS2,K-ras基因检测-检查方法,PCR直接检测序法FNA、胰液、十二指肠液、血液和粪便获取的标本,胰液K-ras PCR-RFLP检测,K-ras基因检测-临床应用价值,胰腺癌胰液标本中K-ras突变率58.3%(7/12)慢性胰腺炎胰液标本中K-ras突变率12.5%(1/8)胰腺癌组织标本中K-ras突变率78.3%(18/23)癌周正常组织K-ras突变率10%(1/10)周国雄等.胰液K-ras 12密码子点突变检测对胰腺癌诊断的临床价值。第二军医大学学报，2002；23（5）：477-479 周国雄等.胰腺癌组织K-ras 基因点突变检测的临床意义。交通医学，2003；17（1）：16-17,K-ras基因检测-临床应用价值,增生期26%乳头增生期46%原位癌期76%腺癌期80%淋巴结转移期43%,K-ras12密码子点突变是胰腺癌发生过程中早期即有的一种表现,胰液K-ras突变率、细胞学检查、血清CA19-9及CEA对胰腺癌的诊断价值,Subject k-ras mutations cytologic findings CA19-9 CEA（%）（%）（%）（%）sensivity 58.3 8.3 58.3 47.1specificity 88.9 100 80.0 80.0Predictive valueof positive test 87.5 45.0 77.8 55.6Predictive valueof negtive test 61.5 42.1 61.5 53.3,胰液K-ras基因突变检测：,北京协和医院于2002年报道胰腺癌胰液中K-ras突变为87.8%(36/41)，胰腺良性疾病为23.5%(4/17)(p0.0005)，敏感性87.8%、特异性和准确性分别为76.5%(13/17)和84.5%(49/58),Xinghua Lu,Tong Xu et al.CMJ 2002,115:1632-36,十二指肠液K-ras基因突变检测：,24例胰腺癌和5例慢性胰腺炎的患者分别进行了胰液(PPJ)和十二指肠液包括操作前(DFL1)和操作后(DFL2)K-ras突变的检测，并对PPJ、DFL1和DFL2的结果进行了比较,胰腺癌组中PPJ、DFL1和DFL2中K-ras突变的阳性率分别为：79.2%(19/24)、50.0%(12/24)、83.3%(20/24)三者比较均没有统计学差异(p值分别为1.000和0.179，Fishers精确检验),粪便中K-ras突变检测：,*与正常对照比较p0.005；*与胰腺癌比较p0.005,徐彤 陆星华等.中华消化杂志 2001,21:135-137,端粒酶活性检测,端粒结构：人的端粒由许多简单重复序列（TTAGGG）和结合蛋白质组成端粒酶（Telomerase）结构：RNA和蛋白质组成的一种核糖核蛋白酶端粒酶功能：具有逆转录酶活性，不依赖DNA聚合酶以自身RNA为模板合成端粒，弥补细胞分裂时端粒DNA的丢失维持端粒的长度和稳定性，保持染色体的动态平衡端粒酶在正常胰腺和良性疾病时处于抑制状态，在胰腺癌时重新激活,胰管刷检细胞端粒酶活性检测临床应用价值,胰腺癌端粒酶活性吸光度（A450）值（n=18)：0.4460.272 慢性胰腺炎端粒酶活性A值(n=3)：0.0410.011 若以端粒酶活性A值0.2为阳性界限值端粒酶阳性率为77.78%；慢性胰腺炎无1例端粒酶阳性周国雄等胰管刷检细胞端粒酶活性检测诊断胰腺癌的临床意义。第二军医大学学报，2002；23（5）：486 48 Guo-xiong Zhou et al.Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosis pancreatic cancer.World Journal of Gastroenterology,2004;10(9):1337-1340,胰腺癌组织端粒酶活性临床应用价值,胰腺癌组织端粒酶活性A值(n=23):1.2560.826 端粒酶阳性率为86.96%，癌周组织A(n=19):0.0940.082,仅1例A值为0.267阳性率为10%。周国雄等胰腺癌组织中端粒酶活性检测及基因表达。实用癌症杂志，2003；18（1）：32-34周国雄等胰腺癌组织中端粒酶、p53和p63蛋白的表达及其临床意义。中华实验外科杂志，2002；19Suppl:5-6,端粒酶活性检测临床应用价值,胰腺癌端粒酶活性与细胞学诊断的比较,cytologic findings n Telomerase activity Concordance rate,+-%+12 11 3 91.7 66.7 6 3 1 50.0,Guo-xiong Zhou et al.Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during endoscopic retrograde cholangiopancreatography in diagnosis pancreatic cancer.World Journal ofGastroenterology,2004;10(9):1337-1340,端粒酶活性检测临床应用价值,胰腺癌hTR表达阳性率为82.6%（19/23）癌周组织hTR表达阳性率为10%（1/10）胰腺癌hTRT表达阳性率为78.3%（18/23）癌周组织中hTR表达阳性率为10%（1/10）胰腺癌组织中hTR、hTRT表达阳性率较癌周组织有显著性差异（P0.05）,胰管刷取液端粒酶活性检测的价值,本研究结果提示ERCP下胰管刷检细胞端粒酶活性检测阳性率高，表明通过胰管刷检脱落细胞检测端粒酶活性对胰腺癌早期诊断具有较高价值。端粒酶活性检测细胞学检查有良好的一致性，尚有相当的互补性，联合应用能明显提高胰腺癌早期诊断率。,DPC4,1996年美国Kern等首次发现一个在胰腺癌中频繁发生纯合性缺失的片段。结构：该基因定位于染色体18q21.1，含11个外显子，编码522个氨基酸。该基因属于进化上非常保守的Smad4基因家族。到目前为此，Smad4基因家族共发现有6个成员，分别称为Smad1-6，Smad4就是DPC4 功能：基因产物具有肿瘤抑制功能，被认为是一个新的肿瘤抑制基因。,DPC4实验方法,银染分析以Ki-ras基因第1外显子作为内参照，所有标本的DNA DPC4第8及11外显子PCR扩增效果良好。,DPC4临床应用价值,2例DPC4第8外显子出现DNA片段异常泳动带1例DPC4第11外显子出现出现异常泳动带突变率为13.04%（）,DPC4临床应用价值,癌周胰腺组织表达阳性率为90%(9/10)胰腺癌组织表达的阳性率为52.2%(12/23)两者比较有显著差异（P0.05）,DPC4临床应用价值,DPC4基因在胰腺癌中总的改变率约50，其中纯合性缺失约30，突变约20 其它肿瘤中的失活频率通常10%说明DPC4是胰腺癌发生较特异的肿瘤抑制基因DPC4/Smad4基因分析对胰腺癌早期诊断的临床应用价值有待进一步研究,Survivin,Survivin,an inhibitor of apoptosis is expressed in several human cancers.Of the 49 cases of pancreatic cancer,46 cases(93.9%)were positive for survivin expression.There was no significant association between survivin expression and p53 or bax.Survivin expression may be associated with venous or perineural invasion,indicating metastatic route,and seems to have a potential as a predictive marker for chemotherapy.Further study of large scale is required to determine the clinical significance of survivin expression in pancreatic cancer.Myung et al.Survivin expression and its clinical significance in pancreatic cancer JBMC Cacer,2005,127(5):1,FHIT(The fragile histidine triad gene),(FHIT)is located at this site and has been proposed as a candidate tumor suppressor gene,due to its frequent alteration in different cancer types.The normal pancreas expressed Fhit protein in the cytoplasm of ductular cells,whereas interlobular and larger ducts,acini,and insulae of Langerhans were negative.The lack of Fhit protein in pancreatic cancers correlated with absence or alteration of FHIT mRNA and was often associated with FHIT gene anomalies.,抑癌基因,P16 胰腺癌中可见95的p16基因的失活，p16是胰腺癌中最常发生变化的抑癌基因,。对p16基因及其蛋白的检测对胰腺癌早期诊断、临床分期及预后判断有帮助。P53 胰腺癌中p53突变率可达60。突变型p53表达与胰腺癌的预后不良有关。,参与细胞黏附和与基质相互作用基因,尿纤维蛋白溶解酶激活因子(urinary plasminogen activator，uPA)Harvey等发现uPA、uPA受体(uPAR)和基质金属蛋白酶9(matrix mf tall0proteinase一9，MMP一9)在胰腺癌中表达水平明显升高，表达阳性率分别为93、52和37，而且它们在胰腺癌中的高表达提示预后不良。Ecadherinherin和alphacatenin 在胰腺癌中两者阳性表达率分别为532(2547)和617(2947)。Ecadherinherin和alpllacatenin在胰腺癌中的异常表达与胰腺癌的增殖、分化以及淋巴结或肝脏转移有明显的相关性。APN(aminopeptidase N)CD13(cluster of differentiation antigen 13)在胰腺癌中表达水平明显升高，阳性率为50(2550)，表达阳性的胰腺癌患者生存期缩短，是1个独立的预后标志物、并与肿瘤血管生成有关。,基因表达谱,目前高通量地研究基因表达谱的方法主要有两种，即基因表达系列分析(serial analysis of gene expresion，SAGE)和基因芯片。基因芯片所能检测的基因必须是已知的基因，而SAGE则有可能检测到未知的新基因。,基因表达谱-临床应用价值,Li等 分析了胰腺癌共享的SAGE数据，对synucleingamma做了进一步验证，发现synucleingamma mRNA在1112的胰腺癌细胞系中明显高表达，synucleingamma蛋白在67(812)的胰腺癌细胞系和69(2232)胰腺癌组织中表达，而且synucleingamma蛋白在胰腺癌中的高表达与胰周神经和淋巴结浸润有明显的相关性，提示synucleingamma可能参与胰腺癌的浸润过程。Li et a1overexpression of synucleingamma in pancreatic adenocarcinomaCancer，2004，101：58-65,基因表达谱-临床应用价值,我们比较了胰腺癌组织与正常胰腺组织间基因表达的差异,发现在4096条基因中有949条(23.2%)存在差异表达的基因。进一步应用基因表达谱芯片研究胰腺癌细胞株(SW1990)在雷公藤内酯醇作用后其基因表达的差异性,发现胰腺癌细胞SW1990受雷公藤内酯醇作用4 h 后，共筛选出11条差异表达基因，且全部下调。张弘,周国雄等.基因芯片在胰腺癌相关基因筛选中的初步研究.肿 瘤防治研究,2006,33(2):86-89 周国雄,丁晓凌等.雷公藤内酯醇对胰腺癌细胞株SW1990基因表达谱的影响.中国肿瘤临床,2006,33(3):145-147.,蛋白质组学蛋白质组学是20世纪90年代新出现的一门学科，目前已经广泛应用于肿瘤等疾病的研究，发现了一批新的候选蛋白标志物蛋白质组学研究的常用技术主要为双向电泳(twodimensional electrophoresis，2-DE)和质谱(massspectrometryMS)技术。表面增强激光解析离子化(surfaceenhanced laser desorption ionization，SELDI)质谱芯片技术是新近发展起来的另一种蛋白质组学分析技术。这些技术可用来比较病变与正常样品中的蛋白表达差异情况和寻找生物标志物蛋白质组学也为胰腺癌的研究带来了新的思路和方法,Ruixue Deng,Xinghua Lu et al.pancreas 2006,蛋白表达谱-临床应用价值,Koopmann等 使用SELDI质谱芯片分析了180例胰腺癌和非胰腺癌患者的血清标本,发现胰腺癌患者和健康对照血清标本中有2个明显差异的蛋白峰(mz分别为3 146和12 861)，使用这两个蛋白峰能够很好的将胰腺癌和健康对照区分出来，计算受试者工作特征(receiver operatingharacteristic，ROC)曲线下面积(area under the ROCcurve，AUC)，显示联合这两个蛋白峰对胰腺癌具有较好的诊断价值，AUc为096，优于CA1 99(AUC一085)。在对胰腺癌诊断特异性为097的条件下，SELDI 2个蛋白峰对胰腺癌诊断的敏感性为78，而CA1 9-9为65。这两个蛋白峰与CA1 9-9联合应用后可以使诊断胰腺癌的准确性明显提高。检测胰腺癌和胰腺炎血清标本，发现3个差异的蛋白峰(mz分别为4159、41 79和7607)，AUC为087，明显优于CA1 99AUC一0，69)。由于SELDI蛋白峰在区分胰腺癌患者血清和健康对照血清中具有较高的特异性，因此使用SELDI方法分析血清蛋白峰图不仅可以对有临床症状的患者进行诊断，而且也有助于对无症状的胰腺癌高危易感人群进行监测和普查。Koopmann et al,Serum diagnosis of pancreatic adenocarcinoma using surface-enhanced laser desorption and ionization mass spectrometry,Clin Cancer Res.2004 Feb 1;10(3):860-8.,Lu ZH等利用二维凝胶电泳(2-DE)的方法对胰腺癌组织和癌旁正常胰腺组织进行比较蛋白质组学研究，共发现和鉴定了110种在癌组织中差异表达的蛋白也有研究利用近几年新出现的表面增强激光解吸离子化-飞行时间质谱(SELDI-TOF-MS)的方法在胰液和血清中寻找胰腺癌的标志物。,蛋白表达谱-临床应用价值,四.胰腺细胞学检查,胰液细胞学-检查方法,ERP 静脉注射胰泌素（1U/Kg）或十二指肠降部灌注0.1N HCL 100ml 通过直接吸取或置鼻胰管按一次5分钟的比例收取胰液 第一管（5min）-去掉（混有造影剂，核固缩）第二管（10min）-涂片固定染色细胞学检查 第三管（15min）-基因检测（K-RAS，P53，端粒酶),胰液细胞学-检查方法(直接吸取),术前准备同常规ERCP,插入造影导管,胰液细胞学-检查方法(置鼻胰管法),置入鼻胰管 收集胰液,胰液细胞学-涂片诊断标准,细胞大小不等核极性紊乱核偏离，核大小不等，N/C比增大，核型不规则，染色质增多，核的极性紊乱,胰液脱落细胞,胰液脱落细胞,胰液细胞学-临床应用价值,ERP下抽吸胰液细胞学检查 阳性率23.6-72.2%敏感性为 76%特异性为100%周国雄等 胰液检查诊断早期胰腺癌的研究现状.中华消化内镜杂志.2001；18（2）：126-128,胰液细胞学-临床应用价值,胰腺癌胰液细胞学检查阳性率为8.3%（1/12）8例慢性胰炎均为阴性。周国雄等.内镜下胰液收及肿瘤标记物检测对胰腺癌的诊断价值。临床内科杂志，2005；22（6）：397-399,胰液细胞学检查与肿瘤大小、部位,例数 阳性率（%）肿瘤部位 头 14 93（13/14）体 7 57（4/7）尾 4 50（2/4）肿瘤大小（cm）6.1 3 33(1/3)合计 25 76（19/25）,胰管细胞刷取法-检查方法,ERP置入外套管置入细胞刷病变处反复刷细胞刷退出涂片,胰管细胞刷取法-临床应用价值,胰管刷检细胞检查总阳性率55.6%（15/27）诊断胰腺癌的特异性100%，敏感性65.2%与ERCP相结合诊断正确率100%。周国雄等.内镜逆行胰胆管造影下胰管擦拭法细胞学检查对胰腺肿 瘤的诊断价值.中华消化内镜杂志.2001；18（5）：273-275,正常胰管刷检细胞（1020）正常胰管刷检细胞（1020）,胰腺癌胰管刷检细胞（1020）腺癌胰管刷检细胞（1020）,胰腺癌发生部位与细胞学检查阳性率,Locatio No.ofcases Positive Negative Accuracy（%）Head 13 9 4 69.2Body 5 3 2 60Tail 1 0 1 0Wildespread 4 3 1 75Total 23 15 8 55.6,细针穿刺细胞学-检查方法,超声、超声内镜及CT引导下经皮胰腺细针穿刺，常用细穿刺针为20-23号，直径mm,长度为10、15、20cm。,细针穿刺细胞学-临床应用价值,诊断敏感性83%特异性90%准确性85%,五.胰腺癌的影像诊断,体表B超（Ultrasonography）,胰腺癌的超声图像：胰腺局部肿大和低回声，胰管改变多呈边缘光滑的扩张。,体表B超-临床应用,B-US 阳性率 80%B-US+CA19-9 敏感性 92.9%特异性87.5%B-US+CA19-9+CEA 敏感性100%,电子计算机体层扫描（Computed tomography CT）,CT表现：胰腺限局性肿大，胰实质有限局性低回声及胰管扩张。增强动态扫描技术,可检出2.0cm大小的胰癌。新一代螺旋CT(Spiral CT)快速连续扫描可提高显像清晰度及诊断灵敏度，可检出1.0 cm大小的小胰癌。,CT-临床应用,早期胰腺癌的诊断正确率78%,螺旋CT对胰腺癌有高的检出率正确预测不能切除肿瘤为91%，血管受侵为88%不能查出小的肿瘤(1cm),CT,Am J Roentgenol 2004 Mar;182:619-23,内镜下逆行胰胆管造影（Endosopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP）,ERCP表现:（1）主胰管的狭窄、扩张与阻塞；（2）胰管分枝的阻塞、扩张、扭曲及缺损；（3）造影剂外渗出，排空延迟及不显影；,ERCP-临床应用,胰腺癌的诊断正确率100%,近年来在行ERCP的同时，结合进行胰液作细胞学检查，使小胰癌的诊断水平显著提高，并能对直径1cm内的微小胰癌作出正确诊断，甚至还有关于诊断0.5cm癌瘤的报道。此系因为ERCP既能从影像学角度发现小的占位性病变，又可收集胰液细胞学、癌标记物及基因检测，所以有人称此检查为术前确诊小胰癌、微小胰癌最佳的方法。,磁共振胰胆管成像(Magnetic Resonancecholangiopancreatography,MRCP),磁共振成像技术（MRI）诊断小胰癌的价值与CT相似。MRCP表现：胰管梗阻，梗阻远端胰管正常但近端扩张，肿瘤位于胰头时 可表现为双管症。,MRCP-临床应用,MRCP显示 胰管扩张准确率为87-100%，胰管狭窄准确率为78%。,数字减影血管造影（Digital Subtration Angiogrophy DSA）,选择性血管造影 超选择性血管造影 药理学性血管造影 DSA技术 清晰的显示肿瘤的大小、位置及形态。充分的反映小胰癌的动静脉相变化，如狭窄、扩张、压迫、移位等,DSA-临床应用,近年来DSA技术在临床上的开发与应用，更为清晰的显示肿瘤的大小、位置及形态，将血管造影又推向了一个新阶段。它能充分的反映小胰癌的动静相变化，如血管狭窄、扩张、压迫、移位等，对2cm的小胰癌确诊率可达76。,超声内镜(Endoscopic Ultrasongraphy,EUS),EUS表现：非均质性低回声边界不规则的类圆形、斑点片、结节状图像,EUS-临床应用,EUS对小胰癌的诊断正确率均优于US、ERCP、CT和血管造影。,EUS,EUS是查出胰腺肿块最敏感方法之一正确评估胰腺癌的分期T期正确率为78%-94%淋巴结良恶性鉴别的正确率为64%-72%,Gastrointest Endosc 1000;50:786-91,Endoscopy 1993;25:143-50,Gastroenterology 1992;102:188-99,细针穿刺,EUS可以发现CT未发现的小肿瘤进行EUS下穿刺EUS-FNA敏感性大约为75%-80%有产生胰腺炎可能性，但较小,J Clin Oncol 1997;15:1439-43,Gut 1999;44:720-6,Gut 2000;46:244-9,在开始化疗或放疗前，细针穿刺可以提供必要的组织学诊断对于诊断能切除的胰腺癌没有必要进行FNA，因为此举不改变治疗方案,J Clin Oncol 1997;15:1439-43,Gut 1999;44:720-6,Gut 2000;46:244-9,胰管内超声(Intraductal ultrasonography of pancreas，IDUS),IDUS探头目前主要有二种类型：30MHz高频率探头主要用于显示直径小于1cm主胰管内病变和局限性胰腺炎所致的邻近主胰管的胰实质内病变,但所见视野范围较小。20MHZ低频率探头主要用于显示直径大于1cm主胰管肿瘤，直径小于3cm的囊性病变以及直径小于2cm的胰实质内病变。三维腔内超声（3D-IDUS）门脉内血管超声（IPEUS）,胰管内超声-临床应用,Furukawa等用30MHZ及20MHZ的IDUS对28例胰腺癌患者进行了检查，结果发现1cm以内的主胰管型粘液性囊腺瘤及胰管内肿瘤都得到正确诊断。20MHZIDUS可清楚显示小于3cm的囊腺瘤及直径小于2cm的实质性肿瘤，对直径小于1cm的肿瘤也可完整显示。30MHZ的IDUS显示直径1cm大小的病灶要优于20MHZ的IDUS。IDUS诊断胰腺癌的敏感性为100%，特异性82%，准确率为81%。,经口胰管镜(Peroral pancreatoscope，PPs),胰管镜表现：胰管壁不规则隆起，狭窄或阻塞，粘膜发红发脆血管 扭曲扩张。,经口胰管镜-临床应用,Uehara报道:72例胰腺癌，PPs+胰液细胞学检查，发现11例为胰腺原位癌。,胰腺癌诊断程序,大于40岁、上腹不适、背痛、体重减轻或黄疸 有糖尿病史或慢性胰腺炎 细针穿刺 B-US 肿瘤标记穿刺物作癌标记、基因及细胞学诊断 弹力蛋白酶-1、CA19-9、CEA CT、EUS ERCP 胰液细胞学检查 作癌标记、基因及细胞学诊断 MRCP(ERCP失败),六、胰腺癌早期诊断综合评价,早期诊断尤其是1 cm 的小胰腺癌是提高治愈率的关键。虽然对早期胰腺癌诊断的研究已取得一定的成果，但目前仍缺乏行之有效的诊断方法，胰腺癌的早期无特异性症状，诊断十分困难。影像学检查阳性结果需肿瘤发展到一定大小才会出现。各项标志物检查的敏感性和特异性均不能达到单独运用于临床的要求往往需要多项指标的联合检查并结合临床及影像学资料才能得出较可靠的诊断。因此，合理选择与联合应用影像诊断、癌标记、基因检测、蛋白检测以及细胞学检查等方法从而提高早期胰腺癌诊断水平。,谢谢,谢谢,