老年高血压治疗对策-胡申江.ppt

老年高血压治疗对策,浙江大学心血管病研究所浙江大学医学院附属第一医院,老年高血压面临的巨大挑战老年高血压临床特点老年高血压治疗策略转变 老年高血压药物治疗特点,一、老年高血压面临的巨大挑战,老龄化：2000年：10，2015年：14，2050年：25；2000年我国60岁以上人口已达1.3亿每年递增1.39%，超过总人口的增长（1.07%）1991年普查：75岁组高血压患病率男、女分别为42和51随着老龄化、城市化的进程加速，高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高；直接医疗费用每年递增21.58%。,卫生部慢性疾病防治司,中国居民营养与健康现状（卫生部、科技部、国家统计局）,我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8%估计全国患病人数为1.6亿多与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）,血压和血管死亡率卒中死亡率 颅内出血死亡率,61项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg),SBP 20 mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关,脉压影响小。即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg,中风10%,冠心病7%)。,Lancet 2002;360:1903,SBP(mm Hg),2561286432168421,2561286432168421,2561286432168421,2561286432168421,70,80,90,100,110,DBP(mm Hg),120,140,160,180,SBP(mm Hg),70,80,90,100,110,DBP(mm Hg),年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁,年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁,年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁40-49岁,收缩压而不是舒张压随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al.Hypertension.1997;30:809-816.,血压(mm Hg),1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599,年龄组(岁),SBP,DBP,160,140,120,100,80,60,50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%,JNC 7,老年人群中的高血压病分类(Framingham Study),中老年男性(65-89 岁),中老年女性(65-89 岁),*弗明翰研究中ISH 的定义为：SBP160mmHg/DBP90mmHg),我国单纯收缩期高血压发生率,我国ISH患病率 60-69岁8，70-79岁14-15，80岁30以上；占60岁以上人群的21.5%，占老年高血压总人数的53.21%,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料,47%,53%,血压与冠心病危险性随年龄改变(The Framingham study Circulation 2001),入选男3060;女3479,年龄20-79岁,基线无冠心病及降压治疗,随访20年,不同年龄冠心病危险和血压,年龄最佳预测血压ISH%,80%,Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001,随着收缩压的升高,冠心病的危险性增加,Adapted from Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,9080706050403020100,90 110 130 150 170 190 210,收缩压(mm Hg),MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,多危险因子干扰试验（MRFIT）显示，ISH患者冠心病病死率更高，发生卒中和冠心病的危险分别增加4倍和5倍HDFP：SBP每升高1mmHg，死亡率增加1SHEP，Syst-Eur，Syst-China：ISH经降压治疗，总死亡13，心血管死亡18，所有心血管并发症26，脑卒中30，冠心病事件23,二、老年高血压临床特点1 心脏、血管等增龄性改变,老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和系统血管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%年轻高血压、中年高血压和老年高血压血流动力学特点比较：年轻高血压=心排出量 X 总外周阻力中年高血压=心排出量 X 总外周阻力老年高血压=心排出量 X 总外周阻力,血流动力学的增龄性改变与高血压,Messerli FH，1981,临界高血压,确诊型高血压,充血性心力衰竭,外周阻力,心排出量,年龄（岁）,20,40,60,80,正常,心脏、血管、肾脏等增龄性改变,血管的僵硬度是确定高血压和动脉粥样硬化患者危险性的重要组成部分老年ISH患者，血管顺应性减低35%-60%,会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著,肾 血 流 增 龄 性 改 变 与 高 血 压 NBP(n=33;r=0.35),BHP(n=56;r=0.68),HBP(n=68;r=0.56).,Schmeider R,Hypertens 1994;23:351,20,40,60,80,年龄（岁）,1000,750,500,250,肾血流,ml/min/1.73M2,（）,NBP,BHP,HBP,血管阻力和顺应性降低对血压波型的影响 图中横线代表平均血压,正常阻力正常顺应性,阻力增加正常顺应性,阻力增加顺应性下降,大动脉僵硬度与脉压波形改变,年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，心脏和血管之间的良好偶联增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时舒张压也降低,年轻人和老年人血压曲线的比较 虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人,年轻人,老年人,2 高血压患者的收缩压控制率低,人口数(百万),SBP(mm Hg),0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,8090,101110,121130,141150,161170,181190,201210,221230,241250,66%未达标！,34%达标,Lapuerta P,LItalien G.Am J Hypertens.1999;12:92A.,老年人群的收缩压控制率低,Lapuerta P,LItalien G.hypertension 2001;37:869-874,老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH,血压控制不良的比率(%),0%,20%,40%,60%,80%,100%,60-69,70-79,80+,IDH,SDH,ISH,SBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg,SBP140mm Hg/DBP90 mmHg,SBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg,*Adapted from Kannel WB.Am J Hypertens.2000;13:3S-10S;Perry HM Jr et al.Hypertension.1995;25(part 1):587-594;Klag MJ et al.N Engl J Med.1996;334:13-18;Nielsen WB et al.Ugeskr Laeger.1996;158:3779-3783;Neaton JD et al.Arch Intern Med.1992;152:56-64.,单纯收缩压升高心血管和肾脏疾病的危险性增加,SBP 165 mm Hg,疾病相对危险性肾功能衰竭(终末期肾脏疾病)2.8脑卒中 2.7心力衰竭 1.5外周血管疾病 1.8心肌梗死(男性）=1.6冠心病 1.5,3 脉压与心血管死亡率,12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者;随访25 年脉压每增加5mmHg，风险比从1.06变化至1.17，P 0.05所有血压测量指标中，脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标,Panagiotakos DB,et al for Seven Countries Study,Zulphen,The Netherlands in ACC 2004,Framingham Study(Circulation 1999,100:354),5079岁，n=1924，无冠心病(CHD)，未服降压药，随访4.3年，433人发生冠心病单变量分析：SBP、DBP和脉压均与CHD危险正相关，脉压相关性最高脉压每升高10mmHg，CHD危险率1.23(p0.001),SBP为1.16(p0.001),DBP为1.14(p0.05)多变量分析：SBP120,120139,140159,160mmHg四亚组，CHD危险均与DBP呈负相关，与SBP、脉压呈正相关,Chae CU,et al.(JAMA 1999,281:634),平均年龄为77.9岁，有高血压、糖尿病、房颤、瓣膜病、冠心病，无心衰(CHF),n=1621,随访3.8年脉压每升高10mmHg,CHF的危险升高14高脉压者(67mmHg)发生CHF的危险高于低脉压者(54mmHg)55脉压的预测作用强于SBP，并独立于DBP,4069岁，n=19083,男性，高血压和血压正常者，平均随访19.3年正常血压(平均131/73mmHg)伴高脉压者(58mmHg)比同龄、正常血压(120/78mmHg)伴低脉压(42mmHg)者，CVD危险性升高40,与同龄、高血压(145/105mmHg)伴低脉压(40mmHg)者，有相似的危险性 脉压是CVD疾病发生和死亡的独立危险因子，其预测作用大于SBP和DBP！,Benetos A,et al.J Hypert 1999,17(Suppl):S21,收缩压和脉压对冠心病危险性的联合影响 The Framingham Hear Study；入选者年龄50岁,Stanley S,et al.Circulation 1999;100:354,30,40,50,60,70,80,90,100,110,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,血压(mm Hg),冠心病危险率,SBP 170 mm Hg(P=.0487),SBP 150 mm Hg(P=.0194),SBP 130 mm Hg(P=.0086),SBP 110 mm Hg(P=.2076),可能的机制,脉压增大常见于单纯收缩期高血压，其动脉结构表现为大动脉硬化及弹性下降，动脉扩张性降低，僵硬度增加，使左室后负荷增加、左室肥厚，增加心肌耗氧量改变了冠状动脉灌注和血流分配降低应急状态冠状动脉灌注储备加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害,PP,血管内皮损伤及机械性疲劳,动脉粥样硬化,主动脉僵硬,中心脉搏波反射,脉压差和动脉粥样硬化之间的关系,4 血压变异大,老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大SHEP研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生率10.4%17.3%，卧位起立时更易发生，有效降压可改善由于老年高血压者常伴随左室肥厚、室性异位搏动增加、冠状动脉储备下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件老年人群中，需特别强调平稳降压,5 临床表现多样化,老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症,6 多与其他慢性病并存,老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病因此，应注意个体化治疗，多方面评价降压带来的益处和风险，以达到降低病死率的目的,三、老年高血压治疗策略的转变 1 降压目标值,主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险目前的资料支持对2级ISH（SBP160mmHg）进行治疗，JNC 7推荐对1级ISH（SBP140159mmHg）的老年人同样进行积极的治疗。但是，至今尚缺少大规模临床研究资料的评价。目标血压为1g/d的患者应将血压降到125/75mmHg以下,三、老年高血压治疗策略的转变 1 降压目标值,大于80岁的“高龄”ISH患者是否也应采用同样的治疗方案？SHEP研究中，虽然积极治疗的益处随着年龄而增加（80岁），提示高龄患者仍然可以从治疗得益。但是，小样本的高龄患者限制了具有统计学意义的结论。老年人血管功能的改变，收缩压高，而舒张压常与心血管事件成负相关，故老年人降压强调收缩压的控制，但舒张压不宜低于65mmHg（或60mmHg）,Arch Intern Med 2001;161:1480(Commentary),INVEST（International Verapamil SR-Trandolapril Study）,22,576 例高血压伴冠脉疾病患者观察治疗期间平均血压及结局BP140/90mmHg及110/70mmHg的患者MI危险性增加,即存在J曲线.与MI不同，卒中随舒张压减低而发生率未见明显增加降低,Messerli FH,et al for INVEST,0,10,心梗发生率%,0,1,2,3,4,5,6,估计危险比,心梗,舒张压:致死性/非致死性心梗危险,DBP(mm Hg),244,1214,7378,11324,2239,177,总人群,INVEST 亚组分析:血压 和 危险,70 to,?,80,60 to,?,70,?,60,80 to,?,90,90 to,?,100,100,0,1,2,3,4,5,6,Nadir=82.7 mm Hg,0,10,卒中发生率%,0,1,2,3,4,5,6,估计危险比,卒中,舒张压:致死性/非致死性卒中危险,DBP(mm Hg),244,1217,7366,11320,2253,175,总人群,INVEST 亚组分析:血压 和 危险,70 to,?,80,60 to,?,70,?,60,80 to,?,90,90 to,?,100,100,0,1,2,3,4,5,6,危险比,Nadir=76.4 mm Hg,A,C,B,舒张压,心血管疾病风险,DBP 70mmHg,舒张压与心血管危险之间的关系,流行病学,HOT,INVEST,对80岁以上老年人降压治疗并无足够的证据欧洲老年人高血压试验(EWPHE)亚组分析显示积极治疗无益处SHEP报导治疗不能使非致死性中风的发生率降低Syst-Eur报导积极治疗总的病死率没有降低老老年高血压试验(HYVET)第一期结果提示，高龄老人可从高血压治疗中得益，至少降低了非致死性脑卒中，但不延长寿命治疗的效益/风险比还有待确定等待正在进行的HYVET第二期结果,2004年中国高血压防治指南(实用本)治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。血压降至140/90 mmHg以下，老年患者的收缩压降至150 mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。,2 注意平稳降压,老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平为防止血压骤降，服药应从小剂量（成人的半量）开始，根据血压的变化情况联合用药并逐步增加剂量选用起效平稳的长效降压药最好能根据病人动态血压所示的血压昼夜节律改变的波动形态，决定病人何时服药与调整剂量，使血压平稳下降，并恢复血压昼夜节律,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,波依定5mg,波依定5mg+低剂量的ACEI/受体阻滞剂,波依定10mg+低剂量的ACEI/受体阻滞剂,波依定10mg+高剂量的ACEI/受体阻滞剂,波依定10mg+高剂量的ACEI/受体阻滞剂+低剂量其他降压药/利尿剂,*,*,*,*,*如果未达到目标舒张压,HOT：降压治疗方案,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-CHINA（ITT 53040）10周时血压达标者中采用HOT五步法的比例,44.26%,39.12%,12.2%,3.92%,0.5%,第一步+第二步=83.4%,刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,10周时各年龄组的血压达标率(意向治疗人群),刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294,HOT-Plendil:不良反应,(除亚洲外),0,7.0,4.9,4.3,3.9,3.2,2.5,6.2,3.0,17.1,10.8,8.5,3.7,1.1,6.2,2.6,0,6.5,1.1,1.6,0.6,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,3个月,6个月,12个月,18个月,24个月,30个月,36个月,42个月,48个月,54个月,研究终点,全球,亚洲,9.0,月（随访）,患者百分比,p0.001,p0.05,p0.01,p0.05,ns,ns,ns,ns,ns,ns,p0.01,*,*,*,*,*,*p0.001*p0.01*p0.05 ns-无显著性差异,The Lancet,1998,351:1755,HOT-CHINA结果分析疗效,以波依定为基础的HOT五步法在中国原发性高血压病人中10周降压效果令人满意平均基础血压为164.8115.84/98.3210.08mmHg 经10周治疗血压降为33.619.58/80.926.55mmHg（下降31.2/17.4mmHg）10周血压达标率86.97%10周达标病人中，采用第一步者（单用波依定 5mg）占44.3%，第二步者（波依定 5mg+小剂量倍他乐克/ACEI）占39.1%，前二步共占83.4%,HOT-CHINA结果分析安全性和耐受性,安全性各周的不良事件率分别为4.42%、2.45%、1.81%、1.61%和1.60%无严重不良事件发生耐受性10周时病人对药物的依从性高达95.61%,3 注意药物的相互作用及不良反应,老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物不良反应的发生率也较年轻人多23倍Sharabi Y等人分析了因服用利尿剂导致低钠血症而住院患者的资料，结果表明：65岁以上老人发生低钠血症的危险是65岁以下人的10倍()；而75岁以上老人则是65岁以下人的16倍（J Hum Hypertens 2002;16(9):631-5）联合用药有助于通过不同血压调节机制，增加疗效，降低不良反应，在很多病人中还需3种或4种药物的联合,4 注意降压药物对伴随疾病的影响,合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性阻滞剂合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂糖尿病患者不首选利尿剂ACEI和ARB不用于有血管神经性水肿病史者合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用阻滞剂使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用,5 非药物治疗为基础,限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础TONE试验对975例60-80岁的一级高血压患者给予减轻体重和限钠摄入干预，随访15-36个月，结果发现干预组血压下降与对照组相比有显著性差心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预,四、老年高血压药物治疗特点 1 老年高血压患者降压药物选择,长效钙拮抗剂利尿剂（噻嗪类）小剂量(mg）联合应用选用耐受性好的降压药物,低肾素、低交感张力高容量负荷,CCB降低收缩期高血压最有效,0,5,10,15,ACEI,阻滞剂,钙拮抗剂,利尿剂,-,-,-,NS,NS,P0.005,Am J Hypentens 2001,14:241,SBPmmHg,降压治疗试验者合作组第二轮回顾分析 Lancet.2003;362:1527-1535,InstituteforInternationalHealth,纳入试验,第二轮(n=162,341),AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPE HOT,IDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESS,QUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS,主要心血管事件,RR(95%CI),积极治疗更好,控制降压更好,BP 差异(mm Hg),0.5,1.0,2.0,相对危险,强化 vs.一般,CA vs.安慰剂,ACE-I vs.安慰剂,0.78(0.73,0.83),0.82(0.71,0.95),0.86(0.77,0.96),-5/-2,-8/-4,-4/-3,脑卒中,随机分组中收缩压差异(mmHg),0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,CA/安慰剂,ACE/安慰剂,ARB/其它,ACE/CA,CA/DBB,ACE/DBB,强化/一般,卒中危险,冠心病,随机分组中收缩压差异(mmHg),0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,ACE/CA,CA/DBB,ACE/DBB,CA/安慰剂,ACE/安慰剂,ARB/其它,强化/一般,冠心病危险,Syst-Eur设计,16 十二月1988,31 一月1990,14 二月1997,31 十二月2001,意向治疗分析,纳入单盲,双盲,随访*,开始随访,开始随访,非监测,监测,监测,非监测,强化,强化,安慰剂,安慰剂,强化,*以3个月（第一年）或6个月为随访间期,1992,Syst-Eur 结果：SBP,n=n=,22972398,16001688,10861123,732783,497527,自随访开始的时间,0,1,2,3,4,16911825,16601789,15331680,14451560,13361441,随访,0,1,2,3,4,SBP(mmHg),180,170,160,150,140,target,160.2,173.8,149.6,151.0,141.7,160.4,142.1,安慰剂 强化,强化 强化,双盲,随访研究,Syst-Eur 结果：致死和非致死性脑卒中,30%,每100人卒中发生例数,总随访中位随访期:6年,双盲中位随访期:2年,自随访开始的时间,安慰剂强化,安慰剂 强化强化 强化,p=0.002,42%,0,2,4,6,8,1,3,5,7,p=0.006,*N=4695,选用起效平稳的长效降压药,35位老年轻、中度高血压患者（694岁）波依定5mg10mg/d，动态血压监测，观察平滑指数 波依定5mg/d(n=24)波依定5mg10mg/d(n=11)基线 2周 基线 2周 4周24小时 5712 5310 5916 5614 5310白天（mmHg）5713 5410 5916 5514 5211晚上（mmHg）5511 5217 6117 5616 5310 SBP平滑指数 0.80.8 0.50.6 1.00.8DBP平滑指数 0.70.7 0.30.6 0.70.6,Drug Aging 2002;19(7):541-551,动态血压检测排除了安慰剂效应，更客观地反映血压的真实变化波依定5mg10mg/d可平稳地、均匀地降低白天和晚上的血压波依定5mg可控制64%中、轻度高血压；波依定10mg/d使大部分中、轻度高血压患者血压达标波依定具有平稳降压和安全性好的特点，更适宜应用于老年高血压患者,不同种类降压药物适应症和禁忌症,老年高血压患者高肾素型或肾上腺素能和所有缩血管反应强烈者，特别是高血压高危患者(伴心绞痛、MI、心衰、糖尿病、心律失常)、围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，受体阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果无合并症的老年高血压患者受体阻滞剂不作首选阻滞剂是联合用药的重要组成部分,2 合并糖尿病者的治疗,UKPDS研究显示，积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用，同时可减少蛋白尿，减缓肾病进展，其保护靶器官，降低心血管事件发生率及死亡率的作用已有HOPE、CAPPP、LIFE等多个临床试验证实。SYST-EUR等研究显示长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用,长效钙拮抗剂与ACEI或ARB联用，不但有效降压，对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用上述任一种药物的效果利尿剂可作为联合用药的选择，但仅限于小剂量（双氢克尿噻mg/d），血清肌酐1.8mg/dl的老年高血压患者,3 合并缺血性心脏病的治疗,缺血性心脏病是高血压最常见的靶器官损害JNC 7建议：高血压合并稳定性心绞痛者，首选阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征可使用阻滞剂和ACEI治疗血压控制不理想也可加用其他降压药心肌梗死后患者，ACEI、阻滞剂及醛固酮拮抗剂证明是有益的该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗,与强化治疗+安慰剂组相比证实了CCB的安全性与强化治疗+安慰剂组相比对一级终点的影响为中性,与强化基础治疗+安慰剂组相比减少临床事件发生率11%,与强化治疗+安慰剂组相比，降压6/3mmHg减少卒中发生率22%*减少心衰发生率29%减少冠状动脉造影术18%减少CABG手术21%减少顽固性心绞痛14%*,ACTION试验结果摘要,*无统计学差异,一级终点及介入治疗:冠状动脉造影术CABG和PTCA,一级终点,单个终点,Lancet 2004,CCB显著减少高血压亚组中的一级终点事件,3,977 名高血压患者 一个大规模群体SBP 140mmHg 或 DBP 90mmHg一级终点在高血压人群中有显著差异(p=0.015),13%,进一步降低风险,Lancet 2004,CAMELOT结果累积事件发生率,累积事件，比例,月,0,6,12,18,24,0,0.25,0.20,0.15,0.10,0.5,安慰剂依那普利氨氯地平,危险人群安慰剂655588558525488依那普利673608572553529氨氯地平 663623599574535,19%,31%,15%,P=0.16,P=0.10,P=0.003,NORMALISE 结果全部患者与基线SBP均值血压患者IVUS,*P 据 ANCOVA分析(根据随机分组情况校正，以基线值为协变量).注意：由于在支架治疗组中每组仅有5-7名患者。在ANCOVA分析中进行支架和非支架治疗的患者进行合并分析。,稳定性心绞痛治疗指南,阿司匹林,他汀类,ACE-I,受体阻滞剂:心梗后,改善预后的治疗,氯吡格雷,其它降脂药物,不耐受或有禁忌,1 A,血压 吸烟 运动糖尿病 饮食肥胖,证据等级,控制危险因素,1 A1 A,1 B,1 B,无效,1 A,1 A,草案,舌下或粘膜下使用硝酸盐类,B受体阻滞剂,加用双氢吡啶类拮抗剂,症状未控制,降低心率钙离子拮抗剂 地尔硫卓/维拉帕米,证据等级,长效或透皮吸收硝酸盐,长效双氢吡啶类拮抗剂,短期缓解,减轻症状的治疗,不耐受或有禁忌,不耐受或有禁忌,症状未缓解,不耐受,+/-合用,1C,1A,1A,1A,或,1B,1C,草案,4 合并慢性肾病者的治疗,慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗RENAAL、AASK及最近在日本的JLIGHT研究均证实，ACEI和ARB与其他类降压药相比，在相似的血压降低水平上，ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有其独立于降压作用之外的特殊的肾脏保护作用应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平，如血肌酐水平轻度升高（30%）可调整剂量，密切观察,血肌酐上升30%50%,可继续监测，血肌酐下降者可继续使用若血肌酐上升50%，暂停药，肾缺血纠正后可继续使用，不可逆肾缺血不再使用对血肌酐高于3mg/dl及双侧肾动脉狭窄者，慎用 ACEI和ARB长效CCB不仅具有显著的降压作用，还可提高肾小球滤过率和肾血流量，减低肾血管阻力，减慢肾小球滤过率下降速率，其肾脏保护作用已得到了HOT、INSIGHT等研究的证实，可单用或联合治疗还可考虑联合使用利尿剂，血肌酐2mg/dl时推荐使用袢利尿剂,5 合并脑血管病者的治疗,急性脑卒中期间的降压治疗目前尚缺乏循证医学证据对有脑卒中病史者，PROGRESS研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险，培哚普利与吲哒帕胺合用再发脑卒中危险减少43%，显著优于单用培哚普利者长效CCB对亚洲人更有益，预防脑卒中的效果优于非亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发,中国，日本、英国、美国死亡原因分析,WHO 统计数据,其它,其它心血管疾病,卒中,冠心病,35-74岁男性10万人年死亡人数,0,500,1000,1500,中国城镇,中国乡村,美国,英国,日本,中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占比例,Adapted from Reddy KS Circulation 1998,97:596,脑卒中49%,冠心病17%,其它心血管病34%,0,25,50,SWE-GOT,ITA-FRI,POL-WAR,GER-RHN,LTU-KAU,YUG-NOS,FIN-TUL,FIN-NKA,FIN-KUO,GER-HAC,DEN-GLO,SWE-NSW,GER-RDM,GER-KMS,RUS-NOI,RUS-MOC,RUS-MOI,CHN-BEI,WHO-MONICA复发性脑卒中的国际间比较,男性,女性,(%),27%,0,25,50,SWE-GOT,POL-WAR,ITA-FRI,FIN-NKA,GER-RDM,GER-HAC,FIN-KUO,YUG-NOS,SWE-NSW,DEN-GLO,RUS-MOC,GER-KMS,GER-RHN,LTU-KAU,RUS-MOI,FIN-TUL,RUS-NOI,CHN-BEI,27%,中国,中国,STOP-Hypertension-2试验,The Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study,瑞典老年人高血压患者试验2,Hansson L Lancet.1999 Nov 20;354(9192):1751-6.,1992年9月至1998年12月研究方式：前瞻性、随机，开放，终点盲性研究对象为70-84 岁的 高血压患者(收缩压 180 mm Hg,舒张压 105 mm Hg 或二者同时成立)，共入选6614名患者瑞典的312个健康中心主要终点为致死性卒中、致死性心梗和其它致死性心血管疾病的联合终点,STOP-Hypertension-2试验,Hansson L Lancet.1999 Nov 20;354(9192):1751-6.,STOP-2：试验设计,入选患者,随机分组,传统抗高血压药组（阿替洛尔50mg，美托洛尔100mg，吲哚心安5 mg或氢氯噻嗪25mg氨氯吡咪2.5mg每日）,抗高血压新药组（依那普利10mg或赖诺普利10mg，或非洛地平2.5mg或依拉地平2-5mg每日）,统计心血管事件,Hansson L Lancet.1999 Nov 20;354(9192):1751-6.,STOP-2结果：新药与旧药治疗者心血管死亡率相同,0,5,10,15,20,19.8,19.8,主要终点发生率（每1000患者年）,传统药物治疗组,降压新药治疗组,P0.89,Hansson L Lancet.1999 Nov 20;354(9192):1751-6.,STOP-2结果：CCB、ACEI与传统降压药治疗的心血管死亡率相同,Hansson L Lancet.1999 Nov 20;354(9192):1751-6.,1510 5 0,0 1 2 3 4 5 6,随访时间（年）,ACEI,传统药物,CCB（波依定或依拉地平）,心血管死亡率（）,高危人群 CCB 2196 2156 2094 2029 1950 1422 376 ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352传统药物 2213 2163 2118 2057 1979 1426 368,HOT分课题：年龄对抗高血压治疗预防心血管事件的影响,Kjeldsen SE,er al.J Hypertension 2000;18:629-642,HOT分课题：年龄对抗高血压治疗预防心血管事件的影响,90mmHg 85mmHg 80mmHg（）65yr 65yr 65yr 65yr 65yr 65yr达标率 84.2 89.4 72.0 74.2 52.9 60.4主要心血管事件 6.8 16.9 8.6 13.0 6.5 15.2心肌梗死 3.2 4.4 2.9 2.4 2.3 3.2脑卒中 2.3 7.8 3.8 6.6 2.4 6.7心血管死亡 1.9 7.6 2.9 5.7 2.2 8.0总死亡率 4.5 15.7 5.5 13.9 5.7 15.4,Kjeldsen SE,er al.J Hypertension 2000;18:629-642,HOT研究发现，不同初始危险分层的高血压患者用波依定治疗后，心肌梗死及脑卒中发生率均有显著减少。,治疗前,治疗后,N18790,11.0,11.4,22.8,中度危险,高度危险,极高度危险,0,5,10,15,20,25,30,35,40,波依定有效降低心血管事件发生率,Zanchetti et al.J Hypertens.2001;19(4):819-25.,每千病人年事件数,波依定：有效降低老年1期ISH患者血压,Black HR Hypertension.2001;38:1118-1123,波依定 n=85,安慰剂 n=86,*P0.01,血压变化值（mmHg）,-14,0,2,-2,-4,-6,-8,-10,-12,收缩压,舒张压,8W,16W,24W,38W,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,*,*,*,*,*,*,*,52W,平均收缩压谷值变化(mmHg),波依定、坎地沙坦及其联合治疗老年单纯性高血压的比较研究,随机、双盲、交叉、安慰剂对照研究，24-h动态血压检测，非洛地平5mg、坎地沙坦16mg非洛地平和坎地沙坦降压作用类似（11.92.2/5.71.4 vs 12.22.6/7.51.8）联合用药降压效果更好（21.02.1/11.21.2，p0.005）联合用药的副作用发生率低于