老年人甲状腺疾病.ppt

老年甲状腺疾病,武汉六医院 杨明,老年人甲状腺疾病,正常老年人中甲状腺功能的变化,甲状腺出现中度萎缩 呈非特异性组织病理学异常：纤维化、淋巴细胞浸润等T4 产生量约下降30%，但血清中T4浓度维持不变血清T3和FT3水平下降,主要内容,1.老年甲状腺功能减退2.老年甲状腺功能亢进3.老年甲状腺结节,概述:甲状腺功能减退症（简称甲减），是由多种原因引起的甲状腺激素(TH)合成、分泌或生物效应不足所致的全身代谢减低综合征。本病临床上并不少见，各年龄均可发病，以中老年妇女多见。不具有甲减特异的临床症状和体征，血清TSH升高（伴或不伴FT4下降），称为亚临床甲状腺功能减退症（简称亚临床甲减）。,甲状腺功能减退症,粘液性水肿面容,流行病学,老年人甲减患病率我国尚无大规模普查资料，各国报告的甲减患病率相差甚远，其主要原因可能与各地区的种族、饮食中含碘量不同及检查方法差异有关。国内报告从0.5-14.5，甚至更高。其中亚临床甲减病人约为临床甲减病人的3倍。老年女性患病率为男性的2-4倍。,甲状腺功能减退,轻度甲减,粘液性水肿甚至昏迷,起病年龄分为三型:,亚临床甲减,暂时性甲减,疾病演变过程及临床症状的轻重分为:,皮肤乾燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿,胫前粘液性水肿,按其病因分为,病理变化,甲状腺激素的合成和分泌,甲状腺滤泡细胞,滤泡腔,碘（I）进入甲状腺 碘的氧化及有机碘化作用 碘化甲状原氨酸生成,单纯扩散(血I高）甲状腺Na/I协同转运体（NIS）反弥散（甲状腺高),TPO(甲状腺过氧化物酶）,TH以Tg的形式贮存,离子碘-元素碘(I0)元素碘与氨酸结合成MIT、DIT、T3、T4,T3与T3受体（T3R）结合：识别特异DNA序列有核内作用部位调节基因转录,蛋白水解酶,粘液性水肿昏迷,粘液性水肿面容,典型黏液性水肿:表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿、唇厚舌大、皮肤干糙发凉、肿胀增厚、粗糙多脱屑,毛发稀少、眉毛稀疏(外1/3脱落).,粘液性水肿昏迷,诱因:严重躯体疾病、中断TH替代治疗、寒冷、感染、手术、使用麻醉和镇静药等.临床表现:,嗜睡,低温(35),呼吸徐缓,心动过缓,血压下降,四肢肌肉松弛反射减弱或消失,昏迷、休克,心肾功能不全而危及生命.,呆小病的表现,表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步,诊断,老年患者诊断,无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳;反应迟钝、记忆力和听力下降,尤其是与自己相比,有较明显差别者不明原因的虚浮和体重增加,对以前常诊断的”特发性水肿”病人必须排除甲减(尤其是亚临床甲减)可能不耐寒甲状腺肿大而无甲亢表现,对诊断为单纯性甲状腺肿者要依甲减的诊断程序排除亚临床甲减的可能血脂异常,尤其是总胆固醇,LDL-C增高者.心脏扩大,有心衰样表现而心率不快,尤其是伴心肌收缩力下降和血容量增多时,甲减诊断程序,血清FT4和TSH检查,FT4低TSH增高,FT4低TSH正常,原发性甲减,FT4正常TSH正常,甲状腺功能正常,TRH兴奋试验测TSH,正常反应,过分反应,延迟反应,无反应,下丘脑性甲减,垂体性甲减,诊断不肯定,TRH兴奋试验,TRH兴奋试验，静脉注射TRH200500g后，如血清TSH呈延迟增高反应，提示病变可能在下丘脑水平，如无增高反应，病变可能在垂体，如TSH基础值较高，TRH注射后更高，则提示病变在甲状腺。,下丘脑垂体甲状腺轴功能检查,血清TSH测定，正常人多10mu/L(10u/ml)，在原发性甲减中，TSH20mu/L(20u/ml);继发性甲减则显著降低，可0.5mu/L(0.5v/ml)，TSH兴奋试验，皮下注射TSH10单位后，如甲状腺摄131碘率明显升高，提示为继发性甲减，如不升高，提示为原发性甲减。,甲状腺检查,一 基础代谢率降低，常在3045以下；甲状腺摄碘率低于正常，呈扁平曲线；血清T4降低二 甲状腺显像(放射性同位素显像,荧光扫描,超声波检查和核磁共振)三 甲状腺活检和细针穿刺 四 甲状腺自身抗体测甲状腺球蛋白抗体 TgAb;甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb；TSH受体抗体,治疗,慎重补液,控制感染,抢救休克并加强护理,注意事项,1.年老患者剂量应酌情减少,伴有冠心病或其他心脏病史以及有精神症状者,TH更应从小剂量开始,并应缓慢递增.如导致心绞痛发作,心律不齐或精神症状,应及时减量.2.由于血清T3,T4浓度的正常范围较大,甲减患者的病情轻重不一,生活环境及劳动强度经常变化,对TH需求及敏感性也不一致,故治疗应强调个体化.3.为防止垂体前叶功能减退者发生急性肾上腺功能不全,TH的治疗应在皮质激素替代治疗后开始.4.周围TH不敏感型甲减治疗困难,可试用较大剂量T3.有心脏症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄,在应用TH后心脏体征及心电图改变均可逐渐消失;黏液性水肿患者对胰岛素,镇定剂,麻醉剂较敏感,可诱发昏迷,故必须慎用.,分析误诊或漏诊的原因,1.老年甲减的症状不典型，与正常衰老表现不易区别。2.老年人病情复杂，多病共存，临床表现不典型，以他病为主要表现时，容易掩盖本病存在而漏诊；3.甲减表现与常见老年病，如冠心病、心功能不全、高脂血症和脑动脉硬化（痴呆）等表现相混，易被误诊。因此，提高对本病的警惕性，进行甲状腺功能的检查是及时、正确诊断的关键。,主要内容,1.老年甲状腺功能减退2.老年甲状腺功能亢进3.老年甲状腺结节,甲状腺毒症（thyrotoxicosis）指血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。甲状腺功能亢进症(甲亢)指甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症；如果不具有特异的甲状腺毒症的临床症状和体征，并且FT4和FT3水平正常，仅仅出现TSH降低，称为亚临床甲状腺功能亢进症，简称亚临床甲亢,定 义,老年人中甲状腺疾病的发病率,甲减、亚临床甲减和甲状腺结节的发病率明显增高甲亢的发病率与年轻人群中的发病率相似（约为0.22%）亚临床甲亢的发病率尚不明确,病 因,青年甲亢Graves病居多（90左右）老年甲亢多为毒性结节性甲状腺肿 其次为Graves病 碘诱发的甲亢在老年组中较为突出 胺碘酮 造影剂 急性、亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,为什么要重视老年甲亢,大多数老年甲亢的症状和体征极轻微或不典型，甚至呈现反常表现老年甲亢的误诊、漏诊率高老年甲亢治疗效果较好,临床表现,发病较隐袭。甲状腺多不肿大或轻度肿大，肿大者约占1/31/2；但甲状腺结节的发生率较高。常突出某一系统的症状，尤其是心血管和消化道症状。其心血管症状心动过速不明显或仅轻度增加，约40%的患者心率在100次/分钟以下，11%的心率在80次/分钟以下，而心律失常(心房纤颤、室性早 搏)和心力衰竭者更为常见，约占50%以上。甲亢控制后2/3的心房纤颤不能恢复正常。其消化系统症状非食欲亢进而是食欲减退，约占50%60%，腹泻便频者占成人甲亢的80%，而老年甲亢仅30%有此症状。由于食欲减退，且见腹泻便频，患者常见恶液质状，易误诊为癌症。突眼和高代谢症候群较少。全身症状较重，消瘦、衰竭、神志不清甚至昏迷。,因此，又称为“淡漠性甲亢”,代 谢 率 增 加,高代谢表现：青年甲亢极为明显，怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热老年甲亢表现不明显,精神、神经系统,几乎所有青年甲亢表现为性情急躁、精神紧张、失眠、多言好动等 老年甲亢仅有半数病人出现 老年甲亢约有l/5病例表现为与典型甲亢相反的淡漠状态:表情淡漠、抑郁、迟钝、嗜睡、昏睡,精神、神经系统,老年甲亢患者可表现为多疑、焦虑、幻觉、妄想等类似精神病样表现震颤常见，虽是青年甲亢的典型症状之一，但老年病人的震颤可由多种原因引起，不具有诊断特异性腱反射亢进极少见,心 血 管 系 统,老年甲亢心律失常常见 心房颤动最常见，约占40%，老年人不明原因的心房颤动，约10是由于甲亢所致 还可出现早搏、房室传导阻滞,青年甲亢经治疗后，房颤一般可自行转复窦性心律老年甲亢甲功虽已正常却有半数不能恢复窦律 增加了心衰、血栓栓塞和死亡的风险,心 血 管 系 统,消 化 系 统,消瘦、体重下降是所有甲亢的共同表现青年甲亢约有3/4出现食欲亢进，而老 年甲亢仅有l/10老年甲亢约有l/3出现食欲减退、厌食 当伴有心力衰竭时更易发生厌食 部分病人出现恶心和呕吐 易被误诊为胃炎或消化系统肿瘤,消 化 系 统,青年甲亢腹泻、大便次数增多较常见老年人由于胃肠功能减退，老年甲亢很少有腹泻，却有1/5以上的病例出现便秘,肌肉骨骼系统,肌无力与肌肉消瘦是老年甲亢的主要症状老年甲亢，尤其是绝经期妇女，骨骼脱钙可甚为明显 可出现骨质疏松和骨折 有时可引起血钙升高,老年人甲亢的临床表现常以一个系统的症状为主，称为“单一系统性”，亦即某些症状均与一个系统有关青年甲亢则不同,诊 断,老年人出现以下临床表现考虑甲亢可能：1.不明原因的持续性或阵发性心房颤动和（或）心室率快；2.对洋地黄类和利尿剂效果不显著的心力衰竭；3.有胸闷、心绞痛等冠心病症状而血脂正常或偏低者；4.不明原因的进行性消瘦、腹泻、焦虑、抑郁和失眠。,因老年人甲亢症状、体征多不典型，因此其诊断主要依靠实验室检查指标。TSH,FT3,FT4 甲亢 TSH,FT3,FT4 亚临床甲亢病因诊断 明确甲亢的原因,血清甲状腺功能（TSH、FT3、FT4)测定 甲状腺自身抗体测定 甲状腺球蛋白抗体（TGA)抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)甲状腺刺激性抗体（TSAb）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）,实验室检查,甲状腺摄碘率 正常值 3h，525%；24h，2045%；24h出现高峰 甲亢 3h25%，24h45%，3h/24h0.8；高峰前移甲状腺影像学检查 B超、ECT等,实验室检查,亚临床甲亢的治疗,目前，对于亚临床甲亢是否需要治疗尚有争议。治疗时机：1.年龄65岁的患者，未行雌激素或二碳磷酸盐化合物治疗的绝经女性患者，当血清TSH持续0.1mIU/L时，强烈建议治疗亚临床型甲状腺功能亢进症。2.年龄65岁的患者，当血清TSH持续在正常低值或0.1mIU/L时，也需考虑进行治疗。3.年龄65岁的亚临床甲亢患者，当血清TSH持续0.1mIU/L和甲状腺功能亢进症状需进行治疗。,一般治疗 休息,保证足够热量和营养,低碘饮食 抗甲状腺药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗对症治疗,甲 亢 治 疗,常用药物 硫脲类 丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类 他巴唑（MM，甲巯咪唑）作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶，阻断TH合成有一定的免疫抑制作用PTU可抑制T4转换成T3,抗甲状腺药物治疗,抗甲状腺药物治疗,适应证 病情轻、甲状腺轻中度肿大严重器质性疾病不能耐受手术或131I治疗术前准备或术后复发而不宜用131I治疗 作为放射性碘治疗前后的辅助治疗,老年甲亢一般症状轻，甲状腺肿大程度也轻，抗甲状腺药物治疗效果一般较好,抗甲状腺药物治疗,剂量与疗程初治期 硫脲类150-300mg/d，分次口服 咪唑类15-40mg/d 减量期 至症状缓解、血TH恢复正常时 逐步减量至最小维持量 维持期 维持病情稳定的最小药物剂量，维持1.5-2年以上,抗甲状腺药物治疗,副作用：粒细胞减少 严重时可致粒细胞缺乏症 多发生于用药后 23个月内 危险期内需每周复查WBC 高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏停药指征：WBC3000,粒细胞1500/mm3,抗甲状腺药物治疗,副作用 药疹 多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎 肝脏损害 转氨酶、黄疸，严重者可发生中毒性肝病,放射性碘治疗,适应症 单结节性毒性甲状腺肿 不能用药物或手术治疗或复发者 禁忌症 肝肾功能差、活动性结核等 并发症 甲状腺功能减退 放射性甲状腺炎,适应症 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺重度肿大 怀疑癌变 禁忌症 合并较重心、肝、肾疾患 术前准备 用抗甲状腺药物、碘剂等治疗 并发症 甲减、甲旁减、声带麻痹,手 术 治 疗,对症治疗,受体阻滞剂 甲亢治疗初期，较快改善心悸、心 动过速、震颤等，还阻滞T4转变为T3 复方碘溶液 仅用于术前准备和甲状腺危象,甲亢伴房颤 在甲状腺功能恢复前，不宜进行 转复窦律的治疗 精神症状 随甲亢控制可得到缓解，必要时予 以对症处理 骨质疏松的防治,对症治疗,主要内容,1.老年甲状腺功能减退2.老年甲状腺功能亢进3.老年甲状腺结节,流行病学,一般人群中甲状腺结节的患病率 触诊:3%-7%超声:20%-70%尸检:约50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%,病 因,1.年龄、性别、碘摄入量2.放射性损伤3.遗传学改变4.其他,分 类,增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤囊肿炎症性结节,临床表现,老年人甲状腺结节具有以下特点：1.结节以双侧多发为主。2.大结节的直径都较大，压迫症状明显。3.因复发而需再次手术的比例较高。老年甲状腺癌主要有以下几个特点：1.肿块较大，病程较长。2.病理分化差，高龄患者中分化不良的滤泡状癌及未分化癌的比例较高，恶性程度偏高。3.淋巴转移、远处转移、局部侵犯多见。4.病死率高。,实验室检查,甲状腺功能检查绝大多数恶性结节患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性,实验室检查,甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助 血清降钙素（CT）水平的测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平,实验室检查,血清TPOAb和TgAb检查是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤,高清晰甲状腺超声检查,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况,高清晰甲状腺超声检查,结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱 评价：三个特征特异性高，均达到80%，但敏感性较低，29%-77.5%；单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%,甲状腺核素显像,惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占10%，“冷结节”占80%“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见；“冷结节”中恶性率5%-8%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”，故通过“冷结节”来判断良恶性帮助不大。,甲状腺MRI和CT检查,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值,甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法文献报道敏感性83%，特异性92，准确性95%FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案 FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,FNAC提示手术的指针,1.恶性结节2.实体结节，FNAC多次取材不满意3.疑似恶性结节4.某些结节，特别是有囊样变者，标本取材总是不满意,治疗,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗，需要随诊，每6-12月随诊一次，甲状腺超声检查，必要时重复FNAC，只有少数患者需要手术、药物和PEI等治疗。口服抗甲状腺药物治疗，老人的剂量一般比成人略小，甲状腺功能保持高限即可，以免发生甲减。老年人甲亢一般不主张手术疗法，仅对大结节甲状腺肿所引起压迫症状及新近发现的冷结节怀疑有癌变者考虑手术治疗。需定期随访，半年查一次甲状腺功能。,