经皮经腔室间隔化学消融术治疗肥厚梗阻性心肌病.ppt
经皮经腔室间隔化学消融术治疗肥厚梗阻性心肌病,辽宁省人民医院石蕴琦,肥厚型心肌病（HCM）是一种最常见的常染色体显性遗传性心脏病，发病率为1/500，我国约有100万人。肥厚梗阻性心肌病（HOCM）是HCM的一种特殊类型，约占HCM的1/4。其梗阻表现有两种：1）持续存在；2）隐匿性梗阻：只有在运动等特殊情况下出现。,HOCM治疗目标在于缓解症状和预防猝死,现阶段临床常用的治疗方法,药物治疗,非药物治疗,受体阻滞剂、钙拮抗剂等,手术治疗,介入治疗,Waller等发现1例HOCM青年女性于 13年后发生室间隔心肌梗塞，而后胸骨旁杂音消失，UCG显示IVS由23mm降至15mm，左室流出道增宽。,Sigwart等在瑞士Lausanne大学医院，用类似PTCA技术选择阻塞第一间隔支，发现LVOT梗阻显著减轻，再恢复其血流，LVOT梗阻也恢复，随即申请该技术，但未获得批准。,Gietzen等也发现暂时阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT梗阻。,Sigwart等在英国皇家布鲁顿医院首次用此技术成功治疗3例HOCM患者，随访一年，临床症状明显好转。,1981年,1983年,1994年,1995年,经皮经腔室间隔化学消融术,发展史,通过无水酒精闭塞间隔支血管，造成肥厚室间隔缺血、坏死、变薄，使室间隔的心肌收缩力下降或丧失，从而使心室流出道增宽、梗阻减轻，改善患者临床症状。,原理,经皮经腔室间隔化学消融术,平面图,PTSMA疗效及安全性评价,Seggewiss等观察HOCM患者384例，其中PTSMA 241例，药物治疗111例，外科手术32例。LVOTG和心功能术前和术后3个月、1年、2年的对比，结果显示LVOTG随时间可进一步下降，心功能改善、运动时间及运动耐力增加。Alma等荟萃1996-2005年已发表的42个研究，入选PTSMA患者 2959名，随访12.70.3个月。分析显示PTSMA可使LVOTG持续下降，IVS变薄，症状和心功能改善，患者活动能力提高34，活动时间由325.3秒延长至437.5秒。手术成功率为89%，6.6%患者需再次消融，1.9%患者需要外科手术。30天死亡率平均为1.5%，远期死亡率为0.5%。,PTSMA疗效及安全性评价,2010年英国皇家布鲁顿医院报告了最早接受PTSMA12名患者10年随访结果，LVOTG由术前70 mmHg，在126月时降至中位数3mmHg(p 0.01)。再次PTSMA 2例，猝死2例，心功能由术前2.70.6降至1(p0.01)。此项具有历史意义的小队列研究证实PTSMA可以长期改善HOCM患者的症状及血液动力学。,适应证,超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，梗阻位于主动 脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度15mm；,有明显的临床症状，如明显劳累性气短、心绞痛、晕厥等；,药物治疗效果不佳，或不能耐受药物副作用；,导管测压显示LVOTG静息时50mmHg，或LVOTG静息时在30mmHg50 mmHg，应激时70 mmHg，若有明显晕厥（需除外其他原因）等临床症状，压差可适当放宽；,心脏血管解剖适于行PTSMA。,经皮经腔室间隔化学消融术,PTSMA技术关键,充分暴露间隔支,常规冠状动脉造影,HOCM 冠脉特点：冠脉粗大，呈鼠尾征，血管网丰富，心肌桥多见，挤奶征；,检查目的：,明确诊断-是否合并冠心病,了解间隔支(S)-暴露最佳体位,RAO和PA加头位-暴露S向IVS基底部走行,LAO-暴露S在IVS右行or左行(分叉S一般消融左侧分支),双导管技术：建立2个动脉通路：其一送端孔导管于主动脉瓣上；其二送猪尾导管 置入左心室心尖部，同步测量主动脉根部及左室腔内压力曲线，在 无瓣膜疾病时，其压差即为 LVOTG。,PTSMA技术关键,有创左室流出道压力阶差测定,目的：了解有无PTSMA手术指征,有创左室流出道压力阶差（LVOTG）测定方法：,单导管技术：用端孔导管在左心室与主动脉间连续测压，获得连 续压力曲线。,LOVTG测定,单道测压技术：,PTSMA技术关键,PTSMA技术关键,LOVTG测定,双道测压技术：,PTSMA技术关键,应激 LOVTG 测定,若LVOTG静息时50 mmHg，可测应激LVOTG,应激LVOTG测定方法：,药物刺激法：多巴酚酊胺520ug/（kg.min），或异丙肾上腺素静滴，使心率增加30,早搏刺激法：,瓦氏动作：,血管成角 90,PTSMA技术关键,间隔支识别,S解剖位置-多发LAD，直角进入IVS,选择消融S血管注意,血管直径 2.0mm,供血范围,间隔支识别,PTSMA技术关键,PTSMA技术关键,介入器械选择,导引导管 由于冠脉粗大，选用支撑力 好的导引导管（如6F或7F XB导管）,导引导丝 强支撑力的软头导丝,球囊选择 选用直径1.52.0mm，长度10mm OTW 短球囊,PTSMA技术关键,靶血管确定的方法,球囊封堵 S（10-15min）：,.LVOTG下降，心脏杂音减少或消失,.注入12ml对比剂，造影剂滞留在肥厚间隔部位,.注射造影剂后未见冠脉主支血管侧支循环,经皮经腔室间隔化学消融术 缺憾,不能精确定位靶血管遗漏非常态靶血管误消融,好办法MCE,心肌声学造影引导下PTSMA,MCE原理：将超声造影剂（含有微小气泡溶液）经血管快速注入冠状动脉微循环，而产生比普通超声显像更加清晰的心肌图像的新技术。,既往研究显示PTSMA中，因MCE改变消融靶血管占8.7%，发现非典型靶间隔支占9.1%，无靶间隔支占5.2%,心肌声学造影引导下PTSMA,清晰显示即将封堵消融血管所支配的心肌图像，把肥厚间隔形态学的改变与其相应的供血血管有机地结合起来。克服单纯血管显影而不能显示心肌形态、结构的缺点，提高了对靶血管的选中率。改善近期疗效、减少心肌损伤、减少并发症及复发率。,优点:,心肌声学造影引导下PTSMA,缺点：1）操作麻烦 2）可发生室 颤导致死亡,注意,PTSMA技术关键,靶血管确定的方法,.球囊位置 过浅，固定困难；过深，消融面积减少.球囊压力 通常给46个大气压，封堵压力保证 球囊不反弹，造影剂无LAD返流,推注速度：缓慢均速（0.51ml/min）,PTSMA技术关键,无水乙醇用法,推注剂量：0.5ml3ml（实际入量）,切记：1.一定要慢，不可强力推注，否则，可能球囊反弹入LAD，酒精 漏；还可因酒精过快流入静脉造成损伤。2.整个过程应在X光透视下进行。3.注意心电、血压监护，出现房室传导阻滞或严重室性心律失常 时，应暂停注射。,PTSMA技术关键,无水乙醇用法,无水乙醇用法,PTSMA技术关键,PTSMA技术问题,单支与多支消融,多支消融：IVS心肌为多条S供血，之间存在侧 支，可采取多支PTSMA,当LVOTG下降未达标时，策略？,单支消融：通常选择S1,心肌声学造影（MCE）-确定靶血管,MCE指导下PTSMA,病例1,MCE指导下PTSMA,进行化学消融手术，手术成功,病例1,MCE指导下PTSMA,病例2,MCE指导下PTSMA,MCE发现欲消融间隔支支配乳头肌水平，放弃化学消融,病例2,手术消融终点,LVOTG下降50%,静息LVOTG30mmHg,经皮经腔间隔心肌消融术,经皮经腔间隔心肌消融术 术中指标监测,PTSMA术中压力波形,经皮经腔间隔心肌消融术 手术成功终点,PTSMA术后压力波形,2.推射酒精前，应检查：（1）球囊没有移位，封堵压力未衰减；（2）临时起搏器工作良好；（3）吗啡510mg静推止痛。,PTSMA注意事项,1.PTSMA前，予普通肝素，抗凝。,3.术后球囊不要立即撤出体外，先要撤压，自我灌注5-10分钟，防止无水酒精进入LAD。,PTSMA注意事项,6.复发，3个月后可行再次PTSMA。,撤除球囊要在X光下进行，在S段撤球囊，一定要小心，动作要轻柔，进入 LAD，要快速撤离体外，并马上弃掉，以免造成污染。,5.围术期：CCU监护：72h；临时起搏：24-72h，低分子肝素抗凝。术后2周，仍AVB，可植入永久起搏器；ECG、心肌损伤标志物，qd，3d。,并发症,死亡：发表文献中住院病死率为2%，各中心不 一，其范围为04%。,高度或完全房室传导阻滞：高度或完全房室传导阻滞 发生率各家报告不一。,不常见的并发症：有导丝使前降支撕裂、冠状动脉 血栓、心室颤动、室速等、酒精泄露致急性心肌梗塞、急性二尖瓣关闭不全、右室梗塞、左室游离壁梗塞等。,束支阻滞：发生率为4058%，其中RBBB占43%，LBBB占12%，部分能够恢复。,经皮经腔室间隔化学消融术,PTSMA治疗HOCM疗效可靠，安全可行；,PTSMA确能如同手术治疗一样达到减少左室流出道 梗阻的作用；,PTSMA术后症状改善率优于双腔起搏器，并发症不 多于手术治疗,长期随访，症状持续改善。,经皮经腔室间隔化学消融术,目前专家共识,谢谢！,
