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糖尿病相关知识培训,褚德辉 2006年1月,糖尿病（diabetes mellitus，DM）由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱症群。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷导致糖代谢紊乱，以及蛋白质和脂肪代谢异常。主要临床症状为：多尿、多饮、多食、消瘦(三多一少)。由于大多数2型糖尿病患者的高血糖是所患代谢综合征（向心性的肥胖、血脂紊乱、高血压、大血管病变、尿微量白蛋白等）中的一种表现，因此，危害2型糖尿病患者身体健康的有因高血糖所导致的微血管病变和神经病变，还有更为严重的大血管病变（如冠心病、脑卒中和下肢血管阻塞性病变）严重时可出现急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。,定义,患病率高 我国患病总人数仅次于印度，居全世界第二位，约5000万。WHO报告结果：1994年为1.20亿，1997年为1.35亿，2000年为1.75亿，2010年预计为2.39亿危害大 久病可发生各种慢性并发症，尤其是眼、肾、血管病变，是导致病人残疾和死亡的主要原因。认识不足 早期病人无症状，不易引起重视，社会上各种宣传混乱。治疗不达标 多数病人治疗未达到要求,与非糖尿病人群相比：,死亡率 高2-3倍 心脑血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍下肢溃疡及截肢 高20倍在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。给个人和社会造成了巨大的经济损失。,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！,流行病学,全球糖尿病：估测 1994年约 1.20亿，1997年约 1.35亿 2000年约 1.75亿预测 2010年约 2.39亿，2025年约 3.00亿 在发达国家上升45，在发展中国家上升200 21世纪在中国、印度、非洲某些发展中国家流行。,糖尿病患者人数最多的三个国家,糖尿病人数（百万）,中国糖尿病三次全国性调查,时间 糖尿病患病率 IGT患病率 1980 0.67%(1.00)-1994 2.51%(3.75)3.20%1996 3.21%(4.79)4.72 15 年上升约4-5倍 现在有DM患者人数约3千万左右,不同年龄的糖尿病患病率（已诊断与未诊断）,比例%,0,5,10,15,20,25,20-44,45-54,55-64,65-74,已诊断,未诊断,年龄(岁),中国2型糖尿病患病率和收入的关系,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2534,3544,4554,5564,年龄（岁）,2500RMB,2500-5000MB,5000RMB,%患 病 率,糖尿病发病率增加和人群差异的原因:,1.明显种族差异性：美国(8)=2倍于澳州(4.2)，日本(3.2)，美国Pima印地安人(3050)，我国89年(2.23)。,2.与后天生活环境变化有关:东德：19601990年增加6倍 中国：19801989年0.672.23 中国本土(2.23)毛里求斯移民(6.6)高糖、高脂摄入、体力活动减少、肥胖有密切关系3.与人口老化有关:我国6069岁:12.56,日本40岁:10 年龄增加10岁发病率增加10,诊断糖尿病的依据,目前临床使用的标准是按照1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会制订的标准，符合下列条件之一者即可诊断糖尿病：1有糖尿病症状（多尿、烦渴、原因不明的体重减轻及典型三多一少等）空腹血糖两次超过或等于7.8mmol/L。2有糖尿病症状，一天内任何时候血糖超过或等于11.1mmol/L。3疑有糖尿病者，应作口服8.75克葡萄糖耐量试验（OGTT），服糖后2小时血糖超过或等于11.1mmol/L。新诊断标准美国糖尿病学会（，1996）新建议 以空腹血糖（FBG）诊断：正常：FBG61mmol/L 空腹血糖异常（IFG）：61mmol=11.1mmol/L 无症状者临床诊断糖尿病需要2次异常血糖值，即（1）FBG=7.0mol/L;（2）PBG2h=11.1mmol/L或随机血糖值PBG2h=11.1mmol/L。,糖尿病诊断,WHO标准（1998）,典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dL(11.1mmol/L)或空腹血浆葡萄糖(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)(每种检查必须重复一次以确诊),糖耐量减退（IGT）&空腹血糖异常（IFG）,IGTOGTT2h血糖7.8mmol/l但11.1mmol/l的情况；IFG 空腹血糖6.1mmol/l但7.0mmol/l的情况。IGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之间的一个代谢阶段，是将来发生糖尿病和心血管疾病的危险因子。,正常,正常,低血糖,IFG,IGR：IFG+IGT,IGT,糖尿病,糖尿病,3.3,7.8,11.1,3.3,5.6,7.0,服糖后2H血糖,空腹血糖,IFG：空腹血糖受损，IGT：糖耐量受损，IGR：血糖调节受损,糖耐量低减糖尿病前期,按照美国糖尿病的诊断标准，凡是空腹血糖7.0毫摩尔升或餐后2小时血糖l1.1毫摩尔升、或有糖尿病症状如多饮、多尿、烦渴和体重减轻，加上一天中任何时间血糖l1.I毫摩尔升、上述指标中任何一条，经另一日重复检查证实无误，可诊断为糖尿病。而正常人血糖水平为空腹血糖6.1毫摩尔升，餐后2小时血糖7.8毫摩尔升。由此可见，在正常血糖水平与糖尿病诊断标准之间尚有一段距离，也就是说，如果一个人没有糖尿病症状，空腹血糖和餐后2小时血糖超过正常水平而又不够糖尿病诊断标准者，称为糖耐量低减。糖耐量低减者的转归可以有三种情况，一种是转变为真正的糖尿病，一种是保持不变，还有一种是恢复正常。根据临床观察，糖耐量低减的人如果任其不管，每年会有515的人转变为糖尿病，所以这类人群是糖尿病发病的高危人群，又可称为糖尿病前期。但如果对这类人群在生活方式上作适当的干预，如适当控制饮食，增加运动，则会降低约50的糖尿病发病率。至于糖耐量低减者是否需要采用药物治疗，一般认为如果适当控制饮食和增加运动，血糖仍处在高于正常的较高水平，则要采用药物治疗，药物可首选糖苷酶抑制剂如拜糖平，它能延缓碳水化合物在肠道内的消化和吸收，降低餐后血糖和空腹血糖，副作用小，唯少数人服用后会有腹胀腹泻，但不影响治疗。同时、有糖耐量低减者要密切观察和定期查血糖。,糖尿病分类 分类复杂有十多种 1.发病年龄：幼年型,成年型 2.病 情：轻、中、重 3.是否用胰岛素：依赖型，非依赖型 4.胰岛素敏感性：脆性，稳定型 5.体 重：肥胖型，非肥胖型 6.临床症状:化学性(隐性)，亚临床期(应激性)，糖尿病,7.1985年WHO分类 糖尿病及其它类型糖耐量异常的分类一、临床类型 一).糖尿病 胰岛素依赖型(1型)非胰岛素依赖型(2型):1.非肥胖 2.肥胖 其它类型,包括伴有其它情况或综合征的糖尿病。(1).胰腺疾病(2).内分泌疾病(3).药源性或化学物引起者(4).胰岛素受体异常(5).某些遗传性综合征(6).其它 二).葡萄糖耐量异常(IGT)1.非肥胖 2.肥胖 3.葡萄糖耐量低下并伴有其它情况和综合征,同上述其他类型 三).妊娠期糖尿病(GDM)四).与营养不良有关的糖尿病(MRDM，3型)二、统计学危险性类型(糖耐量正常但具有以后发生糖尿病的高度危险性)一).曾有糖耐量异常 二).具有糖耐量异常的潜在可能,糖尿病分类（病因学1999）,1型糖尿病 免疫介导 特发性 2型糖尿病（胰岛素抵抗&胰岛素不足）其它特殊类型 妊娠糖尿病任何类型的糖尿病都有可能在疾病的某一阶段需要使用胰岛素治疗，这种对胰岛素的需要不应成为糖尿病的分类基础。,重点,特殊类型糖尿病,1、细胞遗传缺陷（MODY)2、胰岛素作用遗传缺陷3、胰腺疾病:如胰腺炎、胰腺切除、纤维钙化性胰腺病4、内分泌性疾病:如肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细 胞瘤等5、药物或化学因素诱致:如糖皮质激素、苯妥英钠、干扰素等6、感染:如先天性风疹，巨细胞病毒等7、少见的免疫介导性糖尿病:如抗胰岛素受体8、遗传性糖尿病综合症:如Klinefelter综合症、Turner综合症,1型和2型糖尿病的区别,1型 2型 所占比例 510 9095 病 因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥 胖 少见 多见 家 族 史 无 有 临床症状 明显 不明显 漏 诊 率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮 症 常见 少见,病因和发病机制,血糖的来源与去路,来源,去路,食物糖类,肝糖原,非糖类物质,血糖 mmolL-1,吸收,分解,糖异生,合成,分解,mmolL-1,转化,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,1型糖尿病病因&发病机理,病因尚未完全明白,目前认为和免疫,遗传、感染有关。1)HLADR3、DR4增高(人类白细胞抗原,位于6号 染色体短臂)。2)同卵双生(50)3)早期血中胰岛细胞(质、表面)抗体阳性,胰腺中 淋巴细胞增多。4)病毒或化学物质。,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-),病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,2型糖尿病病因&发病机理,遗传易感性较强：单卵双生共显率(90100)发病危险性：随年龄、肥胖及缺乏体育锻炼增长；曾有GDM的妇女、高血压及脂代谢异常者易发生。随着对病因的明确，可更细致地鉴别并分出亚型，而归于其它特殊类型糖尿病中。,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,重点,2型糖尿病的病理生理学改变,碳水化合物消化酶,葡萄糖,-细胞分泌缺陷,肝糖产生过多,存在胰岛素抵抗的组织,葡萄糖摄取减少,脂肪分解过多,胰岛素抵抗和胰岛素不足：两个紧密相关的机制,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素 敏感性,胰岛素 分泌,大血管病变,30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%,2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢,2型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,临床表现,代谢紊乱症群:许多无症状,体检发现(约2/3)三多一少(多尿、多饮、多食、消瘦)血糖增高(160mg/dl)尿糖阳性渗透性 利尿 多尿、多饮。糖利用下降、Pr分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。,糖尿病并发症,糖尿病并发症的分类,急性 慢性,大血管 微血管,酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒,冠心病脑卒中外周血管病,糖尿病肾病视网膜病变神经病变,糖尿病并发症患病率,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,糖尿病肾病,足损害,神经病变,坏疽,MAU,蛋白尿,心梗,/,脑卒中,大血管并发症,代谢紊乱高血脂、高血糖、高凝状态动脉硬化(主A、冠A、脑A、肾A、肢体A)。表现:A)冠心病,病理范围广，症状重，死亡率高 B)脑血管意外 C)高血压 D)足部A栓塞干性坏疸 是近代糖尿病主要死因，约占75%。,糖尿病大血管并发症的危险因素,心脑血管病,动脉粥样硬化家族史,吸 烟,中心性肥胖,高胰岛素血症胰岛素抵抗,血脂异常,高血压病,糖尿病大血管病变的预防措施,严格控制血糖 严格控制血压 纠正血脂紊乱 控制体重戒烟适当服用抗凝剂，如抗血小板聚集剂,非药物和/或药物治疗,微血管并发症,糖尿病肾病,临床特点：持续的蛋白尿或白蛋白尿 肾功能下降和血压升高。分5期：初期：高灌注、高滤过、高球内压；基底膜增厚期：间歇性微量白蛋白尿；早期肾病期：持续性微量白蛋白尿（20200ug/min）；临床肾病期：尿白蛋白200ug/min（尿蛋白 0.5g/24h），肾功能逐渐减退；尿毒症期 肾衰(美国25),糖尿病视网膜病变,失明原因：主要有黄斑病变、增殖性视网膜病变及白内障。分2类6级：背景性 微血管瘤 硬性渗出 软性渗出 增殖性 新生血管形成，玻璃体出血 机化物增生 视网膜脱离，失明,神经病变,周围神经病变：感觉神经肢端感觉异常（慢性、隐匿性、对称性、下肢比上肢严重，呈手套或袜套样分布，伴麻木、针刺、灼热或踩棉花样感觉）肢痛（隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重）运动神经肌张力和肌力减弱，肌萎缩，瘫痪。自主神经病变：胃轻瘫、神经源性膀胱、心血管反射功能不全、阳痿等。,各种感染,高血糖组织糖G+菌生长。抵抗力下降(WBC吞唑运动下降)感染 1.皮肤疖肿,提示糖尿病 2.肺TB、肺炎、肾盂炎 3.支原体、酶菌等感染 4.足和手轻度损伤感染、坏死,糖尿病足,周围神经病变,下肢供血不足,细菌感染,足部疼痛,皮肤溃疡,肢端坏疽,糖尿病足,糖尿病治疗,2型糖尿病治疗目的,纠正代谢异常：控制24小时血糖于合理范围内 控制餐后血糖防止长期高血糖引起的胰岛细胞损伤 使 HbA1C 控制在理想范围 降糖的同时，有降脂改善微循环作用 最终目的是延缓、减少、杜绝大、微 血管并发症。,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化的原则,重点,宣传教育,自我监测,药物治疗,体育锻炼,饮食治疗,（一）糖尿病宣教,教育患者糖尿病是终身病，鼓励其坚持治疗，勿轻信某些“根治糖尿病”的偏方而贻误治疗。教会病人自行监测血糖、尿糖，学会胰岛素的注射技术及口服降糖药的一般特点。教育病人预防并发症，学会保护自己。解除病人的思想顾虑，提高生活质量。,（二）饮食治疗的目标,控制血糖水平 达到和维持理想体重，提高整体健康 保证充足的营养供给：儿童和青少年、妊娠和哺乳妇女、消耗性疾病患者。,1.总热量计算：根据身高、性别、年龄查出标准体重 根据患者工作性质计算总热量(卡/kg/日)。成人:休息 轻体 中体 重 2530 3035 3540 40 2.营养成份分配:Pr:0.81.2g/kg/日 脂:0.61.0g/kg/日 糖=总热-Pr-脂 其它:青菜、维生素、矿物质不限 3.三餐分配:根据生活习惯的治疗需要 1/3 1/3 1/3；1/5 2/5 2/5；2/7 2/7 2/7 2/7 儿童、孕妇、营养不良、消瘦者：总热量和Pr,（三）药物治疗,磺脲类双胍类-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类胰岛素,血浆葡萄糖（mmol/L）空腹 7.0 7.0 餐后 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（%）7.5血压（mmHg）130/80 140/90 体重指数（Kg/m）M 1.1 1.1-0.9 3.3,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良,IDF/WPR2002,1.磺脲类综述 作用:1)刺激胰岛B细胞释放胰岛素 2)改善外用组织对胰岛素的敏感性 适应:1)单纯饮食治疗不能控制的轻、中度糖尿病 2)和胰岛素合用,可增加胰岛素的疗效 禁忌:1)急性并发症(酮症酸中毒、高渗昏迷、感 染)2)合并严重肝、肾疾病 付作用:1)低血糖(持续时间长)2)皮肤过敏 3)胃肠道反应 4)WBC下降,肝功能损伤,再障,磺脲类药物,注意所有磺酰脲类药物都能引起低血糖对老年人和肾功能不全者建议用短效磺酰脲类药物轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合,1.非肥胖糖尿病患者的一线治疗药物 糖尿病患者的联合用药2.降糖幅度：HbA1c 1.5-2%血糖 34 mmol/L,依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径,不依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径,胰腺内作用机制,胰外作用机制,磺脲类药物的降糖机制,磺脲类降糖药 与细胞膜结合 关闭ATP-敏感的K+通道 细胞膜去极化 电压-敏感的Ca 2+通道开放 允许Ca 2+到流入到 细胞内 细胞内Ca 2+活性增强 刺激胰岛素释放,依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径,近年研究发现，在人体内磺脲药物可使外周葡萄糖利用增加 10%-52%（平均29%）不同磺脲药物可能具有程度不同的内在拟胰岛素作用和增强靶组织（肝、骨骼肌、脂肪）细胞对胰岛素的敏感性。,胰外作用机制,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,适应症,1、经饮食控制、运动治疗后血糖控制不满意T2DM,2、胰岛素用量每日在3040U以下者，或对胰岛素不敏感者用量虽超过40单位亦可适用。,3、非肥胖的T2DM一线用药，以胰岛素抵抗为主要机制的肥胖或超重的T2DM患者，应在使用改善胰岛素作用或/和延缓葡萄糖吸收的药物后，血糖仍未达标时才加用SU。,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,禁忌症,1.T1DM 患者。,2.T2DM 患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术、严重肝肾功能不全、糖尿病孕妇和哺乳期、对磺脲类药物过敏者禁用。,1.第一代：D860，氯磺丙脲2.第二代：优降糖（格列本脲）2.5-15mg/日 美吡哒（格列吡嗪）5-30mg/日 瑞易宁（控释片）5-20mg/日 达美康（格列齐特）80-320mg/日 糖适平（格列喹酮）30-180mg/日3.第三代？格列美脲（亚莫利）1-6mg/日,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,服药时间,饭前30分钟较好，尤期是短效者服药次数1-3次/日均可小剂量时，可早餐前一次服,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,影响SU的疗效的因素,高血糖原发性失效继发性失效,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,影响SU的疗效的因素,高血糖,高浓度葡萄糖对细胞的毒性作用及抑制胃肠道对SU的吸收。起始应用SU时，如果空腹血糖明显升高（空腹血糖13.9 mmol/L，随机血糖16.7 mmol/L），可先用胰岛素强化治疗以消除葡萄糖毒性作用。,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,影响SU的疗效的因素,原发性失效,从未服过SU的糖尿病人，在严格饮食和运动治疗时，口服最大剂量连续46周后仍效果不佳（空腹血糖高于250 mg/dl 或FBG下降低于 20 mg/dl）；排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用、排除细胞功能已明显衰退的糖尿病患者，原发性失效实际上并不多见。,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,影响SU的疗效的因素,继发性失效,初始治疗时反应良好，经过数月或数年后疗效减弱或消失。每年发生率 5 10%，大约10年后绝大多数需要同时合用另一类的降糖药物或胰岛素。,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,临床选择用药,依据各种药物的排泄途径、作用起效时间及持续时间。,常用磺脲类降糖糖药的作用特点（1）,常用磺脲类降糖糖药的作用特点（2）,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,临床选择用药,格列本脲(Glibenclamide,优降糖)属长效制剂，作用最强；在肝内代谢，其代谢产物经胆汁及肾脏排泄各占50%，当肾脏受损时体内优降糖清除慢，容易引起低血糖，老年人及肝肾心脑功能不佳时慎用。有效时间可达2024，白天口服后夜间仍有降糖作用，对控制空腹血糖效果比较好。,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,临床选择用药,格列吡嗪(Glipizide,美吡达)属短效制剂，对控制餐后血糖效果较好。可增加纤维蛋白溶解活性，降低血小板过高粘附性和聚集，有利于减轻或延缓糖尿病血管病发症的发生。瑞易宁为其控释剂，利用一种新的渗透膜技术使其相对稳定、持久地释放药物，每日用药1次，可以有效控制24小时血糖，该药刺激胰岛素分泌作用与血糖升高程度有关，故低血糖发生率低。,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,临床选择用药,格列喹酮(Gliguidone,糖适平)属短效制剂，血浆半衰期仅1.52，作用时间58；95%经胆汁排泄,少量(约5%)从肾排出，对血液、肝、肾功能基本无影响，故适用于糖尿病合并肾功能轻、中度不全者，在老年糖尿病患者中使用也比较安全。格列齐特(Gliclazide,达美康)为中长效口服降血糖药；与格列吡嗪一样，有利于减轻或延缓糖尿病血管病发症的发生。,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,临床选择用药,格列美脲(Glimepiride,亚莫利,迪北,万苏平)1.作用强，与优降糖相当，在更低胰岛素水平即能发挥 同样降糖作用；2.低血糖事件发生低；3.长期口服降血脂，不增加体重；4.对轻度肝、肾功能不全及老龄患者，仍然适用 5.每日一次，有效控制24小时血糖，不受进餐时间影 响。,磺脲类药物（Sulfonylureas，SU）,副作用,1.低血糖症2.体重增加3.消化道反应4.造血系统5.过敏反应,磺脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物(mg)(小时)时间(小时)(mg)第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 格列美脲 1 9 16 8 无活性,2.双胍类,作用:1)促进组织摄取葡萄糖 2)抑制糖异生 3)抑制或延迟糖在胃肠道吸收(对正常人无降糖 作用)适应:1)肥胖2型糖尿病 2)与磺脲类、胰岛素合用增加疗效 禁忌:1)急性并发症 2)合并肝肾疾病 付作用:1)胃肠道反应、口苦 2)过敏反应 3)乳酸性酸中毒(肝肾功能不全)常用药:降糖灵、二甲双胍、迪化糖腚,适应症,2、双胍类药物（Biguanide）,肥胖/超重T2DM患者经运动及食疗，血糖控制不良者为首选药物；在非肥胖/超重的T2DM患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药，可能获得良效；T1DM患者在应用胰岛素治疗过程中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用量；二甲双胍延缓糖耐量低减（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。,禁忌症,2、双胍类药物（Biguanide）,1.糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳 酸性酸中毒等;2.重度感染、手术、外伤等应激状态时,改用胰岛素 治疗为宜;T1DM不宜单独使用本品;3.在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休 克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成增多，引 起乳酸酸中毒;4.慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜 适用本药；5.孕妇,二甲双胍药物动力学,小肠吸收吸收半量时间 0.9-2.6h血浆半衰期 1.7-4.5h生物利用度 50-60%不与蛋白结合在尿中以原形排出，12h内清除 90%,HbA1c 与危险性减少,UKPDS 35.BMJ 2000;321:405-412,流行病学分析(n=5102),二甲双胍降低体重,与基线相比体重平均改变程度(Ib),格列苯脲(n=24),山姆士(n=24),星 期,2 型肥胖糖尿病患者随机给予格列苯脲或山姆士后体重改变情况(格华止剂量为 1700 1800 mg/天),Calmpbell IW,Menzies DG,Chalmers J,et al.Diabetes Metab 1994;21(4):394-400,86420-2-4-6-8,2 4 8 12 24 36 52,p0.001,=10 Ib,副作用,2、双胍类药物（Biguanide）,1、消化道反应 主要表现为腹部不适、胃肠功能紊 乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良反应；2、乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾病、贫 血及老年人中多见；3、过敏反应。,双胍类降糖药小结,以抑制肝糖输出为主的胰岛素增敏剂降低空腹及餐后作用皆效果显著对血脂谱具有利影响不增加体重，有轻度降体重作用不刺激胰岛素分泌单用不引起低血糖适用于IGT，T2DM早期，及较后期作联合治疗肥胖患者效果显著,3.糖苷酶抑制剂:,作用:竞争抑制肠道糖苷酶活性多糖分解减少 延缓葡萄糖吸收 有效抑制餐后高血糖。适用:1).1、2型糖尿病,特别是存在餐后高血糖 2).和其它降糖药、胰岛素合用付作用:腹泻、腹胀应用注意事项:1.进餐前服 2.和其它药合用时出现低血糖,必须服 葡萄糖。,a-糖苷酶抑制剂,降糖机制:占据 糖苷酶位点,延缓糖的吸收速度 降糖幅度:HbA1c下降0.5-1.0%2型糖尿病:单独、联合用药 1型糖尿病:联合胰岛素治疗,注意事项:进食服药，不进食不服药 小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应,正常的糖吸收模式,十二指肠,时 间,糖苷酶抑制剂对糖的消化和吸收的作用,十二指肠,血 糖,时 间,后藤由夫(东北厚生年金医院 内科),给予倍欣适量,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,3、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor，AGI）,包括阿卡波糖（Acarbose,卡博平、拜唐苹）、伏格列波糖(Voglibose,倍欣)和米格列醇(Miglitol)。AGI主要降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳水化合物的热能占50%以上，AGI的降糖效果更为明显。长期使用则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和，效果持续。,降糖机制,3、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor，AGI）,1.AGI口服绝大部分不吸收，可逆性抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶（麦芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）,延缓-糖苷酶将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。2.AGI对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖。3.另有报告认为,AGI除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降，可能通过纠正餐后血糖，抑制碳水化合物诱导肝脏合成甘油三酯。,降糖机制,3、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor，AGI）,与磺脲类药物不同的是:在降血糖时不刺激胰岛素分泌，有报告认为尚可降低血胰岛素水平，对轻中度超重或肥胖型2型糖尿病,在单独饮食和运动治疗效果不佳时，糖苷酶-抑制剂可作为首选药物。,与双胍类药物不同的是:延缓而不是抑制小肠内糖的吸收。,适应症,3、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor，AGI）,1.空腹血糖在、餐后血糖升高为主的 T2DM患者，是单独使用AGI的最佳适应症；对于空 腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或 胰岛素合用；2.T1DM患者，与胰岛素合用，助于使血糖保持平稳；3.治疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓或减少T2DM 发生,禁忌症或不适应症,3、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor，AGI）,不能单独应用治疗T1DM和重型T2DM；严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化营养不良、肝 肾功能损害、缺铁性贫血者，均不宜应用本药;由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。妊娠及哺乳期妇女;18岁以下儿童。,临床应用,3、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor，AGI）,单独用药：肥胖或超重的T2DM，经饮食和运动治疗后，血糖控制不良者，可单用AGI,降低餐后血糖的作用明显,空腹血糖也能逐渐下降；与磺脲类联用：T2DM单用磺脲类效果不好时可加用本药，已用磺脲类且效果良好者,加用本药可减少磺脲类药物的剂量；与双胍类联用：两种药物均不刺激胰岛分泌胰岛素且能减少肠道对糖的吸收，故在肥胖的D2M联用可降低血糖，减轻体重,临床应用,3、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor，AGI）,与磺脲类、双胍类联用：对已用磺脲类和双胍类联合治疗仍不能有效控制血糖时，一般应采用胰岛素治疗，少数病人也可试用与糖苷酶抑制剂联用；与胰岛素联用：T2DM或T1DM已用胰岛素者均可与AGI联用，能使血糖保持平稳，降低餐后高血糖疗效较好,阿卡波糖降糖外作用降低IGT人群的心血管风险,91%p=0.0226,心肌梗塞,34%p=0.0059,高血压,49%p=0.0326,任一心血管事件,Chiasson JL et al.JAMA.2003 Jul 23;290(4):486-94.,副作用及护理指导,3、延缓葡萄糖吸收的药物：-糖苷酶抑制剂（-glucosidase inhibitor，AGI）,胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐渐增量,23周后腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药;联合用药时注意低血糖反应：单独使用AGI不会引起低血糖。当与SU或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。AGI的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，可能会降低阿卡波糖的作用。,-糖苷酶抑制剂小结,肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用降低餐后血糖作用比空腹血糖更强可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用作用不会随用药时间推移而降低无严重的不良反应,作用：降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯 4周显效，8-12周达到最大疗效副作用：增加体重少见，可能与脂肪转移到皮下组 织和水潴留相关。肝酶升高（曲格列酮已禁用)，需每月测 ALT/AST，连续 8个月。,4.噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类衍生物（格列酮类）,1.噻格列酮：1982年（日本），降血糖，减肥2.曲格列酮：1997年FDA批准 2000年3月FDA停用（肝毒性作用）3.罗格列酮（文迪雅，Avandia），1999年FDA 批准，我国已上市4.吡格列酮（Actos）1999年FDA批准，我国即 将上市，艾丁、卡司平已上市,噻唑烷二酮类药物：胰岛素增敏剂,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗,降 低血糖 HbA1c 1-1.5%种类:匹格列酮 罗格列酮注意事项:无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素 生成）与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立 即停药 注意水肿的副作用,4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮类，Glitazones TZD）,胰岛素抵抗:T1DM仅有获得性胰岛素抵抗，在控制血糖后胰岛素抵抗可消失，T2DM 的胰岛素抵抗是遗传性的，肥胖和超重者尤为明显，需给予提高机体胰岛素敏感性的药物治疗；胰岛素增敏剂:TZD是第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物。早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，目前临床应用的包括罗格列酮（文迪雅）和吡列格酮（艾丁、卡司平）。,降糖作用机制,TZD作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR），TZD与受体结合后形成活化复合物，增加影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素的作用。,4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮类，Glitazones TZD）,非降糖作用,改善脂质代谢：降低TG、FFA、LDL-C、VLDL-C和升高HDL-C，主要机制为抑制肝脏合成TG和促进外周组织清除TG。抗氧化作用：抑制脂质过氧化，防止LDL的氧化修饰，降低过氧化脂质形成。,4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮类，Glitazones TZD）,非降糖作用,降血压作用：降低胰岛素抵抗性和高胰岛素血症，可能对代谢综合征高血压的发生有治疗作用。防治大血管病变：除以上调脂、抗氧化、降血压作用外，尚发现可抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖，因而可能有益于防止动脉粥样硬化和大血管病变。,4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮类，Glitazones TZD）,临床应用,胰岛素抵抗为突出表现的T2DM患者，即肥胖/超重的T2DM患者。1.单独使用的疗效略逊二甲双胍和SU，但与其它降糖药物合用则表现出其独特的疗效。2.与SU联用:可显著改善SU继发失效患者的血糖。3.与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。4.与胰岛素联用:治疗肥胖的T2DM患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。,4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮类，Glitazones TZD）,临床应用,糖耐量减低(IGT)的治疗：IGT的特点为轻度高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗，从病理生理角度来说此类药会有良好的效果；非糖尿病胰岛素抵抗：除糖尿病外，曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗，使用本类药也有益。目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。,4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮类，Glitazones TZD）,副作用与护理,水肿、水潴留和体重增加：水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高有关。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。肝脏毒性：虽然罗格列酮和匹格列酮没有表现出明显的肝脏毒性，但TZD的早期产品曲格列酮曾引起致死性的肝损害；在TZD使用前后应定期检查肝功能。,4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮类，Glitazones TZD）,副作用与护理,服用方法：罗格列酮剂量大于8mg，匹格列酮剂量大于30mg，降糖效果并不会进一步增加。推荐剂量是罗格列酮每天4-8mg，匹格列酮15-45mg，早餐时1次顿服。通过激活核受体，增加蛋白质合成起作用，故TZD显示降糖作用需较长时间，一般2-4周开始起效，在6-12周出现明显疗效。,4、增强胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类（Thiazolidinediones，TZD，或格列喹酮类，Glitazones TZD）,格列酮类：小结,通过激活核转录因子PPAR调控多种与糖、脂代谢等有关基因转录，而明显提高胰岛素敏感性(主要肌、脂组织，次要肝脏)降低空腹及餐后血糖并降低血胰岛素、C肽降血糖作用可维持 23 年，不减弱HOMA 细胞功能 23 年内不下降，反有上升对血脂谱可起有利影响多项指标提示有潜在器官保护作用适用于IGT，T2DM早期，及较后期作联合治疗,5、非磺脲类促进胰岛素分泌剂:格列奈类药物（Meglitinide）,包括瑞格列奈(Repaglinide,novonorm,诺和龙)、那格列奈（Nateglinide,糖力）1.作用机制2.适应症3.禁忌症,Insulin response to i.v.glucose in type 2 diabetes,Ward WK et al.Diabetes Care 1984;7:491502,Normal,Type 2 diabetes,120100806040200,300306090120,Time(minutes),300306090120,Time(minutes),Plasma insulin(U/ml),120100806040200,20 g glucose,20 gglucose,Plasma insulin(U/ml),Glucose,Insulin,Oral glucose tolerance test,300250200150100500,350300250200150100500,Glucose(mg/dL