糖尿病皮肤讲课用.ppt
糖尿病患者的皮肤表现,糖尿病在我国近年来发病率迅速上升，已成为极大危害我国人民健康的多发病。糖尿病患者随着病情的进展，可出现多系统多器官损害，轻者严重影响患者的生活质量，重者可致残，甚至危及生命。,糖尿病的并发症甚多，一般认为最常见有如下6大类：1.心血管并发症 2.神经系统包括中枢神经系统并发症 3.肾脏并发症 4.皮肤并发症 5.眼睛并发症 6.口腔并发症,皮肤是血管丰富、神经分布广泛、代谢非常活跃的器官，它参与并依赖机体的全部代谢过程，因此，糖尿病可并发许多不同的皮肤疾病。皮肤损害是糖尿病最常见的并发症之一，很多糖尿病患者是以皮肤损害为最初表现而被查出的。据国外统计糖尿病患者中约有30%会出现皮肤损害。,糖尿病皮肤并发症主要有:一.感染 二.皮肤血管异常 三.皮肤神经异常 四.糖尿病直接导致的特殊表现,一.糖尿病的皮肤感染,糖尿病患者皮肤感染发病率高，病情严重。以往认为，这是因为患有糖尿病的患者其皮肤组织中糖含量明显增多而易引起细菌感染。但是现在已经证实，糖尿病患者皮肤上的细菌数并不比正常人的高，相反发现厌氧白喉杆菌明显减少。因此认为糖尿病患者皮肤易受细菌感染主要由于菌群平衡失调，有利于潜在的致病革兰氏阳性球菌增长繁殖。,皮肤出现细菌、真菌等致病性微生物的感染是糖尿病较早、较多出现的并发症。不少糖尿病患者是因皮肤感染去皮肤科就诊而被皮肤科医师最初诊断出来的。,糖尿病患者常见皮肤感染有 1.表皮球菌感染 常见金葡菌感染 2.真菌感染常见 1）念珠菌感染 2）皮肤癣菌感染 3）深部真菌感染 3病毒感染 主要为带状疱疹、单纯疱疹等。,1.表皮球菌感染,主要是金黄色葡萄球菌感染。糖尿病患者出现皮肤金葡菌感染比非糖尿病 患者增高3-5倍。约20%的糖尿病患者因化脓性皮肤损害得以诊断。常见病为疖、痈、睑板腺炎等。局部红、肿、痛明显。这类患者若糖尿病得不到良好控制，感染很难治愈。,糖尿病患者多发性疖病,糖尿病患者疖肿,2.真菌感染：在糖尿病患者中也很常见。其真菌感染率居各种皮肤病的首位，而且显著高于正常人。,1）念珠菌感染 未控制的糖尿病患者口、甲皱、生殖器念珠菌感染较多而严重。唾液中葡萄糖增多是口腔中易长念珠菌的原因。念珠菌口角炎是糖尿病儿童的典型并发症，也偶见于糖尿病成人。白念珠菌引起的外阴瘙痒较常见。,2）.皮肤癣菌感染：皮肤癣菌是致病性真菌的一类，只感染皮肤，称为癣。糖尿病患者皮肤癣菌感染很常见，出现各种皮肤癣菌病，如体癣、股癣、手癣、足癣、甲癣等。特别是糖尿病患者有严重神经血管并发症时更易出现皮肤癣菌感染。因此，糖尿病患者应经常检查有无皮肤癣菌感染，若有则应及时治疗。,3）.深部真菌感染：在糖尿病患者足部溃疡、开放性伤口或外科手术切口可出现藻菌感染。未控制的糖尿病患者还可出现毛霉菌感染，典型症状是鼻部、上腭出现黑色结痂和脓液，感染可扩展并侵犯鼻窦、腭和眼眶。约2/3病例侵及脑部。,念珠菌型舌炎,白念珠菌皮肤感染,手 癣,手癣鳞屑角化型,3.病毒感染：,带状疱疹,带状疱疹,二.糖尿病血管异常的皮肤表现,糖尿病患者可出现微血管和大血管病变，二者可同时出现，也可单一发生。糖尿病患者出现血管病变是正常人的 3 倍。,1.微血管病变：主要侵犯小动脉、毛细血管和小静脉，分布广泛。临床上可引起视网膜病、肾病、也可引起神经病变，眼底检查可发现明显的异常。在年轻的糖尿病患者中，这种血管病变能引起多脏器损害，导致50%以上的患者死亡。这种小血管病变常引起以下皮肤病变：,1）.坏疽 小血管病变导致局部皮肤组织缺血引起。40岁以上患者易出现。多见于足部，发生率是正常人的50倍，最后导致截肢。,糖尿病足趾坏疽,2）.丹毒样红斑 多发生在小腿或足部，是一种境界清楚的鲜红斑，类似丹毒，但不伴有丹毒时出现的发热、血沉增快、白细胞增高。,胫前丹毒样红斑,2.大血管病变：主要是动脉硬化，可引起心肌梗塞、脑血栓形成、肾动脉硬化，常导致严重的临床后果。大血管病变可引起如下皮肤改变：,大血管病变在皮肤主要表现为小腿和足缺血性损害。小腿皮肤出现萎缩、毛脱落、末梢发冷、甲营养不良、下肢抬高时皮肤苍白、下放时皮肤出现斑点状。足底皮肤慢性局部充血、变薄、无汗（由严重的动脉功能不全或自主神经功能异常所致），抬高或趾运动时变苍白。患者有明显疼痛感，特别在遇热时或抬高肢体时或剧烈运动时疼痛加剧。,三.糖尿病性神经病变引起的皮肤损害,由于感觉和运动功能丧失的周围神经病变，是引起多种足病的原因。60岁以上老年患者多见。最先出现足部趾尖和足跖部出现水疱，同时出现疼痛、感觉过敏、感觉异常，随之出现麻痹、感觉丧失，最后出现足趾畸形和跖部穿凿性溃疡。糖尿病足：是由血管并发症及神经（运动、感觉、植物）病变所引起的。皮肤柔韧性减少，再加皮肤干燥和痛觉减退，皮肤易开裂，发生蜂窝织炎或深部组织感染。,国外统计糖尿病患者伴发外周神经炎发生率达10.5%，不少患者是因这种皮肤症状而最早被皮肤科医师诊断为糖尿病的。,四.糖尿病直接引起的 皮肤特殊改变,1.糖尿病性皮肤病：糖尿病时可出现有特征性的皮肤损害，皮疹开始为圆形或卵圆形暗红色丘疹，可有一些水疱，直径1cm或小些。皮疹多局限在大腿和胫前，也可发生在别处。疾病发展缓慢，可产生鳞屑，最后遗留很小的、有时有色素的凹陷性疤痕。不少糖尿病患者皮肤外表正常，但组织学上可见小血管病变。主要是糖蛋白沉积在毛细血管基底膜上，称为显微镜性皮肤病，表明糖尿病性微血管病并不局限于肾、眼及胫前皮肤，而是全身性的。,2.糖尿病性皮肤发红：主要在面部，也可出现在手足出现特殊的玫瑰色斑疹。这是由于血管的弹性降低所致，糖尿病得到控制后这些斑疹可好转。近来有人发现，轻型或隐性糖尿病者面部发红，发红的原因之一可能是糖尿病性微血管病变。,3.糖尿病的皮肤硬肿症：见于中年肥胖的糖尿病患者上背、颈部、肩部的皮肤发硬增厚，可持续数年到数十年。无明显自觉症状。发生机制尚不清楚，也可能是微血管病变的前兆。,4.糖尿病特发性大疱：糖尿病患者足部和手部可出现象烫伤样水疱和大疱。主要表现为指和趾顶端无损伤性清晰无菌的水疱，无明显自觉症状，但容易破溃，若无继发感染，多在25周可自愈。好发于老年患者，易反复发生，水疱消退后可遗留瘢痕。发病机制尚不清楚，微血管病变是本病发病的基础，诱因是糖尿病患者的局部皮肤抵抗力差，且易受到外来伤害。控制糖尿病是治疗的基础。,5.糖尿病性黄皮肤：国外统计半数以上的糖尿病患者有胡萝卜素血症，而胡萝卜素沉着可使掌跖和面部皮肤发黄。,6糖尿病性皮肤瘙痒：皮肤瘙痒是糖尿病的起病症状之一，可以是全身泛发性瘙痒，也可以是局限瘙痒（尤外阴部）。发生率明显高于正常人。皮肤瘙痒程度可随血糖、尿糖水平的升高或降低而加重或减轻。,四.糖尿病与皮肤病的关系,糖尿病患者是否出现皮肤并发症以及并发症严重程度都与糖尿病病情有直接关系。反过来说，皮肤并发症的出现和严重程度也是判断糖尿病病情的一个标准。糖尿病患者病情加重时皮肤并发症出现多且重，糖尿病病情控制后皮肤并发症逐渐减轻甚至消失。,因此，预防糖尿病皮肤并发症最关键是治疗患者的糖尿病。糖尿病的治疗是一件终生的事情，应在医师的指导下及时、正规、全面、长期地治疗，以达到长期稳定地控制糖尿病，这是预防和减少并发症发生的关键。,糖尿病诊断注意事项,诊断糖尿病是以血糖为标准，其他任何指标都只作参考检查血糖前，至少有两周的正常有规律的生活工作，忌暴饮暴食，劳作无度,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,高血糖与糖尿病的诊断,*包括糖皮质激素，奥曲肽，EN，PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖检测,糖尿病史（-）血糖7.8mmol/L,住院患者的血糖管理,无论是否患有糖尿病，高血糖治疗过度或不足是住院患者主要的安全问题对低血糖的恐惧，临床惯性和医疗错误是实现最佳血糖控制的主要障碍合理使用抗糖尿病药物，充分监测血糖，才能实现血糖的安全控制,能量或碳水化合物摄入量的变化医生未能按照每日血糖图谱调整治疗餐时血糖测量和胰岛素给药配合不当患者转科后的沟通减少老人和肝肾功能不全的患者应用长效磺脲类医嘱开具处方和书写的失误,住院病人易发低血糖的原因,医院内低血糖的预防策略,识别诱发因素或触发事件对胰岛素或口服降糖药开具适宜处方针对症状识别和适当处理方法，对患者、家属、朋友和医护人员开展教育活动满足必要的营养需求定期分析血糖监测数据，指导低血糖防控,院内血糖监测与低血糖防控,ADA推荐应用血糖仪监测床旁血糖，普食患者每天至少 测4次（3餐前和睡前），需要时加测餐后血糖当患者空腹血糖升高时，应监测3 a.m.血糖如3 a.m.血糖升高表示晚间胰岛素剂量不足如3 a.m.血糖降低则可能夜间出现了胰岛素的早期峰值或睡前热量摄入不足禁食或需要持续胃管营养的患者，至少每46个小时监测1次血糖静脉胰岛素输注的患者，应每30分钟至2小时监测一次,Moghissi ES.Hirsh IB,Korytkowski MT,et al.American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control.Diabetes Care.2009,32(6):1119-1131.,血糖监测时间,餐前血糖检测，当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的；有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖餐后2小时血糖监测适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者。睡前血糖监测适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者夜间血糖监测适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。出现低血糖症状时应及时监测血糖。剧烈运动前后宜监测血糖。,使用激素患者的血糖控制,血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症。长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能会导致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗同时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素等药物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选。,
