糖尿病及其并发症的诊治进展.ppt
糖 尿 病Diabetes Mellitus,概 述,DM是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的高血糖为特征的代谢性疾病。典型临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦。长期高血糖引起眼、肾、神经、心脏和血管等脏器的慢性损害，功能减退和衰竭。病情严重或应急时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷。该病已成为全球范围内的常见病，流行病。,我国DM患病率近10年间3倍，总数达3000万，仅次于印度，居世界第2位。,1995-2025 糖尿病患病人数前三位的国家,糖尿病分类,1型糖尿病 2型糖尿病 其它类型糖尿病 妊娠期糖尿病,1型DM,免疫介导自身免疫性：有自身免疫参与，谷氨酸脱羧酸自身抗体（GAD）、胰岛细胞自身抗体（ICA）等，同时伴随其他自身免疫病，如Graves病、桥本氏甲状腺炎等 速发性：多见于青少年。发病急，症状明显，有DKA 缓发性 LADA：成人。发病缓慢 特发性：有1DM 的表现，但始终没有自身免疫反应的证据,细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏,胰岛素抵抗,肝糖产生,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000,糖尿病,微血管并发症,大血管并发症,2型DM 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变,糖尿病发生,NGT,其他特殊类型,1.胰岛细胞功能基因异常2.胰岛素作用基因异常3.胰腺外分泌病：胰腺炎、胰腺肿瘤4.其他内分泌病：肢端肥大症、甲亢等5.药物或化学制剂所致：激素、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠等6.感染：风疹、巨细胞病毒等7.不常见型免疫介导糖尿病8.其他伴有糖尿病的遗传综合征,妊娠糖尿病（GDM）,在妊娠期间出现或第一次被诊断的糖尿病和IGT,病因、发病机制和自然病史,1型糖尿病：T1DM的发生发展可分为6个阶段 第1期 遗传易感性 第2期 启动自身免疫反应 某些环境因素可启动胰岛C的自身免疫反应，而病毒感染是最常见的环境因素,第3期 免疫学异常第4期呈进行性胰岛B细胞功能丧失第5期 临床DM第6期 B细胞完全丧失，胰岛素水平极 低。,遗传（V 感染）自身免 Cell易感性 疫反应 破 坏 Ins DM,2型糖尿病,遗传易感性：T2DM的遗传易感性较T1DM强 环境因素 IR和高Ins血症IGT（糖耐量减低）临床DM,临 床 表 现,代谢紊乱症侯群 糖元摄取 多尿、口渴、多饮 渗透性利尿 易饥、多食血糖 Ins 糖元合成 BG(进食)糖元异生 外周葡萄 蛋白质、糖利用 脂肪分解 外周组织利用 乏力、体重 儿童生长发育受抑,1型DM与2型DM主要区别（1）,1型DM与2型DM主要区别（2）,胰岛素,绝对缺乏,相对缺乏,糖尿病并发症,一、急性并发症DKAHNDC（高渗性非酮症糖尿病昏迷）,（一）大、中血管并发症（主A、冠状A、脑A、肾A、肢体外周A）冠心病脑血管病变肾动脉硬化肢体A硬化,二、慢性并发症,（二）微血管并发症,1、糖尿病肾病,分期:期：肾脏体积增大，肾小球滤过率 3040%期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿UAER正常 or III期：早期肾病，UAER20200ug/min(30-300mg/24h)期：临床肾病，UAER200ug/min(300mg/24h)GFR 期：尿毒症期，Bun,Cr,BP,多数肾单位 闭锁，UAER,2、糖尿病性视网膜病变,单纯性 期：微血管瘤、出血（背景型）期：微血管瘤、出血，硬眼底病变分期 性渗出 期：棉絮状软性渗出 增殖性 期：新生血管形成，玻璃体（PDR）出血 期：机化物增生 期：继发性视网膜脱离，失明,3、糖尿病心肌病（三）糖尿病神经病变（四）眼的其他病变（五）DM足,D M 足,实验室检查,1、尿糖:尿糖阳性是诊断DM的重要线索2、血糖:血糖增高是诊断DM的主要依据,是判断 DM病情和控制情况的主要指标.3、OGTT:成人:75g葡萄糖 儿童:1.75g/kg,总量 75g.DM:FBG7.0 PBG:11.1mmol/l,4、OGIRT:主要用于了解B细胞功能和指导治疗,有助于分型.5、C肽:意义同OGIRT,优于之 6、GHbA1:反映取血前1-3个月BG总水平,为病情 随访指标之一.7、其它:,诊 断,糖尿病及其他类型高血糖诊断标准,糖尿病:FBG或 7.0 mmol/L PBG/或随机 11.1 mmol/L OGTT 2小时 11.1 mmol/L糖耐量低减(IGT):PBG 7.8 mmol/L 且 11.1 mmol/L FBG 7.0 mmol/L 空腹血糖调节受损(IFG):空腹 6.1 mmol/L 且 7.0 mmol/L 2h(如果测定)7.8 mmol/L,肾性糖尿 甲亢 急性应激时继发性糖尿病药物,鉴别诊断,治 疗,糖尿病治疗 的五驾马车 糖尿病健康教育 饮食治疗 体育锻炼 自我监测血糖 药物治疗强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则,一般治疗 饮食治疗1.制定总热量:2.饮食分配3.富含纤维的食物,体育锻炼(四)糖尿病药物治疗,那格列奈,瑞格列奈(36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,磺脲类（SU）作用机理,经饮食和运动治疗，血糖仍高的2型DM；2型DM，每日Ins20-30u 对Ins抗药性、不敏感，可加 用,主要适应症,1型 2型合并严重感染、酮症酸 中毒、高渗昏迷、进行大手术伴严重肝、肾功能不全。合并妊娠,禁忌症,磺脲类的主要特点及应用,低血糖反应 胃肠道反应 造血系统(4)皮肤过敏,副作用,非磺脲类 瑞格列奈的结合位点,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间：030分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时,92%经粪胆途径排出，小于8经肾脏排出,推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用,0.5 mg a.c.,新患者或HbA1c8%,最大剂量:4mg/次,16mg/日,1.0 mg a.c.,以往曾使用口服降糖药或HbA1c 8%,2.0 mg a.c.,瑞格列奈剂量及用法,瑞格列奈的不良反应,瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正,双胍类 作用机制,减少胰岛素分泌负担,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:American Diabetes Association:1994,适应症 副作用 禁忌症 药物 二甲双胍 降糖灵,葡萄糖苷酶抑制剂-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,药物:拜糖平、卡博平适应症:2型糖尿病,尤其是餐后血 糖增高者.副作用:胃肠道反应禁忌症:胃肠功能障碍者,如消化不良、结肠炎、慢性腹泻等.,噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮,噻唑烷二酮类的作用机制,高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体)促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取 增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位,TZD的常用剂量,药物常用剂量罗格列酮 4-8 mg(1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,TZD的代谢与排泄（罗格列酮）,经肾脏排泄占64经粪胆途径排泄23,噻唑烷二酮类药物的不良反应,头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留可增加心脏负荷2级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少,治疗时需监测肝功能,胰岛素治疗,（一）、适应症 1 2 3 4 5 6 7,（二）、剂型,(三)、副作用低血糖过敏反应胰岛素水肿视力模糊脂肪萎缩,糖尿病的治疗阶段 最新的观点认为2型糖尿病的治疗阶段可分为5个阶段,糖尿病控制目标,糖尿病合并妊娠的治疗,控制饮食 胰岛素治疗（短、中效）不用口服降糖药,糖尿病酮症酸中毒,Diabetic Ketoacidosis,概述,DKA，是DM的急性并发症，也是内科急症之一。当代谢紊乱加重脂肪动员、分解，有效胰岛素不足，脂肪酸 氧化乙酰乙酸，羟丁酸和丙酮，血酮（酮血症），尿酮（+）（酮症）代谢性酸中毒，（糖尿病酮症酸中毒）昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷。,诱因,1型有发生DKA的自发性倾向2型常常因感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等,实验室检查,尿糖+，尿酮 强阳性 血糖，多数16.733.3mmol/l,可达55.5 血酮体，多4.8mmol/l(50mg/dl)酸中毒:PH7.35,CO2-CP在13.518mmol/l PH7.0 CO2-CP 9.0mmol/l，血Na,Cl_,血K，N，or。,诊断及鉴别诊断,诊断要点：病史：多见于I型糖尿病及2型糖尿病患者 在一定诱因作用下可发生 临床表现：三多一少症状加重；食欲减退、恶心、呕吐；头疼 体征：出现严重失水，皮肤弹性差，脉细速，血压下降，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮），嗜睡以至昏迷 实验室检查：尿糖+；尿酮强阳性；血糖升高；血酮体升高；酸中毒,糖尿病并发昏迷的鉴别,糖尿病非酮症高渗性昏迷诊断要点,多见于老年人，常无DM史，常有感染、呕吐、腹泻史进行性意识障碍，局限性癫痫样抽搐或震颤血糖，33.366.6mmol/L血Na,or正常，尿糖(+),尿酮（-）or(+)，Co2-cp 正常或轻度血浆渗透压,320 360 mmol/l,常350mmol/l,治疗,补液首要，关键措施之一 补液量与速度与病情，心肺功能尿量而定。开始时补液速度应较 快，在2小时内输入10002000ml。从第2至第6小时约输入10002000ml。第1个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml补生理盐水，先快后慢，当血糖13.9mmol/l，改用5%GS或5%GNS胰岛素对抗 对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。不能主动饮水者，可由胃管输液。,小剂量胰岛素：46u/h,or0.1u/kgh 剂型：速效胰岛素途径：iv 血糖以每小时下降3.96.1（70110mg/dl）为宜 每小时查血糖,K、Na、尿酮，当尿酮转阴，血糖下降，病情好转，能进食时，可改ih平时治疗,胰岛素治疗,纠正水电介质紊乱 重点注意：K+、Na+、CI-，其次Mg+、Ca+,补碱 补碱不需太积极 当PH7.1，血HCO35mmol/l(Co2-cp 4.5-6.7mmol/l)开始补当PH7.1，HCO310mmol/l(CO2-CP 11.2-13.5mmol/l)，无明显酸中毒深大呼吸时，可不予补碱,处理诱发病及并发症 防治感染、休克、心衰、心律紊乱、肾功衰、脑水肿等,代谢综合征WHO工作定义（1999年）,2002年美国国家胆固醇教育计划成人治疗专家组第三次指南（NCEP-ATPIII）也提出了MS的工作定义，即在以下5个成分中，若具备3个或3个以上者即为MS：（1）中心性肥胖，腰围（WC）男性102cm，女性88cm；（2）血TG 1.69mmol/L（150mg/dl）；（3）HDL-C男性1.04mmol/L（40mg/dl），女性1.30mmol/L（50mg/dl）；（4）空腹血糖（FPG）6.1mmol/L（110mg/dl）；（5）高血压，血压（Bp）130/85mmHg。有关超重和肥胖的诊断，应按中国人的标准进行，2003年4月卫生部疾病控制司公布，以BMI 值“24”为中国成人超重的界限，BMI 值“28”为肥胖的界限；男性腰围85cm，女性腰围80cm为腹部脂肪蓄积的界限。,
